神经梅毒诊断探讨.ppt

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神经梅毒诊断探讨神经梅毒诊断探讨广东省皮肤病医院广东省皮肤病医院杨斌杨斌CaseCase患者女，患者女，3535岁岁主诉：

主诉：

排尿排便困难排尿排便困难1年，双下肢无力、年，双下肢无力、行走不稳半年，加重行走不稳半年，加重2个月个月病史：

病史：

1年前无诱因出现排尿困难，半年前出现双下肢无力、行走不年前无诱因出现排尿困难，半年前出现双下肢无力、行走不稳，行走时有踩棉花感，并出现反复发作性头晕、头痛，双耳听力下稳，行走时有踩棉花感，并出现反复发作性头晕、头痛，双耳听力下降，精神行为异常及记忆力减退。

曾在多家医院就诊，查血降，精神行为异常及记忆力减退。

曾在多家医院就诊，查血TRUST阴性，阴性，TPPA阳性，并行多次脑脊液检查，发现深黄色脑脊液，红细阳性，并行多次脑脊液检查，发现深黄色脑脊液，红细胞胞4+，pandy反应反应2+，蛋白升高，氯、葡萄糖均降低，蛋白升高，氯、葡萄糖均降低，RPR及及TPPA均阴性。

予苄星青霉素均阴性。

予苄星青霉素120万单位肌注，每周一次，共数次，万单位肌注，每周一次，共数次，未缓解，并进行性加重，门诊拟未缓解，并进行性加重，门诊拟“神经梅毒神经梅毒”收入院。

收入院。

离婚离婚2次，否认冶游史、输血史次，否认冶游史、输血史母亲梅毒血清筛查阴性母亲梅毒血清筛查阴性体查：

神清，双耳听力粗测减低，搓手无法听见，体查：

神清，双耳听力粗测减低，搓手无法听见，击掌能听见。

伸舌稍偏右侧，闭目难立征阳性。

击掌能听见。

伸舌稍偏右侧，闭目难立征阳性。

腰腹部有麻木疼痛感，双小腿胫前及足背、足底腰腹部有麻木疼痛感，双小腿胫前及足背、足底麻木，行走有踩棉花感。

双侧肢体腱反射亢进，麻木，行走有踩棉花感。

双侧肢体腱反射亢进，跖反射阳性，跖反射阳性，BabinskiBabinski征阳性，征阳性，OppenheimOppenheim征、征、GordonGordon征阴性；颈稍抵抗，颏胸距离一横掌，双征阴性；颈稍抵抗，颏胸距离一横掌，双侧侧KerningKerning征阳性。

征阳性。

辅助检查辅助检查MR（深圳北大医院深圳北大医院）:

示脊髓萎缩，脊髓及脑干、小脑表面信示脊髓萎缩，脊髓及脑干、小脑表面信号减低，考虑号减低，考虑陈旧性出血含铁血红素沉积陈旧性出血含铁血红素沉积，脊髓周围强化表现，脊髓周围强化表现，考虑血管畸形考虑血管畸形头部头部CT示：

前、后纵裂池高密度影，考虑示：

前、后纵裂池高密度影，考虑蛛网膜下腔出血可能蛛网膜下腔出血可能。

头颅头颅MR（中山大学一附院中山大学一附院）示：

双侧额顶叶多发散在点状脑缺示：

双侧额顶叶多发散在点状脑缺血灶，脑沟内脑表面异常信号，结合病史，可血灶，脑沟内脑表面异常信号，结合病史，可符合蛛网膜下腔符合蛛网膜下腔出血后遗改变，并脑积水（交通性）；出血后遗改变，并脑积水（交通性）；左侧小脑半球异常信号，左侧小脑半球异常信号，疑血管畸形。

疑血管畸形。

尿流动力学检查：

膀胱感觉减退、容量增大，逼尿肌收缩功能尿流动力学检查：

膀胱感觉减退、容量增大，逼尿肌收缩功能受损。

受损。

外院多次腰穿查脑脊液白细胞、蛋白外院多次腰穿查脑脊液白细胞、蛋白、红细、红细胞胞增多，增多，氯、葡萄糖氯、葡萄糖减少，减少，脑脊液脑脊液TRUST（-）、TPPA（-）血血TRUST（-），TPPA（+）。

我院实验室检查：

我院实验室检查：

血血TRUST（）、）、TPPA1:

320（+）、）、FTA-ABS（+）HIV抗体（抗体（）CSF常规：

红色，蛋白常规：

红色，蛋白:

4+、红细胞、红细胞:

12800/ulX106/L、白细胞、白细胞:

11X106/L;CSF生化：

总蛋白生化：

总蛋白:

4832.36mg/l葡萄糖葡萄糖:

