神经系统疾病意识障碍.ppt

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神神经经系系统统疾疾病病常常见见症症状状意意识识障障碍碍意识障碍认知障碍运动障碍感觉障碍平衡障碍意识障碍一、意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。

二、意识障碍的定义？

一、意识障碍分类一、意识障碍分类觉醒度下降（嗜睡、昏睡和昏迷）意识内容变化（意识模糊和谵妄）二、意识障碍的定义二、意识障碍的定义意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。

脑干上行网状激活系统接受各种感觉是整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。

因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。

三、以觉醒度改变为主的意识障碍三、以觉醒度改变为主的意识障碍临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。

如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。

按其深浅程度或特殊表现分为：

按其深浅程度或特殊表现分为：

嗜睡昏睡昏迷（11）嗜睡）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

（22）昏睡）昏睡较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。

不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

（33）昏迷）昏迷昏迷是一种最为严重的意识障碍。

意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。

可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。

按刺激反应及反射活动等可分三度：

按刺激反应及反射活动等可分三度：

浅昏迷中昏迷深昏迷浅昏迷浅昏迷有较少的无意识自发动作。

对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。

各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。

中昏迷中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。

对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。

生命体征有改变。

深昏迷深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。

睁眼反应得分言语反应得分运动反应得分能自行睁眼4能对答，定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3能对答，定向有限4刺疼能定位5刺疼能睁眼2胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1能发音，无语言2刺痛时双上肢过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢过度伸展2刺痛肢体松弛，无动作1Glasgow昏迷评分法昏迷评分法意识障碍的传统评估分级意识障碍的传统评估分级分级无意识自发动作压眶疼痛反应唤醒反应腱反射瞳孔对光反射生命体征嗜睡有明显存在呼唤有反应存在存在稳定昏睡有存在大声呼唤有反应存在存在稳定浅昏迷可有迟钝无存在存在无变化中昏迷很少重刺激可有无消失迟钝轻度变化深昏迷无无无消失消失显著不稳定18大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡其确定标准是：

患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射、各种反射消失，瞳孔散大固定，自主呼吸停止、需要人工呼吸机维持换气；脑电图呈病理性电静息，TCD提示无脑血流灌注；体感诱发电位提示脑干功能丧失，上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。

四、以意识内容改变为主的意识障碍四、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊谵妄意识模糊意识模糊表现为注意力减退，情感淡漠、定向力障碍、活动减少、言语不连贯，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

谵妄谵妄一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，言语功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。

病情常呈波动夜间加重、白天减轻。

引起的疾病：

脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病，其他系统性疾病。

五、特殊类型的意识障碍五、特殊类型的意识障碍去大脑皮质状态无动性缄默症植物状态11、去大脑皮质状态、去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍。

它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。

有觉醒和睡眠周期。

觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。

患者常可较长期存活。

常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

四肢肌张力增高，双侧椎体束阳性征。

2、无动性缄默症（睁眼昏迷）脑干上部和丘脑的网状系统受损大脑半球及传出通路无病变。

患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，不能活动或言语、二便失禁。

肌张力减低、无椎体束征。

强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。

脑干梗死。

33、植物状态、植物状态大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。

认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸允、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒周期、大小便失禁。

持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。

六、意识障碍的鉴别诊断六、意识障碍的鉴别诊断闭锁综合征意识缺乏症木僵闭锁综合征闭锁综合征去传出状态，病变部位脑桥基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。

患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。

意志缺乏症意志缺乏症患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但缺乏始动性不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射。

双侧额叶病变。

木僵木僵精神分裂紧张性木僵抑郁性木僵反应性木僵七、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断七、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断伴随症状或体征可能病因头痛脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤视乳头水肿高血压脑病、颅内占位病变瞳孔散大脑疝、脑外伤、乙醇中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒肌震颤乙醇或镇静药过量、拟交感神经药物中毒偏瘫脑梗死、脑出血、脑外伤脑膜刺激征脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血肌强直低钙血症、破伤风、弥漫性脑病痫性发作脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低血糖发热脑炎、脑膜炎、败血症体温过低低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退血压升高脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病心动过缓甲状腺功能减退、心脏疾患某某某某某某，男男，45岁岁主主因因“车车祸祸致致呕呕吐吐、意意识识障障碍碍进进行行性性加加重重2.5小小时时”于于2015-07-1101：

52收收入入入入院院。

v头颅头颅CT平扫提示：

平扫提示：

1）脑疝形成；）脑疝形成；2）双侧额部巨大硬膜外血肿：

）双侧额部巨大硬膜外血肿：

最大层面大小约最大层面大小约2.6*6.9cm，连续，连续12层显示，邻近脑实质受压，层显示，邻近脑实质受压，左侧丘脑及各脑室受压变形，中线结构右移；左侧丘脑及各脑室受压变形，中线结构右移；3）左侧额颞部硬左侧额颞部硬膜下血肿；膜下血肿；4）蛛网膜下腔出血；）蛛网膜下腔出血；5）左侧额骨、右侧颞顶骨骨）左侧额骨、右侧颞顶骨骨折；折；6）右侧颞骨陈旧性骨折；）右侧颞骨陈旧性骨折；7）右侧枕部头皮挫裂伤、头皮）右侧枕部头皮挫裂伤、头皮血肿。

