医技科室质量评估细则病理科三级医院Word下载.docx

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5.各功能室布局合理，流程符合要求。

功能室有：

接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；

2

现场检查工作流程图表和实际工作流程、科室布局

功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；

每少一个功能用房扣0.2分；

6.其它业务用房符合要求，一般有：

快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；

有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。

易燃品剧毒化学品分开储存室。

现场检查工作流程图表和科室布局

相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。

人员资质

6.5分

1.病理医师必须具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应专业技术任职资格；

2.出具病理诊断报告医师应经过病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，并考核合格；

三级医院至少须有5名医生具有出具病理诊断报告资格；

2.5

现场查阅资格证书

医师执业资格每1人不符合要求扣1.0分，出具报告医师培训不符合要求每人扣0.5分，按要求具有出具诊断报告的医生每少1人扣0.5分。

2.至少有2名出具术中快速病理诊断报告资格医师；

快速病理诊断报告资格的医师：

副高或有5年以上病理阅片诊断经历的中级以上病理学专业技术任职资格。

现场考核

每少1各出具术中快速病理诊断报告资格医师扣0.5分，医师资质不符合要求每1人扣1.0分。

3.病理技术人员必须具有医学专业（中专以上）学历，并取得相应技术职务任职资格，没有相应专业（或医学相关）学历人员不得从事病理技术工作。

学历不符合规定者每1人扣1.0分，未取得相应技术职务资格每人扣1.0分

管理制度

1按照《病理科建设与管理指南》、全国临床病理质量控制指南、广东省临床病理质量控制标准等相关工作制度和文件要求，建立科室质量管理与制度，设专人负责和记录；

1.现场考核和查阅质控文件

2.查阅各类制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；

1.缺1项制度扣0.5分；

有1项制度不健全扣0.2分，未装成册或张贴扣0.5分；

2.缺科室质量管理文件或规定每项扣0.5分；

3.缺质量管理整改措施每次扣0.2分；

4.科室无专人负责管理和记录扣0.5分。

2.每两周至少1次质控例会，检查并报告制度执行和质量问题；

质量管理资料齐全，保存2年以上。

1.现场考核和查阅质控资料

2.查阅各类制度执行情况和记录

1.每缺1次质控例会，扣0.5分；

2制度执行情况和质量问题分析资料保存不足两年以上扣1分；

不足一年以上扣2分；

不足半年扣3分;

3.记录保存有缺陷扣0.5分.

3.每周有制片质量、病理诊断质量检查和记录制度；

每个季度有质量检查小结；

每年有质控年终总结和计划。

1.现场考核和查阅质控资料；

1.每周无制片质量、病理诊断质量检查和记录者扣1.0分；

2.每个季度无质量检查小结扣0.6分；

3.每年无质控年终总结扣0.4分。

4.质控工作管理记录，室内和室间质评记录，保存期至少2年。

1.5

1.现场考核室内和室间质评记录和质控文件；

2.查阅质控工作管理记录；

1.无质控工作管理记录扣0.5分；

2.无室内和室间质评记录扣0.5分；

3.保存期未达到2年或以上扣0.5分。

5.科主任、各级医师、技师等岗位职责和管理制度。

建立合同工、临时技术人员档案资料及管理制度；

1.查阅各类制度是否建立、健全，是否装订成册或张贴；

2.查阅各级医师、技师和工勤人员是否履行职责

1.缺一项岗位责任和管理制度扣0.6分，其检查项目每项不全扣0.2分，可扣至负分；

2.未履行岗位职责造成工作失误扣1.0分

6.建立健全并执行疑难病例科内讨论和会诊制度；

查阅各类制度建立和执行情况，查阅记录；

1.无制度扣1.0分；

2.无登记本扣0.5分；

3.记录不全、不规范扣0.5分。

7.标本签收、取材查对制度；

8.切片、染色、免疫组化、分子病理检测、病理诊断等工作流程和管理制度；

3.5

1.查阅制度是否建立、健全，是否打印成册或张贴；

2..查阅各类制度执行情况和记录；

1.无制度扣0.5分；

2.无病理工作流程扣0.5分;

3.缺一种登记本扣0.5分。

本项目可扣至负分。

9.病理资料借阅、登记、管理制度；

1

1.查阅制度是否建立、健全，是否执行；

1.缺两年以上病理资料借阅、登记、管理扣1.0分；

2.缺两年以下病理资料借阅、登记、管理扣0.5分；

10.仪器设备使用、维修、管理制度；

安全管理和防护制度；

现场检查设备数量、质量及使用保管记录。

1.设备应经常维修、更新，保证工作正常运转,记录完整，每设备无专人管理扣0.5分

2.设备使用、维修、管理和防护缺乏登记扣0.5分；

3.现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-1.5分。

本项可扣至负分。

基本设备

1.双目显微镜1台/医师，1－2台/技术室；

1.医院应具备与功能和任务相适应的设备、设施、场所和人员；

2.查固定资产登记册。

检查各项指标,显微镜不合格者扣1分/台,可扣至负分。

2.大体摄影设备和传真设备（用于与手术室间冰冻报告递）；

0.5

现场检查设备数量、质量及使用情况

1．检查各项指标,1项设备不合格者扣0.3分,共扣0.5分;