1.78mmol/l脑脊液脑脊液TRUST、TPPA、TP-IgM、FTA-ABS均阴性均阴性诊断诊断神经梅毒？

神经梅毒？

神经梅毒的自然病程及临床表现神经梅毒的自然病程及临床表现未经治疗的梅毒病人的自然病程未经治疗的梅毒病人的自然病程感染梅毒螺旋体感染梅毒螺旋体一期梅毒一期梅毒二期梅毒二期梅毒潜伏梅毒潜伏梅毒三期梅毒三期梅毒梅毒树胶肿梅毒树胶肿脊髓痨脊髓痨,麻痹性痴呆麻痹性痴呆心血管梅毒心血管梅毒70%30%终生潜伏梅毒终生潜伏梅毒中枢神经系统感染中枢神经系统感染30%感染梅毒螺旋体感染梅毒螺旋体2-62-6周周1-3月月1-3月月2-50年年NaturalHistoryofUntreatedSyphilisinImmunocompetentIndividualsGolden,M.R.etal.JAMA2003;290:

1510-1514.梅毒感染各期均可出现中枢神经系统改变，未经治梅毒感染各期均可出现中枢神经系统改变，未经治疗的一、二期梅毒病例中，脑脊液异常的发生率分疗的一、二期梅毒病例中，脑脊液异常的发生率分别为别为1313、2525-40-40，其中约，其中约5%5%出现有症状性神经出现有症状性神经梅毒。

梅毒。

早期梅毒患者脑脊液异常可在感染后第早期梅毒患者脑脊液异常可在感染后第33周或数月内周或数月内出现，出现，CSFCSF异常改变通常是短暂的，但一些未治疗的异常改变通常是短暂的，但一些未治疗的患者可持续性异常。

患者可持续性异常。

晚期神经梅毒约占梅毒患者晚期神经梅毒约占梅毒患者2-10%2-10%，多在感染后，多在感染后3-203-20年发病。

晚期神经梅毒代表着早期梅毒侵犯的继续年发病。

晚期神经梅毒代表着早期梅毒侵犯的继续Hunter,EF,etal.1982.J.Clin.Microbiol.16:

483-486分型分型无症状神经梅毒无症状神经梅毒脑脊膜梅毒（梅毒性脑膜炎和梅毒性硬脑脊膜梅毒（梅毒性脑膜炎和梅毒性硬脊膜炎）脊膜炎）脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒脑实质梅毒脑实质梅毒（麻痹性痴呆和脊髓痨麻痹性痴呆和脊髓痨）树胶样肿性神经梅毒树胶样肿性神经梅毒梅毒性视神经萎缩可作为单独的一型梅毒性视神经萎缩可作为单独的一型?

无症状神经梅毒无症状神经梅毒指无任何神经系统症状，但血和脑脊液检查异常指无任何神经系统症状，但血和脑脊液检查异常无症状神经梅毒约占临床诊断为神经梅毒病例无症状神经梅毒约占临床诊断为神经梅毒病例的的33%，脑脊液异常的发生率在感染后，脑脊液异常的发生率在感染后1218个月达高峰。

个月达高峰。

脑膜炎通常有自限性脑膜炎通常有自限性,但无症但无症状神经梅毒未经治疗或感染持续存在可发生有状神经梅毒未经治疗或感染持续存在可发生有严重症状的神经梅毒。

严重症状的神经梅毒。

脑脊膜梅毒脑脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋体后2个月2年内发病梅毒性脑膜炎:

无菌性脑膜炎是早期梅毒的常见表现之一。

可出现发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神异常和视乳头水肿等。

部分患者可出现颅神经麻痹,受累频度依次为第、对颅神经。

梅毒性硬脊膜炎:

少见,表现为臂和手放射痛、感觉异常、腱反射消失和肌肉萎缩、受累部位以下节段感觉缺失、强直性轻瘫和颈项强直。

脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒常在感染梅毒螺旋体后47年内发病脑膜血管梅毒:

表现为偏瘫、截瘫、失语、癫发作。

脊髓脑膜血管梅毒:

少见,基本过程是慢性脊髓脑膜炎,引起脊髓实质退行性变,严重时可出现横断性脊髓炎表现。

脑实质梅毒脑实质梅毒常在感染后320年内发病麻痹性痴呆:

为大脑皮层弥漫性脑实质损害，导致进行性精神衰退和神经病变。

易出现阿-罗（Argyll-Robertson）瞳孔脊髓痨:

