中医执业医师诊断学基础.docx
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中医执业医师诊断学基础
2019年中医执业医师《诊断学基础》
第一单元症状学
症状：
患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉（病人感觉，如头痛）
体征：
医师通过体格检查发现的异常征象（客观诊断意义的征候，如颈项强直）
_、发热
（-）发热的病因：
1•各种病原体的感染性发热（临床最多见）2.非感染性发热
（~）发热的临床分度：
低热37.3〜38°C;中等度热38.1〜39°C;高热39.1〜41匸；超高热41°C
（三）热型与临床意义
热型
症状表现
常见的疾病
稽留热
持续39-40°C以上，24h波动＜1°C
肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒“稽留肺炎二伤寒”
弛张热
体温在39°C以上，24h波动＞2°C
败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症“拜师结盟”
间歇热
高热期与无热期交替出现
疟疾，急性肾盂肾炎
回归热
体温骤升骤降，各持续几天
回归热，霍奇金病，周期热
波状热
体温渐高渐降
布氏杆菌病
不规则热
无规律
结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等
（四）发热的问诊要点：
1•病史；2•临床特点；3•伴随症状
二、头痛
（-）头痛的病因：
颅内病变、颅外病变、全身性疾病（如高血压）、神经症等
（-）头痛的问诊要点
病因及诱因
女性偏头痛：
月经期时容易发作；高血压头痛：
血压未得到控制
部位
额部：
大脑半球的病变，并向颖部放射；枕部：
小脑病变；眼的周围或眼上部：
青光眼
性质
V三叉神经痛：
发作性电击样疼痛
2舌咽神经痛：
咽后部发作性疼痛并向耳及枕部放射
V血管性头痛：
搏动样头痛
时间
鼻窦炎上午重下午轻；紧张性头痛下午或傍晚出现；占位性头痛早上起床时较明显；
伴随症状
伴呕吐，见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等引起的颅内压增高
三、胸痛
（-）胸痛的病因：
胸壁疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、其他如食管病等
（二）胸痛的问诊要点
1、发病年龄：
青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等；老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等
2、部位：
（1）心绞痛与急性心肌梗死：
胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指
（2）食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛：
位于胸骨后
（3）患侧的腋前线及腋中线附近：
见于自发性气胸、急性胸膜炎的胸痛
3、性质
食管炎
灼痛或灼热感
心绞痛
压榨样痛，可伴有窒息感
心肌梗死
疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
干性胸膜炎
尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸重屏气消失
4、胸痛持续时间：
心绞痛发作时间短暂；心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解
5、胸痛的诱因与缓解因素
（1）心绞痛：
诱因：
劳累、精神紧张；缓解因素：
硝酸甘油含服，心肌梗死无效
（2）反流性食管炎：
服用抗酸剂减轻或消失
6、伴随症状：
咯血——肺脓肿、肺梗死、支气管肺癌
呼吸困难——肺球菌肺炎、自发气胸、胸膜炎、肺栓塞
血压下降/休克——急性心肌梗死
四、腹痛
（-）腹痛的病因：
腹壁疾病、腹腔脏器病变如梗阻、胸腔内脏器质病变致牵涉痛、全身性疾病
（-）腹痛的问诊要点
1、病史及年龄：
儿童腹痛常见于肠道蛔虫症、肠套叠；消化性溃疡、急性阑尾炎多发生在青壮年；
中老年警惕恶性肿瘤
2、腹痛的部位
中上腹部
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎
右上腹部
肝脓肿、胆石症、胆囊炎
转移性右下腹痛
急性阑尾炎
全腹痛
空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎
3、程度及性质：
消化性溃疡慢性、周期性、节律性中上腹隐痛；灼痛突然剧烈刀割样可能并发发急性穿孔
剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫梗阻的特征；肝癌疼痛：
进行性锐痛
4、诱发加重或缓解腹痛的因素：
胆囊炎或胆石症有进食油腻史；急性胰腺炎有暴饮暴食、酗酒史
5•伴随症状：
（1）伴血便：
急性者见于急性菌痢、肠套叠
（2）伴呕吐、腹胀、停止排便排气（疼吐胀闭）：
胃肠梗阻
（3）伴黄疸：
肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等
重点病比较
诱因
缓解
部位
胆囊炎或胆石症
油腻食物
右上腹
急性胰腺炎
暴饮暴食、酗酒
中上腹部
十二指肠溃疡
空腹时
进食或服碱性药后
胃溃疡
进食后半小时
下次进餐前缓解
反流性食管炎
直立时
胸骨后
肠梗阻
呕吐或排气后
对应脏器部位
五、咳嗽与咯痰
（-）咳嗽的病因：
呼吸系统疾病、胸膜疾病（胸膜炎、气胸）、心血管疾病、中枢神经系统疾病、其他
（二）咳嗽与咯痰的问诊要点
1、咳嗽的性质
（1）干性咳嗽：
咳嗽无痰或痰量甚少。
急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、轻症肺结核
（2）湿性咳嗽：
咳嗽伴痰液。
肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症
2、咳嗽的时间与节律：
（1）清晨咳嗽：
慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿
（2）夜间咳嗽：
左心衰
3、咳嗽的音色
嘶哑
声带或喉部病变。
声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹
犬吠样咳嗽
喉头炎症、气管异物
金属音调咳嗽
见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等
鸡鸣样咳嗽
见于百日咳、会厌喉部疾病和气管受压
4、痰的性质与量
（1）粉红色样泡沫痰：
左心衰、急性肺水肿
（2）铁锈色痰：
大叶性肺炎
（3）恶臭痰：
厌氧菌感染（4）黄绿色痰：
铜绿假单胞菌感染
5、伴咯血：
肺结核、支扩张、肺脓肿、肺癌、二尖狭窄
六、咯血
（-）咯血的病因：
支气管、肺部、心血管疾病及其他如白血病的全身性疾病
（二）咯血的问诊要点：
我国出现咯血最常见病因是肺结核
大量咯血
每日超过500ml——常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿
中等量咯血
每日100〜500ml——可见于二尖瓣狭窄
小量咯血
每日在100ml内——咯粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭反复少量咯血：
肺癌，多次反复少量咯血，要警惕支气管肺癌
（三）咯血与呕血的鉴别
鉴别
咯血
呕血
病史
一般有结核、支气管扩张、心肺疾病等
呕血患者多有胃、十二指肠、肝硬化等病史
出血前症状
喉痒、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心、、呕吐
血液颜色
多为鲜红
多为暗红色、棕褐色
血中混杂物
混有痰液
多混有食物残渣和胃液
黑便
粪便正常，咽下血液量较多时可有黑便
常有柏油样便，呕血停止后仍可持续数日
血液酸碱性
弱碱性
血液呈酸性
七、呼吸困难
（-）病因：
肺源性、心源性、中毒性、神经精神性、血液性呼吸困难、神经精神及肌肉病、腹部病
（~）呼吸困难的临床表现
呼吸困难分类
临床表现
肺源性
吸气性呼吸困难：
三凹征——气道异物、喉水肿等（大气管影响不能吸）呼气性呼吸困难：
哮喘、喘息型慢性支气管炎（小支气管影响不能呼）混合型呼吸困难：
重症肺结核、气胸、大量胸腔积液（肺大部分不能用）
心源性
左心衰引起——肺淤血：
劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难
（1）劳力性呼吸困难：
活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。
（2）夜间阵发性呼吸困难。
重症伴有气喘、发组、咳粉红色泡沫痰
（3）端坐呼吸：
表现为平卧时加重，端坐位时减轻
【右心衰表现——体循环下肢水肿、肝淤血、肝颈静脉征阳性】
中毒性
代谢性酸中毒：
库斯莫尔呼吸（血中酸性代谢产物f）
呼吸深长而规则，常见于糖尿病酮症酸中毒
中枢性
脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常
療症性
呼吸非常频速和表浅，经暗示疗法或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失
八、水肿
（-）水肿的病因1、全身性水肿：
心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性水肿
2、局部性水肿：
