消化系统疾病新进展.ppt

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（1）直径2.0cm的a型高分化早期癌；

（2）直径1.0cmc型高分化早期癌；（3）直径2.0cm的胃炎样癌；（4）直径0.5cmc型未分化癌；（5）癌前病变的切除，如重度异型增生病灶、扁平隆起型腺瘤等。

禁忌证：

以III型为主的溃疡型胃癌；超声内镜等检查发现有淋巴结转移者。

EMR操作步骤首先应明确病灶的范围和浸润深度，可通过色素内镜、盐水黏膜下注射及超声内镜扫查来判断；其次，在切除前先在病灶周围做标记并进行黏膜下注射，EMR成功的关键在于足量的黏膜下注射和病灶必须“抬举征”阳性；第三，注射后应尽快行圈套切除，尽量一次性整体切除，较大病变可分次切除，准确的吸入和套扎是完全切除的关键。

EMR标本处理术后取出标本要注明部位切除方向（即口侧和肛侧），如为多次分块套切者，应将不同部位分别标出，注明套切的基底层，因为切下病灶的不同部位可能即有正常组织，介于正常和癌灶之间的增生活跃过渡区，也有癌灶区域，标本送病理科后，应将病灶每2mm切片一张，注明该片的部位，以便确定癌灶浸润的深度、广度。

EMR疗效判断

（1）完全切除癌灶边缘与切除断端的最短距离大于或等于2mm（相当于正常腺管10个以上）为完全切除；

（2）不完全切除癌灶边缘与切除断端的最短距离小于2mm；（3）残留切除切除断端仍有癌细胞残留。

对不完全切除的高分化型腺癌，可再做内镜切除治疗，而低分化型腺癌和未分化型癌，应行外科手术治疗。

当病灶检查提示有粘膜下层浸润或高分化癌再次切除仍为残留切除时，应追加外科手术治疗。

目前国外报道的大宗病例的内镜下切除结果，完全切除率在69.790之间，术后五年生存率可达80100。

并发症总的并发症约2.24，其中78.9为出血，穿孔占11.3，死亡率为0.007。

（1）出血发生率在15之间，多发生于溃疡型或平坦型病变套切的过程或术后，出血原因多为套切过深或过大，由于术前注射了肾上腺素，出血方式一般为渗血，可再局部注射1:

10000肾上腺素液或喷洒其他止血药。

（2）穿孔由于粘膜下注药使之与粘膜下层分离开，套切时很少发生穿孔，一旦发生应及早外科手术切除病灶或穿孔修补手术。

EMR小结内镜下粘膜切除术治疗早期胃癌是一项很有前途的方法，对患者损伤小，切下的组织可做病理检查，对手术的效果可以作出较为可靠的判断，严格把握适应证是提高切除率和减少复发率的关键，而超声内镜对病变深度的判断以及有无淋巴结转移具有决定性意义。

ESD内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（ESD）是近年来出现的一项新的治是近年来出现的一项新的治疗手段。

在微创技术下，通过疗手段。

在微创技术下，通过ESD可完整大块地切除可完整大块地切除病变，同时一并病变，同时一并“扫净扫净”部分黏膜下病变，实现根治部分黏膜下病变，实现根治肿瘤的效果。

肿瘤的效果。

早期胃癌早期胃癌（EGC）是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。

外科剖腹胃癌而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。

外科剖腹胃癌根治术及淋巴结清扫术是治疗根治术及淋巴结清扫术是治疗EGC的一种有效手段，的一种有效手段，5年生存率达年生存率达96%以上。

近年来开展的以上。

近年来开展的EGC内镜黏膜下内镜黏膜下剥离术剥离术（ESD）不但治疗效果与外科剖腹手术相似，而且不但治疗效果与外科剖腹手术相似，而且又能使大部分患者免除了传统手术治疗的风险及术后又能使大部分患者免除了传统手术治疗的风险及术后对生活质量的严重影响。

对生活质量的严重影响。

外科胃癌根治术及淋巴结清扫术以前曾被认为是外科胃癌根治术及淋巴结清扫术以前曾被认为是EGC的首选治疗，但手术并发症发生率、死亡率较高，的首选治疗，但手术并发症发生率、死亡率较高，而且严重影响患者术后的生活质量。

