神经源性膀胱评估与处理1.ppt

神经源性膀胱评估与处理1.ppt

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神经源性膀胱的评估和处理江苏省人民医院康复医学科金娟n机制机制n评估评估排尿、安全容量排尿、安全容量n处理处理药物、手术、饮水计划、间歇性药物、手术、饮水计划、间歇性清洁导尿、盆底肌训练清洁导尿、盆底肌训练并发症预防并发症预防神经源膀胱n由于神经因素导致的膀胱功能障碍n中枢和外周神经损伤n上运动神经元综合症n下运动神经损伤n表现n尿失禁n尿潴留n尿失禁+潴留膀胱和尿道的主要功能1.以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液2.规律地排出尿液n储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。

n当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。

常见的病因n脊髓损伤:

创伤性、非创伤性n脑外伤n脑卒中n脑肿瘤n多发性硬化症n老龄：

张力性尿失禁n产后：

张力性尿失禁n、膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质大脑皮质:

允许允许&注意力注意力脑干脑干:

开关和协调开关和协调T11-L1,2:

交感神经纤维：

贮尿交感神经纤维：

贮尿S2-4:

副交感神经纤维副交感神经纤维:

排尿排尿S2-4:

阴部神经阴部神经:

控制外括约肌控制外括约肌大脑皮层n排尿中枢n释放抑制信号n在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用大脑皮质n额叶：

存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。

损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。

n旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：

控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。

传递通路n丘脑：

在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。

n内囊：

为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。

传导通路n基底节：

可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。

n边缘系统：

通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。

小脑n维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；n控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；n配合脑桥抑制逼尿肌收缩；n协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。

脑桥排尿中枢n协调逼尿肌及括约肌收缩n易受情绪影响中枢排尿反射中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用对膀胱彻底排空的作用n脑干排尿中枢脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。

n排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。

脑桥及其以上的神经通路损伤n自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；n排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；n储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；n传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。

脊髓低级中枢支配脊髓低级中枢支配n膀胱储尿和排尿控制的神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配n交感神经交感神经n副交感神经副交感神经n躯体神经躯体神经n中枢控制下相互协调中枢控制下相互协调副交感神经副交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-排尿排尿n副交感节前纤维自副交感节前纤维自脊髓脊髓S24节段节段发出发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。

发出节后纤维支配逼尿肌。

n逼尿肌具有胆碱能受体逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。

交感神经交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-储尿储尿n来自来自脊髓脊髓T11L1,2n发出纤维经腹下神经到达腹下神经节发出纤维经腹下神经到达腹下神经节n交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌n末梢末梢分泌去甲肾上腺素分泌去甲肾上腺素，使以，使以肾上腺素肾上腺素能受体为主的能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩肌收缩，使以，使以受体为主的受体为主的逼尿肌松弛逼尿肌松弛而而抑制排尿。

抑制排尿。

n躯体神经躯体神经n主要由第主要由第24骶神经组成阴部神经骶神经组成阴部神经n支配尿道外括约肌，使其收缩并维持支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性其紧张性膀胱的神经支配示意图膀胱的神经支配示意图T11-L2交感交感S2-4副交感副交感阴神经阴神经受体n受体分布受体分布n受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加n受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张n胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩脊髓损伤后受体变化脊髓损伤后受体变化n平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高经超敏），对神经递质的敏感性增高n受体分布和密度变化受体分布和密度变化n受体减少，受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低受体增加，使膀胱顺应性降低中枢性排尿反射中枢性排尿反射n脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。

脑皮质高级中枢的调节。

n膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。

自这些中枢下行的纤维，经锥体皮质。

自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢中枢中枢性排尿反射中枢性排尿反射n脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。

或抑制作用。

n排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空使膀胱完全排空躯体储尿反射n快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射n突然膀胱压增加（如咳嗽、大笑、喷嚏）时被启动，它激活横纹尿道括约肌排尿反射排尿反射逼尿肌逼尿肌-括约肌：

括约肌：

球囊和水龙头的关系球囊和水龙头的关系逼尿肌逼尿肌（储水球囊）（储水球囊）括约肌括约肌（水龙头）（水龙头）尿道括约肌尿道括约肌n功能性内括约肌和解剖学外括约肌。

功能性内括约肌和解剖学外括约肌。

n内括约肌：

可塌陷的近端尿道和膀胱颈内括约肌：

可塌陷的近端尿道和膀胱颈n随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。

膀胱从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。

膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。

下降。

n外括约肌：

横纹肌，收缩使尿道阻断。

外括约肌：

横纹肌，收缩使尿道阻断。

内括约肌内括约肌-储尿时塌陷储尿时塌陷-关闭关闭内括约肌-排尿过程变圆排尿过程变圆-开放开放外括约肌内环内环外环外环贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱功能正常的膀胱功能贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充盈膀胱充盈第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈排尿循环排尿循环排尿过程n在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。

n当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。

损伤位于T11和S2之间n交感神经控制丧失n副交感神经过度兴奋n逼尿肌收缩n尿道括约肌收缩n膀胱内压增高n膀胱容量减少n出现急迫性尿失禁n导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤n下尿路的神经控制全部丧失n逼尿肌松弛n尿道外括约肌松弛n膀胱颈机制存在n大膀胱n尿失禁神经源性膀胱分类n根据临床表现和流动力学特点分类尿失禁尿潴留潴留与失禁混合nMadersbacher分类方法尿失禁由膀胱引起逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等尿潴留由膀胱引起神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加;逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起机械性因素；内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻潴留与失禁混合n逼尿肌-括约肌失协调引起n逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）Madersbacher分类那么神经源性膀胱的护理有哪些呢.我想.?

评定n询问病史1排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、受体阻滞药等3有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4饮水和排尿习惯体格检查n注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况n其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等n会阴部检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等实验室检查n血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等器械检查n尿流动力学n简易膀胱容量测定n残余尿测定简易膀胱容量测定n测残余尿测残余尿n初始膀胱反射初始膀胱反射n安全容量安全容量n最大膀胱容量最大膀胱容量n括约肌情况括约肌情况n逼尿肌情况逼尿肌情况n膀胱冲洗膀胱冲洗膀胱容积及排尿用物n设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。

准备500ml生理盐水，加温至3537。

操作方法n患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。

n插入导尿管测定残余尿量。

n接通所有测定装置，以500ml/20-30分钟的速度滴入生理盐水。

n观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。

n终末处理记录内容n初始血压的记录n3个感觉的记录：

充盈感、尿意感、不能控制的感觉n感觉变化时的压力和容量的记录n漏尿时的压力、容量、血压n放尿时的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。

可能引起的并发症：

发热、出血、感染签知情同意书安全容量是关键安全容量是关键n对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于压力小于40cmH2O时的容量。

时的容量。

n只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护路的功能才能得到保护。

n膀胱压超过膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常道括约肌功能正常残余尿测定n排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。

n正常女性50ml，男性20ml.n残余尿100ml，需用导尿等方法辅助排出。

n常用方法导管法和B超法处理的策略和流程n早期处理n恢复期处理脊髓损伤后第一关注n膀胱的压力:

充盈时的、排空时的n膀胱的规律性n第一天就介入n没有感染+没有漏尿安全n排空和储尿同等重要SCI休克期n膀胱有压力，但压力不高n首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染。

n饮水量2L/