为脊神经后根及脊髓后索发生变性及萎缩所致。

典型三联征包括闪电样疼痛、感觉障碍和尿潴留。

瞳孔小而固定,散瞳药不能散大瞳孔,对光反射消失,调节反射存在树胶样肿性神经梅毒树胶样肿性神经梅毒CNS树胶样肿罕见脑树胶样肿：

脑树胶样肿的表现类似于脑肿瘤、脑脓肿或脑结核病变。

脊髓树胶样肿：

脊髓树胶样肿实际上就是脊膜肉芽肿。

T1相相：

T3-T11节段节段脊髓等低信号（增粗）脊髓等低信号（增粗）视神经梅毒视神经梅毒可以单独发作或与神经梅毒同时发作，或为神经梅毒治疗的后遗症。

可以是梅毒螺旋体侵入脑膜组织，经由颅底引起视神经炎，也可以由房水途径引起。

临床上表现为视乳头炎或球后视神经炎实际上，各类型之间常常是连续并实际上，各类型之间常常是连续并部分重叠，不少神经梅毒患者常兼有部分重叠，不少神经梅毒患者常兼有实质与间质病变，很难将其截然分开实质与间质病变，很难将其截然分开而简单归于一类而简单归于一类。

神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断有症状无症状早期晚期神经梅毒神经梅毒神经梅毒临床表现无特异性，临床诊断神经梅毒临床表现无特异性，临床诊断困难，需要实验室辅助诊断。

困难，需要实验室辅助诊断。

下列检查的结合梅毒血清试验阳性CSF细胞计数CSF蛋白CSFVDRL试验阳性传统的实验室诊断方法传统的实验室诊断方法神经梅毒实验室检测方法的评价神经梅毒实验室检测方法的评价11、非梅毒螺旋体抗原检测试验、非梅毒螺旋体抗原检测试验快速血浆反应素环状卡片实验快速血浆反应素环状卡片实验（RPR）（RPR）TPTP甲苯胺红不加热血清试验甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）（TRUST）性病研究实验室试验性病研究实验室试验（VDRL）（VDRL）22、梅毒螺旋体抗体检测试验、梅毒螺旋体抗体检测试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）（TPPA）梅毒螺旋体血球凝集试验梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）（TPHA）荧光螺旋体抗体吸收试验（荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABSFTA-ABS）酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（EIAEIA）化学发光免疫分析法（化学发光免疫分析法（CLIACLIA）免疫层析法免疫层析法-梅毒快速检测梅毒快速检测（RST）（RST）蛋白印迹试验（蛋白印迹试验（WBWB）通常CSF中WBC5个/mm3，总蛋白400mg/L.表明CSF炎症可能为活动性神经梅毒.CSF白细胞计数与蛋白量增加也可见于其他CNS疾病有些神经梅毒患者CSF白细胞计数与蛋白量可正常或稍高脑脊液常规及生化检查脑脊液常规及生化检查脑脊液脑脊液VDRL检测检测CSFVDRL是唯一认可的可以用于诊断神经梅毒的标准试验，特异性很高（90.6%），但不够敏感（50%）。

试剂反应成分中有胆固醇，但CSF中胆固醇含量远较血浆中低（1/200-1/300），所以CSFVDRL阳性率远低于血清。

30%-70%神经梅毒患者CSFVDRL试验阴性，尤其无症状感染、晚期梅毒和HIV感染者。

CSFVDRL试验阴性不能排除神经梅毒。

VDRL试剂保存困难,需要当日配制，操作不便，且试剂缺乏、价格昂贵，临床上难以推广。

脑脊液常规检测：

脑脊液常规检测：

WBC5WBC5个个/mm/mm33，总蛋白，总蛋白400mg/L.400mg/L.表明表明CSFCSF炎症炎症可能为活动性神经梅毒可能为活动性神经梅毒脑脊液脑脊液VDRLVDRL试验试验:

CSFCSF标准血清学试验，特异性强（标准血清学试验，特异性强（90.6%90.6%），敏感，敏感性较低（性较低（50%50%）Sensitivitywas61.5%andspecificitywas83.6%usingboththeCSF-VDRLandCSF-WBCcriteriaRPRTRUST是否可以替代是否可以替代VDRL试验用于神经梅毒的诊断？

试验用于神经梅毒的诊断？

原原理理采用心磷脂、卵磷脂、胆固醇作为抗原与来自患者血清或脑脊液中被损害的宿主细胞及梅毒螺旋体细胞表面所释放的类脂质抗体相结合（反应素）。

抗原抗体结合，由于摇动、碰撞，使颗粒与颗粒互相黏附而形成肉眼可见的颗粒沉淀非梅毒螺旋体抗原试验非梅毒螺旋体抗原试验（VDRLRPRTRUST）VDRL试验原理试验原理梅毒螺旋体感染人体后，宿主会产生抗类脂抗原的抗体（反应素），与一定比例的心磷脂、卵磷脂及胆固醇混合物形成抗原抗体反应，可检测梅毒患者体内的抗类脂抗原的抗体。

阳性结果为显微镜下可见絮状凝集物。

RPR/TRUST试验原理试验原理RPR/TRUST试验是VDRL试验的一种改良方法。

该法