3.多人共览显微镜两台以上，显微摄影及投影设备,荧光显微镜等设备;

4.现场检查设备数量、质量及使用保管记录。

1．检查各项指标,多人共览显微镜缺少一台扣0.5分;

2.荧光显微镜、显微摄影及投影设备每项不足扣0.2分；

本项无扣分者满分1.5分。

4.程控自动脱水机，石蜡包埋机，自动染色机，冰冻切片机，石蜡切片机，打号机，摊片机，烤片机，通风橱，排风设备，细胞离心机；

现场检查设备数量、质量和使用情况

1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-2分。

2.检查各项指标,每项不合格者扣0.2分,可扣至负分。

本项满分2分。

5.液基细胞制片设备、PCR仪、电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪、远程自动显微镜等；

1.2

1．现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1分。

本项满分1.2分。

6.取材室、标本取材台应有直排风装置、专用下水道、粉碎机；

7.制片室、标本存放室应有排风设备、专用下水道等；

有条件者应设置标本传送专用管道。

服务项目

1、活检标本、手术切除标本的病理组织学诊断；

2、细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断；

3、开展术中病理快速诊断；

1.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研

1.每缺一项目扣1.0分；

2.开展但不全者扣0.5分；

4.术中冰冻快速诊断≤30分钟

1.现场考核

2.查阅既往记录

1.现场考核不合格扣1.5分；

2.没有既往冰冻报告时间记录扣1.5分。

5.术中冰冻快速诊断与常规石蜡病理诊断符合率

查阅冰冻记录登记本

1.无冰冻记录扣3.0分；

2.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率达98%或以上不扣分；

3.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率为95%-97%扣0.5分；

4.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率为90%-95%扣1.0分；

5.术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率＜90%扣3.0分。

6.检查病理科与手术室间标本运送通路

现场调研，要求5分钟标本到达病理科

不合格扣1.0分。

7、免疫组化染色的种类应在60种以上，并有良好的室内质控记录；

1.未开展规定项目者，不给分；

2.种类不足者每少1项扣0.1分；

3.室内质控不达标者扣1.0分。

8、组织化学染色种类在15种以上；

2.种类不足者每少1项扣0.2分；

9.开展全身（或局部）尸检，作出正确的病理诊断、死因分析及对猝死的病理诊断

查一年中有无尸体送检情况（登记本、全部切片及资料归档情况，包括尸检申请手续、尸检记录、尸检报告、尸检切片档案等），评价执行尸检规范的情况；

1.根据大小尸检的诊断难易情况，结合诊断、技术质量及执行尸检规范的情况综合评分；

2.未开展婴幼儿尸体解剖扣1.0分；

3.未开展成人尸体解剖扣1.0分；

4．尸体解剖完成少于10例/年扣0.8分；

少于20例/年扣0.6分；

少于30例/年扣0.4分；

少于40例/年扣0.2分；

达到50例或以上/年不扣分。

10.开展原位杂交、FISH分子病理诊断技术

1.现场考核；

本项目为加分项2分，未开展不得分。

1.未开展原为杂交扣1.0分；

2.未开展FISH技术扣1.0分；

3.开展但项目不全者扣0.5分。

11.开展基因重排淋巴瘤诊断技术、PCR检测

现场评估和考核；

1.未开展基因重排淋巴瘤诊断技术扣1.0分；

2.未开展PCR检测技术扣1.0分。

12.尸体解剖室管理与建设

4

本项目为加分项4分，未开展不得分；

1.没有独立的婴幼儿尸体解剖室扣1分；

2.没有独立的成人尸体解剖室扣1分；

3.缺乏相应配套设备，包括尸检台、照相设备、计量设备、消毒隔离设备、个人防护设备、病理组织取材工作台、储存和运送标本的必要设备、尸体保存设施以及符合环保要求的污水、污物处理设施等，每缺1项扣0.2分，直至扣至零分。

13.开展细胞培养和电镜技术

本项目为加分项2分，未开展不得分；

1.未开展细胞培养扣1.0分；

2.未开展电镜得分1.0分。

病理档案

1.具备独立的、符合要求的蜡块、玻片和病理文字资料室；

2.冰冻切片与石蜡切片保存15年；

3.蜡块保存时间不少于15年;