各种组织炎症、静脉阻塞、神经性水肿等
（~）水肿的临床表现【康康笔记防伪I微信kl732741917]
1、心源性水肿：
主要见于右心功能不全，其特点表现为：
（1）体位性水肿（非卧位病人水肿首先发生于踝部，而卧位病人首先发生于腰舐部）
（2）水肿较坚实，移动性小，发展较缓慢
2、肾源性水肿：
主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合症
（1）晨起出现眼睑或颜面水肿；
（2）水肿软而移动性大
3、肝源性水肿：
见于肝硬化失代偿期，其特征主要表现为腹水出现早
4、营养不良性水肿：
见于各种慢性消耗性疾病等；其特点是发生前常有消瘦，水肿从下肢渐蔓延全身
5、其他如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿等
水肿类别鉴别
心源性
肝源性
肾源性
营养不良
内分泌性
开始水肿部位
足部下垂部位明显
腹水更突岀
眼睑或足部开始
足部开始
胫前或眼眶周围
可凹性
是
是
是
是
是或否
是否伴胸腹水
常见
常见
可见
常见
少见
发展速度
缓慢
缓慢
迅速
缓慢
缓慢
鉴别
心源性
肝源性
肾源性
营养不良
内分泌性
（三）水肿的问诊要点：
开的部位和蔓延的情况、既往病史、伴随症状等
九、皮肤黏膜出血
（-）皮肤粘膜出血病因：
1.血管壁缺陷；2.血小板数量及功能异常；3•凝血功能障碍
（二）皮肤粘膜出血的临床意义
1、血管壁异常：
瘀点（＜2mm）、紫瘢（2-5mm）、瘀斑（＞5mm）
2、血小板减少：
轻微（皮下、鼻出血月经过多、手术出血不止）
3、凝血障碍：
严重（内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔岀血）（三）皮肤黏膜出血的问诊要点：
一般情况、发作情况、伴随症状
十、恶心与呕吐
（-）恶心与呕吐的病因
1、反射性呕吐：
（1）消化系统疾病
（2）其他系统疾病
2、中枢性呕吐：
CNS疾病、全身性疾病、药物反应与中毒、精神因素
3、前庭障碍性呕吐：
常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病
4、精神因素引起的呕吐：
胃肠神经症、瘡症等
（-）恶心与呕吐的问诊要点
1、与进食、时间的关系：
进食后集体发病见食物中毒。
餐后即吐见精神性。
进食6h以上见幽门梗阻
2、呕吐物性质
▲呕吐物含胆汁者：
十二指肠或空肠梗阻；梗阻平面在十二指肠乳头以下
▲呕吐物呈咖啡色：
上消化道岀血▲有腐败或发酵的臭味：
幽门梗阻▲粪臭味呕吐物：
肠梗（三）伴随症状1、伴剧烈头痛，中枢性呕吐：
颅内高压——喷射状呕吐（脑炎）
2、伴随寒战、发热、右上腹疼痛：
胆囊炎、胆石症
H、呕血与黑便
（-）呕血与黑便的病因：
食管疾病；胃及十二指肠疾病；肝、胆、胰的疾病；全身性疾
—上消化道次出血前三位的病因是:
消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变
（二）呕血与黑便的问诊要点
1、是否为上消化道出血：
应与咯血鉴别，黑便要和食用动物血、铁剂等造成的黑便鉴别
2、出血量的估计
>5ml
大便潜血实验阳性
>60ml
柏油样大便
300ml
胃内蓄血量超5000ml可见呕血
>400ml
可出现全身症状
短时间>800ml〜lOOOinl
周围循环衰竭，应紧急处理
伴随症状：
1、
（三）
十二、
（-）
伴慢性、周期性、节律性上腹痛——见于消化性溃疡
2、
3、
4、
伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大——见于肝硬化门静脉高压伴皮肤黏膜出血——见于血液病及急性传染病
伴右上腹痛、黄疸、寒战高热——见于急性梗阻性化脓性胆管炎
黄疸
概念：
血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染。
显性黄疸：
总胆红素〉34.2pmol/L
隐性黄疸:
总胆红素17」〜34.2pmol/L
（ZZ）胆红素的正常代谢途径
1、来源：
血中胆红素主要来源于血红蛋白，正常时游离胆红素不溶于水、非结合状态，随血到肝脏
2、肝内转变：
游离胆红素（UCB）在肝内形成结合胆红素（CB）,为水溶性的，可通过尿液排出
3、排泄：
结合胆红素随胆汁进入肠道，在肠内还原成无色的尿胆原（粪胆原），大部分尿胆原随大便排出,
小部分被重吸收入血，再回到肝脏再一次变成结合胆红素，随胆汁排入肠道（肠肝循环），
其中小部分回肝的尿胆原可由肾脏排出
（三）各型黄疸的病因、临床表现及实验室检査特点
黄疸分型
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
皮肤黏膜颜色
浅柠檬色
浅黄至深黄色
暗黄色或黄绿色
粪色
加深
—
变浅或白陶土色
伴皮肤瘙痒
无
可伴有
有
伴随的临床特征
