糖尿病肾病诊疗规范Word文档格式.docx
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0.5g/24h,GFR正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。
病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加,GBM弥漫增厚,少细胞的结节[Kimmel-stiel-Wilson(K-W)结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤;
肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性;
间质动脉透明变性及动脉硬化。
根据肾小球系膜病变特点,可将DN分为两个病理类型:
①弥漫性肾小球硬化症:
表现为系膜基质弥漫增多,GBM增厚。
②结节性肾小球硬化症:
在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W结节。
晚期 患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。
病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变,小管间质病变重,血管透明变性多见。
常规检查
血、尿常规检查
·
血常规
·
尿蛋白定量
肝肾功能,电解质
尿蛋白谱
空腹及餐后血糖(FBG,PBG)
尿免疫组化
糖化血红蛋白(HbA1c)
白蛋白定量
胰岛功能
尿沉渣
血脂,脂蛋白
尿NAG酶
肌酐清除率(Ccr)
尿渗量
其他辅助检查
胸片
心电图
双肾B超
双肾血管多普勒超声
心脏超声
肝、胆、胰、脾B超
双肾ECT,测定双肾GFR
眼底检查,荧光染色
计算体重指数(BMI)
鉴别诊断
肾淀粉样变性 无细胞性结节,大小不一,PAS染色后呈淡粉红色,偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色,电镜下见短的,随机排列,无分支的、直径8~10nm的淀粉丝,从系膜区向GBM延伸。
膜增生性肾炎 晚期病变可见大小相似的结节,分布于肾小球中,与K-W结节相反,结节首先出现在肾小球丛的周边部,常见不等量的系膜细胞;
由于系膜基质插入,肾小球周边袢呈双轨样改变,内皮下及系膜区可见免疫复合物沉着。
轻链沉积病 呈结节性肾小球硬化及肾小管基膜增厚较常见,但临床上无糖尿病的体征,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,有时可见免疫球蛋白轻链或重链在肾小球中沉积。
肥胖相关性肾病 肾小球肥大,肾小管肥大,部分表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)样病变,间质血管透明变性,但无DN结节性病变。
DN的治疗
治疗原则
改变患者饮食及生活习惯 ·
控制代谢紊乱
控制高血糖 ·
控制蛋白尿
控制高血压 ·
保护肾功能
控制代谢指标(附表)
降糖药的使用原则 根据胰岛功能状态,是否存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。
肥胖 控制体重(BMI<
28kg/㎡),双胍类(如二甲双胍)。
胰岛分泌功能正常 磺脲类(如糖适平)。
餐后高血糖 葡萄糖苷酶抑制剂(如拜糖平)。
胰岛素抵抗 控制体重(BMI<
28kg/㎡),炎黄保肾胶囊(含大黄酸),二甲双胍或罗格列酮等。
使用胰岛素时联合用药原则 继续口服降糖药,晚上10点后,使用一次中或长效胰岛素,初始剂量0.2U/kg,至少在3天后调整胰岛素剂量,每次增减2~4U。
目标是控制FBG在4.44~6.66mmol/L(80~120mg/dl)(强调个体化)。
纠正代谢紊乱
适量运动,饮食控制,戒烟,限制饮酒,BMI<
28kg/㎡。
炎黄保肾胶囊,他汀类药物控制高脂血症。
Ch<
2.6mmol/L(<
100mg/dl),TG<
2.26mmol/L(<
200mg/dl);
LDL<
100mg/dl),HDL>
1.17mmol/L(<
45mg/dl)。
逆转胰岛素抵抗:
炎黄保肾胶囊,罗格列酮,二甲双胍等。
控制高血压 理想血压水平为120/75mmHg或以下,合并有神经病变和大血管病变患者,血压可控制在130/80mmHg,首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如ACEI和ARB合用,应先用ACEI,观察其副作用,血压控制不佳者,加用钙离子拮抗剂、利尿剂或β受体阻滞剂。
保护肾功能 预防、控制感染,积极治疗其他并发症;
抗纤维化治疗:
炎黄保肾胶囊,ACEI/ARB,禁用肾毒性药物(造影剂,NSAIDs,肾毒性中药等)。
DN饮食治疗
控制蛋白摄入0.8g/(kg·
d)
肾功能不全者<
0.6(g/kg·
d)+开同
保证能量供给35千卡/(kg·
限制磷的摄入500~700mg/d
限制钠盐400~1200mg/d
控制液体入量2~3L/d
积极补钙800~1200mg/d
DN临床各期治疗的特点
DN早期
严格控制血糖,HbA1c6%~7%,FBG4.44~6.66mmol/L(80~120mg/dl),PBG5.55~7.77mmol/L(100~140mg/dl)
血压控制在120/80mmHg以下,首选ACEI或ARB
ACEI或ARB控制微量白蛋白尿
高脂血症者,他汀类药物降脂
炎黄保肾胶囊
DN中期
严格控制血糖,建议使用胰岛素,HbA1c6%~7%,FBG4.44~6.66mmol/L(80~120mg/dl),PBG5.55~7.77mmol/L(100~140mg/dl)
有神经病变和大血管病变者,血压控制在130/80mmHg,首选ARB
ACEI+ARB控制尿蛋白,如尿蛋白>
3.0g/d,加用雷公藤多甙(40mg3/d×
8周,后改为20mg3/d)
纠正代谢紊乱,他汀类降脂
积极治疗糖尿病其他并发症
DN晚期
血糖水平适当放宽,HbA1c7%~8%,FBG4.44~7.7mmol/L(80~140mg/dl),PBG5.55~8.88mmol/L(100~160mg/dl)
SCr<
265.2μmol/L(3mg/dl)者可继续使用ACEI或ARB降压(监测血钾及肾功能),血压应控制在130/80mmHg
鼓励尽早行肾脏替代治疗:
SCr353.6~442μmol/L(4~5mg/dl)动员准备接受替代治疗,SCr540.3~702.2μmol/L(6~8mg/dl)开始透析治疗
DN中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项
①心血管:
心电图,超声心动图,胸片,必要时动态心电图,动态血压监测。
②脑血管:
仔细检查有关中枢神经系统受损的症状体征,眼底检查,必要时行头颅CT及MRI。
③降糖药(尤其胰岛素):
严格掌握剂量,防止低血糖发生。
④使用降压药前仔细检查双肾大小,肾血管情况,注意剂量,防止体位性低血压的发生。
⑤积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血,Hb>
120g/L。
随访方案
患者需定期门诊随访,在最初治疗的6个月内每月复诊一次,此后根据病情变化3~6个月随访一次。
在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反应。
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