4.文字病历资料装订成册，长期保存；

5.细胞学阳性片保存15年，阴性片保存1年。

1.现场考察切片和蜡块管理与保存是否符合要求；

2.查切片、蜡块、阳性涂片是否保存≥15年。

现场查阅有关档案资料（蜡块、玻片和文字资料）保管是否符合要求（细胞结构、染色是否清晰等），一项不达标扣0.5分，本项目2.5分。

安全管理

1.病理工作流程和布局符合生物安全要求，划分污染区、半污染区和清洁区；

现场评估

工作流程和布局不合格者扣2.0分；

2.标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备；

标本接收室、取材室无紫外灯等消毒设备者各扣0.5分,共1分。

3.实验室按要求配置有害气体排放装置或设施；

取材台和病理标本存放柜须有符合标准的抽气、通风设施；

2.4

1.实验室缺乏符合要求的有害气体排放装置或设施扣1.2分；

2.取材台缺乏符合标准的抽气、通风设施扣0.8分；

3.病理标本存放柜缺乏符合标准的抽气、通风设施扣0.4分。

4.取材室要求有良好的通风设备和自然光线；

取材室通风不好扣1.0分；

5.标本存放柜能满足标本存放2-3周需求；

1.标本柜仅能满足1周扣1.0分；

2.标本柜仅能满足2-3周扣0.5分；

6.承担解剖工作的单位应设尸检室及配套设施，应有独立的淋浴间和淋浴设备。

承担解剖工作的单位应设尸检室及配套设施，缺乏独立的淋浴间和淋浴设备扣1.5分。

4.按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗管理办法》处理医疗废物和有害化学液体。

3.2

现场评估和考核

1.检查病理废弃标本、体液和胎盘尸体等病理性废物处理,每一项不合格扣0.8分；

2.检查利器、医疗废物和生活废物处理与分类,每一项不合格扣0.8分。

技术水平

1.抽查当年（或前一年）常规病理切片10例（包括申请单、切片、组化、免疫组化资料等），必要时抽查某时段全部病理资料并对其进行复查统计；

5

1.抽查10例病理切片，每例0.5分，共5分；

2.部分正确者按比例得分；

3.诊断原则性错误，不得分；

（注:

独立签署病理诊断报告者，除符合人员资质中1和2条要求外，还需要从事组织病理学诊断工作4年以上。

）

1.诊断原则性错误，扣全分；

2.非原则性错误，但影响治疗，按70％比例扣分；

3.特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤的分型不规范及对描述性诊断术语不规范者按50％比例扣分；

4.巨检或书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；

5.发现不符合独立签署病理报告资质者单独签发报告，每一份扣2分。

2.抽查冷冻（或快速石蜡）切片8例，要求冷冻与常规诊断符合率达95%以上（三级乙类医院90%以上）；

1.抽查8例病理切片，每例0.5分，共4分；

3.诊断原则性错误，不得分。

3.抽查细胞学阳性及可疑阳性涂片5例（包括申请单、涂片等）；

必要时备带病理切片（或细胞学涂片）考核资料若干例，进行现场考核或考试。

1.抽查6例病理切片，每例0.5分，共3分；

4.书写报告不符合要求者，按30％比例扣分；

制片质量

1.切片质量（石蜡、冷冻）的完整性要求，包括厚薄均匀（石蜡小于4μm，冷冻6μm）、附贴端下、平坦无皱褶、无刀痕、无污染、色彩分明清晰、封片无气泡、位置适当、编号清楚；

2.石蜡、冷冻切片优良率均应大于90%；

1.现场考核常规或冷冻制片各10例的技术操作；

2.参照“技术水平”检查项抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况；

1.石蜡、冷冻切片优良率均大于90%不扣分；

2.石蜡、冷冻切片优良率为85-90%者扣1.0分；

3.石蜡、冷冻切片优良率为75-84%者扣1.5分；

4.未开展冷冻切片（快速石蜡切片）或制片质量影响诊断者扣2.0分。

2.常规制片要求在24～48h完成，特殊制片要求的可适当延长时间；

冷冻切片要求15～20min完成，质量应符合要求；

抽查4例；

1.现场考核常规或冷冻制片操作

2.可参照“技术水平”检查项抽查的常规、冷冻、细胞学病例资料，检查制片质量情况；

（与前项考核病理切片相同）；

1.每例常规切片未按要求时限完成制片者扣0.5分；

2.每例冰冻切片未按要求时限完成制片者扣0.5分。

3.细胞学制片（包括液基细胞学）要求在24～48h完成，质量应符合要求，抽查4例。

现场抽查普通细胞学涂片和液基细胞学沫片各2例

1.普通细胞学涂片检查不合格每例扣0.5分；

2.液基细胞学沫片检查不合格每例扣0.5分。