贫血、黄疸、脾肿大
乏力、食欲下降等肝功能受损症状
心动过缓
实验室检查
贫血，网织红细胞增多
转氨酶升高等肝功能受损
血清碱性磷酸酶增高
1、溶血性黄疸
（1）病因：
先天性溶血性贫血；后天获得性溶血性贫血
（2）临床表现：
黄疸较浅，呈浅柠檬色，起病急，慢性溶血成常伴贫血、黄疸、脾肿大
（3）实验室检查特点：
总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常
2、肝细胞性黄疸
（1）病因：
病肝、肝硬化等肝细胞的损害
（2）临床表现：
黄疸浅黄至深黄色，伴乏力、食欲下降、肝功能损害的临床表现
（3）实验室检查特点：
血清结合及非结合胆红素均增多
3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）
（1）病因：
梗阻后胆汁排泄不畅
（2）临床表现：
黄疸暗黄色或黄绿色，胆酸盐返流入血刺激皮肤引起皮肤瘙痒
（3）实验室检查特点：
血清结合胆红素明显增多，尿胆原可阴性，大便陶土色
黄疸实验室检查鉴别表
血清红素定量（umol/L）
尿液
粪便
总胆红素
非结合胆红素
结合胆红素
尿胆原
尿胆红素
颜色
3.4-17.1
1.7-10.2
0-6.8
（++）
（-）
黄褐色
溶血性黄疸
tt
轻度t或正常
（++）
（-）
加深
阻塞性黄疸
轻度t或正常
tt
（-）
强（+）
变浅或陶土色
肝细胞性黄疸
t
t
（+）或（-）
（+）
变浅或正常
十三、抽搐
（―）抽搐的病因
1、颅脑疾病
（1）感染性：
脑炎及脑膜炎、脑脓肿等
（2）非感染性：
脑外伤、脑肿瘤、癫痫等
2、全身性疾病
（1）感染性：
中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症等
（2）非感染性：
缺氧、中毒等
（二）抽搐的问诊要点伴随症状
1、伴高热，见于颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥等。
注意抽搐本身也可引起高热
2、伴脑膜刺激征，见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血
3、伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁见于癫痫大发作
十四、意识障碍
（-）意识障碍的病因
1、颅脑疾病
（1）感染性：
各种脑炎、脑寄生虫感染等
（2）非感染性：
脑血管疾病、颅脑外伤等
2、全身性疾病
（1）感染性：
中毒型细菌性痢疾等
（2）非感染性：
心血管疾病、中毒等
（二）意识障碍的病因的临床表现
嗜睡
最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，可被叫醒，迟钝回答简单问题；刺激去除后很快入睡，是意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人
昏睡
较深的睡眠状态，处于熟睡状态，在强烈刺激下可唤醒，醒时答话含糊或答非所问
昏迷
意识状态中断或丧失，任何强大的刺激都不能唤醒，是最严重的意识障碍
（1）浅昏迷：
意识大部分丧失，对疼痛剌激有反应，深、浅反射可存在，生命体征平稳
（2）中度昏迷：
意识全部丧失，对强刺激反应减弱
（3）深昏迷：
对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变
意识模糊
轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重；定向力（时间、空间、人物）发生障碍
谑妄
—种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态；出现幻觉、错觉急性谑妄状态见于高热/中毒（如阿托品类）；慢性请妄状态见于慢性酒中毒
（三）意识障碍的伴随症状
1、伴呼吸缓慢：
见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等
2、伴呼吸深大：
见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等
3、伴瞳孔散大：
见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等
4、伴瞳孔缩小：
见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒
5、伴脑膜刺激征：
见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血
第二单元问诊
（―）问诊的内容
1、一般项目：
患者基本信息
2、主诉：
最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因
