溶栓剂量最新进展1.pptx

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ESOC2016最新进展指南和临床研究更新撷萃SACN.CLO.16.07.3736ESCO临床研究汇报：

CLOTBUSTER研究ENCHANTED研究：

急性缺血性卒中：

低剂量vs标准剂量阿替普酶PATCH研究SOCRATES研究ENCHANTED研究背景2016年5月10日,由澳洲学者Anderson领衔的ENCHANTED研究在2016欧洲卒中组织年会上公布了第一期结果，并在新英格兰医学杂志上同期发表ENCHANTED研究主要由来自乔治全球健康研究院的研究人员完成，评估对于急性缺血性卒中患者，与标准剂量静脉溶栓治疗相比，低剂量溶栓治疗是否更有助于促进患者康复并降低颅内出血风险C.S.Anderson,etal.Low-DoseversusStandard-DoseIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke.NEnglJMed.2016.May10,研究方法研究人群研究共纳入3310例适宜进行溶栓治疗的患者（中位数年龄67岁，63%为亚洲人），共有13个国家111家中心参与研究分组在发生急性卒中4.5小时内随机分入低剂量阿替普酶（0.6mg/kg,最大剂量60mg，15%bolus）溶栓组和标准剂量（0.9mg/Kg，最大剂量90mg，10%bolus）溶栓组研究目的主要目的旨在明确低剂量组90天死亡或致残（mRS26）率非劣于标准剂量。

次要目的为确定低剂量组SICH发生率优于标准剂量，或低剂量组mRS非劣于标准剂量。

研究结果未证实低剂量tPA的疗效非劣于标准剂量低剂量组mRS非劣于标准剂量组严重症状性颅内出血方面，低剂量组和标准剂量组发生率分别为1.0%和2.1%（P=0.01）；7天内发生致命性事件方面，低剂量组和标准剂量组发生率分别为0.5%和1.5%（P=0.01）。

两组90天时死亡率无显著差异C.S.Anderson,etal.Low-DoseversusStandard-DoseIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke.NEnglJMed.2016.May10,低剂量阿替普酶组（N=1654）标准剂量阿替普酶组（N=1643）低剂量阿替普酶组OR值（95%CI）P值非劣效性P值主要终点：

死亡或致残855/1607（53.2）817/1599（51.1）1.09（0.95-1.25）0.51次要终点隐匿性颅内出血SITS-MOST分类标准17（1.0）35（2.1）0.48（0.27-0.86）0.01NINDS分类标准98（5.9）131（8.0）0.73（0.55-0.95）0.02Rankin改良评分1.00（0.89-1.13）0.0490天内死亡140（8.5）170（10.3）0.80（0.63-1.01）0.07主要终点结果和次要终点结果（部分）改良Rankin评分低剂量组达到非劣效性低剂量阿替普酶标准剂量阿替普酶Rankin改良评分患者比例根据患者Rankin改良评分评价患者90天时的功能性结局C.S.Anderson,etal.Low-DoseversusStandard-DoseIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke.NEnglJMed.2016.May10,亚组分析主要终点在亚组分析中未显示出显著差异亚组低剂量阿替普酶标准剂量阿替普酶OR（95%CI）组间P值低剂量阿替普酶标准剂量阿替普酶C.S.Anderson,etal.Low-DoseversusStandard-DoseIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke.NEnglJMed.2016.May10,研究结论在急性缺血性卒中溶栓后90天时死亡和残疾方面，与标准剂量溶栓相比，低剂量溶栓未显示非劣效性但低剂量组发生症状性颅内出血患者数量显著少于标准剂量组C.S.Anderson,etal.Low-DoseversusStandard-DoseIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke.NEnglJMed.2016.May10,研究评论低剂量t-PA降低死亡率但使得残疾率有所增加，不过主要是轻中度残疾。

如果主要目的是减少出血和死亡，那么低剂量无疑更安全。

同时，对于存在高出血和死亡风险的患者，低剂量是更好的选择。

这一研究结果是fascinating的，并评论称，尽量主要终点方面并未达到统计学显著性，但这一有趣的发现有可能会改变临床实践。

CraigAnderson教授指出，低剂量t-PA减少了患者死亡，但该效应被增加的残疾抵消。

而在安全性方面，低剂量组颅内出血减少了近一半，毫无疑问低剂量是更安全的。

研究者1ESOC大会主席研究者2C.S.Anderson,etal.Low-DoseversusStandard-DoseIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke.NEnglJMed.2016.May10,研究评论英国牛津大学的PeterRothwell指出，很多亚洲国家的医生已经在临床实践中使用低剂量溶栓，这一研究结果对于低剂量是一个有用的验证，如今西方国家的医生也可以使用低剂量溶栓，其安全性更高，且不用担心过多牺牲疗效，对于具有高出血风险的患者尤其如此。

其他专家2美国德克萨斯大学的ClayJohnston指出，低剂量看起来确实更安全，但鉴于研究并未达到主要研究终点，其并不能作为新标准改变指南或临床实践。

当然，如果患者存在出血风险，应用低剂量无疑是合理的选择。

其他专家1同期述评：

寻找亚洲急性缺血性卒中患者溶栓的适宜剂量美国克利夫兰大学医学中心的CathySila：

ENCHANTED研究并未提供在亚洲或其他人群缺血性卒中患者中基于安全性和临床预后考虑应用低剂量tPA的令人信服的证据。

与其他研究一样，该研究亦缺少闭塞和再通数据。

仅15%的患者有记录存在近端血管闭塞，而Stroke研究中的介入治疗数据显示，低剂量溶栓患者中仅7.8%出现血管造影可见的血管再通。

随着卒中治疗体系的发展，我们需要更便宜但同样有效的治疗手段，尤其是当卒中患者的家庭需要先支付费用才能获得治疗时。

应用效果较差的治疗可能能够节约短期治疗成本，但可能会增加残疾卒中幸存者长期康复费用。

因此，ENCHANTED研究结果提示我们，对于亚洲急性卒中患者，应继续应用基于指南的溶栓治疗。

小结ENCHANTED研究结果显示，在急性缺血性卒中溶栓后90天时死亡和残疾方面，与标准剂量溶栓相比，低剂量溶栓未显示非劣效性。