术后病情稳定恢复，于血肿。

术后病情稳定恢复，于2015-7-27停病危，高病重转普通停病危，高病重转普通病房继续治疗。

病房继续治疗。

v7-28：

神志呈：

神志呈浅昏迷状，浅昏迷状，GCS评分评分9分，分，双侧瞳孔直径约双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，骨窗张力不高，颈强直，左下肺呼吸音粗，可，对光反射迟钝，骨窗张力不高，颈强直，左下肺呼吸音粗，可闻及少量水泡音，腹平软，闻及少量水泡音，腹平软，双上肢刺痛屈曲，双下肢可屈曲，四双上肢刺痛屈曲，双下肢可屈曲，四肢肌张力高，双侧肢肌张力高，双侧Babinski征阳性。

征阳性。

v7-28开始康复治疗：

良肢位摆放、视听促醒、气压、偏瘫肢体综开始康复治疗：

良肢位摆放、视听促醒、气压、偏瘫肢体综合训练、吞咽（间接）、合训练、吞咽（间接）、电针、微针（十二井穴大接经）电针、微针（十二井穴大接经）v8-11目前情况：

患者嗜睡，仍有较多黄白色痰液，咳痰困难，体目前情况：

患者嗜睡，仍有较多黄白色痰液，咳痰困难，体温正常，无呼吸困难，鼻饲流质。

查体：

温正常，无呼吸困难，鼻饲流质。

查体：

嗜睡嗜睡，体查欠合作，体查欠合作，GCS评分评分10分，双侧瞳孔直径约分，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，骨窗，对光反射灵敏，骨窗张力不高，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，无啰音，腹平软，张力不高，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，无啰音，腹平软，腹水征阴性，肠鸣音可闻及，腹水征阴性，肠鸣音可闻及，四肢可见回缩，四肢肌张力稍增高，四肢可见回缩，四肢肌张力稍增高，双侧双侧Babinski征阳性。

征阳性。

v8-14：

良肢位摆放、视听促醒、：

良肢位摆放、视听促醒、低频（言语）、言语、吞咽、低频（言语）、言语、吞咽、电电针、偏瘫肢体综合训练针、偏瘫肢体综合训练v9-10目前情况：

患者目前情况：

患者神清，语言含糊，可简单交流，步态不稳，神清，语言含糊，可简单交流，步态不稳，患者诉视物不清。

无发热，食纳一般、二便正常。

查体：

患者诉视物不清。

无发热，食纳一般、二便正常。

查体：

神清，神清，GCS评分评分14分，双侧瞳孔直径约分，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，骨窗对光反射灵敏，骨窗凹陷，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，腹平软，凹陷，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，腹平软，腹水征阴性，肠鸣音可闻及，四肢肌力、肌张力正常，活动欠协腹水征阴性，肠鸣音可闻及，四肢肌力、肌张力正常，活动欠协调，病理征未出。

调，病理征未出。

v9-10：

平衡、步态、作业、认知、言语平衡、步态、作业、认知、言语v10-8患者患者神清，语言较前清晰神清，语言较前清晰，无发热，无呕吐、抽搐，食纳、，无发热，无呕吐、抽搐，食纳、睡眠良好，二便正常。

查体：

神清，双侧瞳孔直径约睡眠良好，二便正常。

查体：

神清，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，骨窗凹陷，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，对光反射灵敏，骨窗凹陷，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，腹平软，腹水征阴性，肠鸣音可闻及，四肢肌力、肌张无啰音，腹平软，腹水征阴性，肠鸣音可闻及，四肢肌力、肌张力正常，活动欠协调，病理征未引出。

力正常，活动欠协调，病理征未引出。

v10-9：

作业、认知作业、认知某某某某某某，男男，27岁岁主主因因车车祸祸致致昏昏迷迷不不醒醒伴伴呕呕吐吐1小小时时余余。

于于2015-07-23入入院院。

查体：

神志呈深昏迷状查体：

神志呈深昏迷状,呼之不应，呼之不应，四肢刺痛过伸，四肢刺痛过伸，GCS评分评分4分，分，右侧颞顶部可扪及一巨大包块，双右侧颞顶部可扪及一巨大包块，双瞳孔不等大，左边约瞳孔不等大，左边约4.0mm，右边，右边2.5mm，对光，对光反射迟钝，双侧外耳道未见液体流出，双侧鼻腔反射迟钝，双侧外耳道未见液体流出，双侧鼻腔内未见活动性出血，头颅、胸、上下腹部内未见活动性出血，头颅、胸、上下腹部CT示：

示：

1.右侧颞顶骨骨折，伴右侧颞顶枕部硬膜下血肿，右侧颞顶骨骨折，伴右侧颞顶枕部硬膜下血肿，右侧顶部硬膜外血肿；右侧顶部硬膜外血肿；2.蛛网膜下腔出血，考虑脑蛛网膜下腔出血，考虑脑疝形成；疝形成；3.右肺上下叶、左肺下叶挫裂伤。

右肺上下叶、左肺下叶挫裂伤。

8-11患者神志呈患者神志呈中昏迷状中昏迷状，呼之不应，呼之不应，双上肢刺痛双上肢刺痛可屈曲，下肢刺痛感觉无回缩，持续低热，可屈曲，下肢刺痛感觉无回缩，持续低热，GCS评分评分6分，分，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

9-25患者呈患者呈昏睡状昏睡状，自行睁眼，无发热、抽搐