热痞寒热错杂痞痰气痞水痞11黄.ppt

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热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞伤寒教研室黄开颜目的与要求v学习要求1.掌握热痞、寒热错杂痞、痰气痞2.熟悉痞证证候特点。

3.了解水痞证。

v重点难点痞证分型证治。

寒热错杂三泻心汤证的鉴别。

（一）痞证的成因及证候特点v【原文】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

（151）v脉浮而紧：

有表证紧反入里：

因误下邪气由表入里。

濡：

柔软之义。

表明没有有形实邪。

气痞：

气机窒塞不通。

主证特征主证特征v1.大黄黄连泻心汤证v【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

（154）心下痞按之濡痞证无疑关候中焦浮有热邪热邪阻于胃胃气不虚清热泻胃：

大黄黄连泻心汤

（二）热痞证药物组成v大黄二两黄连一两以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服。

v本方应有黄芩v麻沸汤“只取其无形之气，不重在有形之味”使药力只清中焦无形热结，而不使其泻下。

大黄黄连泻心汤VS栀子豉汤相同点不同点病位治法大黄黄连泻心汤无形邪热胃清泻热邪栀子豉汤胸膈清宣郁热v黄帝内经：

“其高者，因而越之中满者，泻之于内。

”2.附子泻心汤证v【原文】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

（155）v心下痞-痞证v恶寒汗出太阳中风？

卫阳不固？

v1.无发热脉浮，未言“表未解”v2.方药中用附子v当是表阳虚卫外不固。

v三黄汤泡，清热消痞附子别煮，固表扶阳（三）寒热错杂痞v1.半夏泻心汤证v【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。

此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。

但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

（149）v提要：

少阳病误下三种转归及半夏泻心汤证证治v1）少阳病不能用汗、吐、下三法，误下易生变证2）柴胡汤证未变，正气经误下受损，药后“战汗”而解3）下后如胸中有水气，阳热陷入与水气相结结胸证4）下后气滞于中半夏泻心汤证v金匮.呕吐哕下利病脉证治第十七：

“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

”半夏泻心汤证又称“呕利痞”“痰气痞”v呕而发热：

小柴胡汤证v心下硬满而痛：

结胸汤证v（心下）但满而不痛但：

只不痛：

没有有形实邪小柴胡汤VS半夏泻心汤相同点不同点病机治法病位症状治法小柴胡汤枢机不利和法表里胸胁苦满和解表里半夏泻心汤上下心下痞满交通上下方解v柯韵伯伤寒来苏集.伤寒附翼.太阳方总论：

“即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜汤也。

不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡。

痞因寒热之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者，为之两解，且取其苦先入心，辛以散邪耳。

此痞本于呕，故君以半夏生姜，能散水气；干姜善散寒气。

凡呕后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。

痛本心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也，干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散。

用参甘大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也。

”v唐容川伤寒论浅注补正.辨太阳病脉证治下：

“柴胡是透膈膜而外达腠理；陷胸是攻膈膜而通大肠；泻心等汤，则只和膈膜以运行之，皆主膈膜间病，而有内外虚实之分。

”v柴胡不中与之：

言下之意，柴胡及陷胸都不适用于本证，应当用半夏泻心汤。

组成v半夏半升（洗）黄芩干姜人参甘草（炙）各三两黄连一两大枣十二枚（擘）v【方歌】三两姜参炙草芩，一连痞证呕多寻。

半夏半升枣十二，去渣重煎守古箴。

去渣重煎v小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤v半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤2.生姜泻心汤证v【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

（157）v提要：

胃虚不化水气致痞的证治v心下痞硬气滞内结v干噫食臭谷食不消因胃不v胁下有水气水蓄不行和而寒热v腹中雷鸣肠间水阻气击气结，水v下利水气下趋食不消v“心下痞硬”是指其人自觉心下痞塞，按之则有紧张而有硬感。

然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬，这是区别于结胸的特征。

v说明痞塞程度较上一条文为重。

组成v生姜四两（切）甘草三两（炙）人参三两干姜三两黄芩三两半夏半升（洗）黄连一两大枣十二枚（擘）【方歌】汗余痞证四生姜，芩草人参三两行一两干姜枣十二，一连半夏半升量。

方解v钱天来伤寒厥源集.结胸心下痞：

“生姜泻心汤，即半夏泻心汤增入生姜也。

半夏泻心，本所以治但满不痛之虚痞也。

此则汗后外邪已解，虽非误下之变，而中气虚寒，阳和不布，三焦不能宣化，津液不得流行，尤甚于但满而不痛，故加生姜以宣之。

盖生姜辛而能散，温而能走，故以为宣扬开发之主，流通其郁滞阴浊之气，鼓动其传化转运之机。

故以干姜半夏温中蠲饮足矣，减用干姜至一两者，以生姜四两故也。

又以人参、炙甘草补助正气，使气盛流行，然后能宣通布散也。

黄芩、黄连、大枣之用，一如半夏泻心汤之制而已。

3.甘草泻心汤证v【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

（158）v提要：

胃气重虚痞利俱甚证治v下利日数十行，谷不化脾气下陷，水腹中雷鸣寒下趋心下痞硬而满客气上逆干呕心烦不得安组成v甘草四两（炙）黄芩三两干姜三两半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）黄连一两v本方当有人参v1.根据其他泻心条2.根据金匮方歌v下余痞作腹雷鸣，甘四姜芩三两平；一两黄连半升夏，枣枚十二擘同烹。

v柯韵伯伤寒来苏集.伤寒论注.泻心汤证：

“上条是汗解后水气下攻症，此条是误下后客气上逆症，总是胃虚而稍有分别矣。

上条肠鸣下利，胃中犹寒热相半，故云不和，此腹鸣而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞，硬为虚硬，满为虚满也明矣。