研究已证实，淋而且严重影响患者术后的生活质量。

研究已证实，淋巴结转移发生率很低的巴结转移发生率很低的EGC适合于内镜治疗。

适合于内镜治疗。

ESDESD优势突出优势突出ESD扩大了扩大了EGC内镜下切除的适应证，与剖腹手术内镜下切除的适应证，与剖腹手术及以往及以往EMR等内镜治疗方法比较，等内镜治疗方法比较，ESD具有以下明显具有以下明显优势：

优势：

1、个体化治疗，针对性强。

、个体化治疗，针对性强。

ESD治疗可以根据治疗可以根据EGC的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能。

度地保留正常组织及其功能。

2、创伤小，患者易耐受。

、创伤小，患者易耐受。

3、同一患者可接受多次、同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。

以进行多部位治疗。

4、可以在不手术的情况下通过、可以在不手术的情况下通过ESD获得完整的组获得完整的组织病理标本，提供肿瘤精确的组织学分期，明确肿瘤织病理标本，提供肿瘤精确的组织学分期，明确肿瘤的浸润深度、分化状态，明确是否存在淋巴和血管浸的浸润深度、分化状态，明确是否存在淋巴和血管浸润，预测是否存在淋巴结转移等高危因素。

润，预测是否存在淋巴结转移等高危因素。

5、与、与EMR相比，相比，ESD可以把较大面积的、形态不可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来，一次性完整切除率达到层表面剥离下来，一次性完整切除率达到96%以上，以上，明显减少了肿瘤的残留和复发。

明显减少了肿瘤的残留和复发。

ESDEGC适应证适应证目前日本采用目前日本采用ESD治疗治疗EGC扩大适应证为：

扩大适应证为：

1、肿瘤直径、肿瘤直径2cm，无合并存在溃疡的未分化型黏膜，无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌内癌;2、不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌、不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;3、肿瘤直径、肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型黏膜内癌，合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;4、肿瘤直径、肿瘤直径3cm，无合并存在溃疡的分化型，无合并存在溃疡的分化型SM1黏黏膜下癌。

膜下癌。

年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者可视为相对适应症。

癌拒绝手术者可视为相对适应症。

双通道胃镜的应用双通道胃镜的应用超声内镜的应用超声内镜的种类目前应用于临床的超声内镜仪及其辅助设备品种繁多，大致分为三大类：

即诊断用超声内镜、微型导管式超声探头及特殊超声内镜。

EUS检查的适应证检查的适应证

（1）黏膜下病变：

不仅包括黏膜下层，而且包括任何黏膜层以下的，以及消化道管壁外正常器官导致的外压性隆起的鉴别诊断；

（2）胃肠道肿瘤的分期：

主要是观察侵犯胃肠道壁的深度及周围淋巴结状况；（3）胆胰系统疾病：

包括胆胰占位、胰腺炎、胰胆结石等；（4）纵隔占位、肺癌淋巴结转移情况；（5）穿刺诊断和治疗。

相对适应证消化性溃疡愈合质量的判断；食道胃静脉曲张内镜下治疗疗效的判断和预测（如食道周围曲张静脉侧枝大小和曲张静脉内的血流方向）；慢性胰腺炎的诊断（如胰腺假性囊肿内镜引流前）；胆总管结石的辅助诊断等。

EUS的禁忌证同胃肠镜检查。

但目前所应用的EUS直径多在13mm以上，而且有近4cm硬质部分，因此患有颈椎病的患者或食管有狭窄的患者通过可能有一定困难。

EUS检查法检查法接触法：

即将超声探头与病灶粘膜直接接触，该法对胃肠壁外的病变显示较好，对较大的粘膜下肿物也能较好显示，但对胃肠壁自身显示不清，使用时需吸尽周围所有的气体，这样才能使探头与粘膜紧密接触，排除气体对超声波传导的干扰。

水囊法：

向探头部水囊内注入脱气水1015ml，用水囊接触粘膜，使粘膜与探头间拉开距离，使胃壁位于超声束的焦距内，有利于胃壁及壁外临近结构的清晰显示。

注水法：

即向检查部位如胃腔内注入400600ml脱气水，使胃肠壁充分展开，并使探头浸泡于水中，使其与扫查目标拉开一定距离，便于调焦，利于被扫查对象的清晰显示，为了使胃腔完全展开，抑制蠕动，可静注解痉灵20mg或胰高糖素1mg。

