排污许可证申请表Word文档格式.docx

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生产场所地址

邮政编码

传真

企业位置

（生产地址）

中心经度

法定代表人/负责人

工商执照编号

中心纬度

开户行

帐号

电子邮件

占地面积

（平方米）

是否存在危险源

污染源管理级别

应急负责人

应急值班电话

环保机构

名称

环保负责人

环保联系人

联系人电话

固定资产

（万元）

环保设施固定资产（万元）

表2单位产品能耗与污染物排放情况表

序号

主要产品

单位产品能耗量

单位产品污染物排放量

年产量

计量

单位

水（吨）

电（度）

气

（立方米）

煤（吨）

油（吨）

COD排放量（吨）

SO2排放量（吨）

其他特征污染物

排放量

（吨）

1

2

3

表3污水处理设施基本情况表

处理设施

排污口编号

污水处理方法

处理能力（吨/日）

设施原值（万元）

年运行天数

投入使用时间

去除

污染物名称

处理前

平均浓度（mg/l）

处理后

污染物

年去除量（吨/年）

污染物去除率（％）

设计能力

实际能力

表4废气处理设施基本情况表

除尘、脱硫及

净化装置

除尘、脱硫及净化方法

除尘、脱硫或净化能力（万立方米/日）

年运行天数（天）

年运行小时数

投入使用时间（年、月）

污染物处理前浓度（mg/m3）

污染物处理后浓度（mg/m3）

年去除量

（吨/年）

及型号

表5燃烧设备基本情况表

设备名称

设备型号

设备类型

蒸吨

燃料名称

燃料小时消耗量

燃料年

消耗量

含硫率（%）

灰分（%）

所在车间

工段名称

废气治理

设施名称

表6水污染物排放申报表

排放口编号

排放口名称

排放口位置

X轴

受纳水体环境功能区类别

Y轴

执行标准

排放方式

排放去向

排放规律（时间）

污水排放

最大流量

（立方米/秒）

年污水排放

总量（吨）

自动监测（控）仪器名称

日均排放浓度（毫克/升）

最高瞬时排放浓度

（毫克/升）

每小时最大排放量（千克）

每日最大排放量（千克）

年排放总量（吨）

表7大气污染物排放申报表

排放口

位置

功能区类别

排气筒出口内截面积（平方米）

排气筒高度（米）

排放

方式

排放规律

（时间）

废气排放最大流量（立方米/秒）

年废气排放总量（立方米）

污染源自动监测（控）仪器名称

排放浓度限值

（毫克/立方米）

每日最大排放量

（千克）

表8废气无组织排放申报表

主要无组织排放源

无组织排放最高浓度

日排放量（吨/日）

年排放量（吨/年）

编号

表9噪声排放申报表

主要噪声源名称

工作时间（小时）

声源强度

（分贝）

昼间

夜间

厂（场）界

点位编号

点位位置

执行标准

噪声排放情况

排放时间

昼间（分贝）

夜间（分贝）

图一主要生产工艺流程图

图二污染防治主要工艺流程图