上条因水气下趋，故不烦不满，此虚邪逆上，故心烦而满。

”v沈亮辰：

“半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤气之过也。

生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。

证既不同，药亦各异也。

”（四）痰气痞证v【原文】伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

（161）v提要：

胃虚痰阻气逆的证治v心下痞硬胃不和痰饮内聚v噫气不除胃气上逆，浊气不降旋覆代赭汤VS生姜泻心汤病机证候治则相同证不同证生姜泻心汤证汗后胃虚，食滞水饮不化心下痞硬干噫食臭肠鸣下利和胃消痞宣散水饮旋覆代赭汤证汗吐下后，胃虚痰阻，虚气上逆噫气不除，并无食臭降逆消饮和胃补中组成v旋复花三两人参三两生姜五两代赭一两甘草三两（炙）半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）【方歌】五两生姜夏半升，草旋三两噫堪凭。

人参二两赭石一，枣十二枚力始胜。

代赭石量比旋复花轻v【原文】本以下之，故心下痞，与泻心汤。

痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

一方云，忍之一日乃愈。

（156）v提要：

水气内停致痞的证治（蓄水证与痞证的辨证）v分析：

心下痞泻心证与泻心汤，痞不解非泻心证五苓散证渴、小便不利则可辨五苓散证，故小便不利为辩证要点（五）水痞证（六）痞证误下后下利的辨治v【原文】伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。

服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。

理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。

复不止者，当利其小便。

（159）。

v提要：

述下利不止的四种辨证施治v分析：

伤寒误下下利不止心下痞硬甘草泻心证利不止示中焦虚寒理中证利不止示下焦滑脱赤石脂禹余粮证利不止示水渗于大肠利其小便v启发：

仲师以“下利不止”一症提出四种证治法，并非不经辨证，以泻心无效改理中，再改赤石禹粮等盲目辨证。

以“下利不止”一症展开以证求因（病机）的证治思维。

仲景采用以方预变，非以药试人下焦滑脱不固仍属土虚非火虚，故不宜姜附之品。

既然属土虚为何不投理中，此乃下焦（肠）滑脱不固，当责之于肠，非胃也，关门不闭，仍责在脾（理中）而此方二味药实胃涩肠，先治标，后培中土。

痞证、结胸、脏结鉴别表鉴别要点痞证结胸脏结病因病机无形邪热结于心下；或脾胃损伤，寒热错杂于中焦，升降失常邪热与水饮相结于胸膈脏气大虚，阴寒内结于脏病性热痞：

属热属阳。

脾胃不和致痞：

属虚实互见属阳，属热，属实属阴，属寒，属虚病证寒热错杂热痞：

心下痞，按之濡，口渴，脉数，苔黄。

脾胃不和致痞：

心下痞，呕吐，肠鸣下利等心烦，心下硬痛，甚则从心下至少腹硬痛，不大便，日晡所小有潮热脉沉紧如结胸状，饮食如故，时时下利,舌上苔滑者，难治治则热痞：

宜清泄脾胃不和致痞：

宜辛开苦降，和胃消痞泄热逐水温里补虚，通阳散结刘渡舟医案v张某，男，36岁。

素嗜酒成癖，1969年发现呕吐，心下痞满，大便不调之证，多方治疗而效不显。

其脉弦滑，舌苔则白，v此酒湿伤脾，郁而生痰，痰浊碍胃，升降失常，胃气不降（挟痰）则呕吐，脾气不升则作泻，升降不调，寒热相溷，中气则痞。

治以和胃降逆，涤痰消痞。

拟方：

半夏12g、干姜6g、黄芩9g、黄连6g、党参9g、炙甘草9g、大枣七枚。

服1剂，大便下白色粘涎甚多，呕吐十去其七。

又服1剂，痞利皆解，凡4剂痊愈。

（伤寒挈要）胡希恕医案v彭某，女，30岁。

夏日食葡萄而腹泄3天，每日3次水样便，腹微疼，咽干不思饮，心下痞满，纳差，嗳气，腹时胀满而肠鸣漉漉，四肢乏力，苔白腻，脉弦滑。

v原本中寒，又值外邪相加，中阳不运，水饮内作，因见肠鸣下利、嗳气、纳差等症，与生姜泻心汤：

生姜12g，干姜3g，炙甘草10g，党参10g，半夏12g，黄芩10g，黄连10g，大枣4枚。

药服1剂，腹泄、腹疼止，服3剂诸证好转。

（经方传真）岳美中医案v宋某，男，59岁。

便燥数月，每于饥饿时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得失气则快然，惟矢气不多，也不口渴。

诊见面部虚浮，脉象濡缓。

v投甘草泻心汤加茯苓。

3剂后大便甚长，矢天转多。

改投防已黄芪汤加附子4.5g。

1剂后大便甚畅，胃脘痛胀均减，面浮也消，惟偶觉烧心。

原方加茯苓，服2剂。

3个月后随访，诸症皆消。

（岳美中医案集）陈瑞春医案v王某，女，40岁。

素有十二指肠溃疡病史，常觉胃脘部痞满，嗳气冲逆频作，进食后痞满更甚，必待嗳气而后安。

大便稀软，食纳稍差，舌质胖嫩苔白，脉象弦滑。

v拟方旋覆代赭石汤加味：

旋覆花10g，党参10g，法半夏10g，代赭石15g，炙甘草6g，大枣12g，枳壳10g，广木香6g，厚朴15g。

服5剂且痞满嗳气减，进食后无甚胀感，食量增加，继服5剂，症状消失。

后以调理脾胃，巩固疗效。

（陈瑞春论伤寒）谢谢大家