不同检查部位扫查方法的选择接触法多用于扫查心脏、主动脉、纵隔、脾脏、胆囊、右肾、肝脏；水囊法多用于扫查食道壁、胰头、总胆管；注水法用于扫查胃壁、肠壁、门静脉、胰体和尾、十二指肠壁、瓦特氏腹壶。

超声内镜的诊断价值超声内镜的诊断价值

（一）消化道

（1）食管癌超声内镜在食管癌主要用于早期发现肿瘤，手术前分期，预测和判断切除可能性及内镜下黏膜切除术的适应证，还可用于放化疗前后疗效的评估等。

（2）Barrett食管EUS的高分辨率可以根据食管腔、固有层和黏膜皱褶来区分胃与食管黏膜，从而区分正常黏膜和化生黏膜，有很高的灵敏性及特异性。

超声内镜对于那些有Barrett食管，特别是伴有局部结节、狭窄或高度异型增生，但内镜检查无食管癌发生的病例有应用价值。

当超声内镜显示局限性第2层或第3层增厚时提示早期癌变，当第3层出现中断时表明已经侵犯到黏膜下层。

超声内镜的诊断价值超声内镜的诊断价值（3）食管贲门失弛缓症EUS可以观察到食管贲门口狭窄、食管下段扩张，而食管下层括约肌（LES）厚度及回声有无改变，从而与一些器质性病变引起的类似改变相鉴别。

（4）食管胃底静脉曲张EUS可以观察黏膜静脉、黏膜下层静脉，显示胃左静脉、胃短静脉、食管外周静脉和奇静脉。

（5）胃癌对胃癌患者主要用于T、N分期，预测外科手术或内镜下局部切除的可能性。

如果病灶局限于黏膜层，则有明确的内镜治疗指证。

超声内镜特别对于常规胃镜及活检无阳性发现的BormannIV型胃癌（皮革胃）有很高的诊断价值。

（6）胃黏膜下肿瘤（SMT）EUS能使医师能够明确黏膜下肿瘤的起源，这是超声内镜不可替代的作用之一。

（7）胃、十二指肠溃疡EUS可以观察溃疡处的层次，主要用于与恶性溃疡的鉴别。

（8）结直肠EUS对下消化道的应用报道较少，主要用于大肠肿瘤TNM分期及为内镜下黏膜切除术选择合适的适应证。

超声内镜的诊断价值超声内镜的诊断价值

（二）胰腺

（1）壶腹周围癌EUS可以清楚地显示十二指肠肠壁的五层结构，发现壶腹部周围的肿块。

（2）胰腺癌目前认为超声内镜对胰腺癌的诊断优于CT和腹部超声。

近年来EUS不仅用于其诊断和分期，而且逐渐深入到治疗领域（3）胰腺内分泌肿瘤据文献报道，EUS对于该类肿瘤的定位敏感性明显高于CT、MRI和体表超声。

已经成为定位神经内分泌肿瘤的首选方法，（4）慢性胰腺炎EUS表现为主胰管扩张、不均匀的实质回声、胰腺结石或胰管内结石以及直径小于2cm的囊肿，而钙化是最特异的征象。

超声内镜的诊断价值超声内镜的诊断价值（三）胆管及胆囊对于ERCP插管困难的病例，EUS可以清晰地显示胆管，并且可以诊断胆管的梗阻部位及性质，准确性可达95以上，另外它还可以发现胆管癌对周围胰腺、肝脏等实质性器官的侵犯。

IDUS可以进入胆管中观察胆管的三层结构（黏膜层、纤维肌层、结缔组织层）以及胆管周围动脉与静脉情况。

（四）EUS引导下的细针穿刺活检（FineNeedleAspiration，FNA）EUS作为一种影像学检查方法，诊断方面尚缺乏特异性。

但EUS结合细针穿刺活检则可使内镜医生获得组织学标本，大大提高了诊断敏感性和特异性。

EUS引导下的FNA可以在内镜直视下对消化道、实质性脏器及腹腔、纵隔淋巴结进行定位穿刺，行组织病理学活检，有利于鉴别疾病的良恶性及术前肿瘤的TNM分期。

超声内镜在疾病治疗中的应用超声内镜在疾病治疗中的应用EUS引导下腹腔神经丛阻滞术它可以在EUS