尽可能用患者自己的言词，不用诊断用语（如进行性吞咽困难1月余）
3、现病史：
（1）起病情况：
病因或诱因+
（2）主要症状特征：
主要症状的部位、性质、持续时间、程度、
缓解和加剧的因素等+（3）病情的发展与演变+（4）伴随症状和诊治经过+（5）—般情况
4、既往史：
患者既往健康状况和过去曾经患过的疾病
5、个人史：
包括出生地及居住地区，职业和工作条件，习惯与嗜好，冶游史等
6、婚姻史：
婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶的健康状况，性生活情况，夫妻关系等
7、月经史及生育史：
女性月经应记录初潮、经期、持续时间、周期、闭经时间
8、家族史：
重点针对血友病、糖尿病、高血压、癫痫、肿瘤等情况
第三单元检体诊断
r基本检查法-
（-）触诊：
触诊部位主要是以指腹皮肤和掌指关节掌面的皮肤
1、浅部触诊法：
检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等
2、深部触诊法：
用于腹腔病变和腹部脏器的检查
（1）深部滑行触诊：
腹腔深部包块和胃肠病变
（2）双手触诊：
肝、脾、肾、子宫等脏器
（3）深压触诊：
腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点
（4）冲击触诊（浮沉触诊法）：
大量腹水肝脾触诊
（-）叩诊：
1、叩诊方法：
（1）间接叩诊法；
（2）直接叩诊法：
胸腹面积较广泛的病变
2、常见的叩诊音
叩诊音
生理情况
病理状态;
清音
正常肺部的叩诊音
浊音
肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分
肺组织含气量减少（如肺炎）
鼓音
胃泡区及腹部
肺空洞、气胸或气腹
过清音
肺气肿
实音
心脏、肝脏
大量胸腔积液或肺实变
（三）嗅诊1、痰液：
恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿
2、脓液：
恶臭味应考虑气性坏疽
3、呕吐物：
浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄；粪臭味见于肠梗阻
4、呼气味：
▲刺激性蒜味：
有机磷农药中毒▲烂苹果味：
糖尿病酮症酸中毒
▲氨味：
尿毒症
▲腥臭味：
肝昏迷，肝性脑病
二、全身状态检査.
（-）体温测量
部位温度
测量时间min
正常值°C
适用人群
腋下温度
10
36〜37
常用
肛门温度
5
36.5〜37.7
小儿及神志不清的患者
口腔温度
5
36.3〜37.2
婴幼儿及意识障碍者则不宜使用
（-）脉搏检查：
正常成年人脉率为60-100次/分钟
1、脉率增快：
发热、疼痛、甲亢、心力衰竭、休克、心肌炎等
2、脉率减慢：
颅内高压、病窦综合征、服用P受体阻滞剂等脉率减慢
3、房颤时，脉率少于同时计数的心率，这种现象称为脉搏短细
（3）血压测量：
1.直接测量法；2.间接测量法
正常血压
＜120和＜80（以下单位均为mmHg）;正常高值120-139/80-89
高血压
＞140/＞90（前为收缩压，后为舒张压）
1级高血压
140〜159/90〜99
2级高血压
160-179/100-109
3级高血压
>180/110
1、血压异常的临床意义
（1）高血压：
＞140/90mmHg——高血压病（亦称原发性高血压）；继发性高血压（约＜5%）
（2）低血压：
低于90/60mmHg——见于休克、心梗、心衰、心包填塞等
（3）脉压差变化：
过大——主动脉关闭不全、动脉导管未闭、高热、甲亢、严重贫血
过小——主动脉狭窄、心力衰竭、休克、心包积液、缩窄性心包炎等
（四）发育判定：
分瘦长型、矮胖型、均匀型
（五）营养状态检査：
以良好、不良中等来概括
（六）意识状态判定：
各种如定向力、情感活动等反应
（七）面容检査
急性（热）病容
面色潮红、表情痛苦、兴奋不安；常见于急性感染性疾病
慢性病容
面色晦暗或苍白、面容憔悴、双目无神；见于慢性消耗性疾病
肝病面容
面色灰褐，有褐色色素沉着，见于慢性肝炎、肝硬化
肾病面容
表现为面色苍白，眼睑、颜面浮肿
甲亢面容
眼裂增大、眼球突出
粘液性水肿面容
面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝；见于甲状腺功能减退
二尖瓣面容
两颤紫红，口唇轻度发绡，见于风心病、二尖瓣狭窄
伤寒面容
无欲貌，表情淡漠
苦笑面容
破伤风
满月面容
肾上腺皮质激素
（八）体位：
1、被动体位：
极度衰弱、丧失意识、瘫痪（被动是无意识随便被翻动，强迫是迫于疼痛采取体位）
2、强迫体位：
强迫仰卧——急性腹膜炎强迫患侧卧——胸腔积液、一侧胸膜炎
强迫蹲坐位——心肺功能不全角弓反张——破伤风、小儿脑膜炎
（九）步态：
▲偏瘫步态：
脑血管病后遗症▲剪刀步态：
脑瘫或截瘫
▲醉酒步态：
小脑病变、酒精中毒▲慌张步态：
震颤麻痹
▲共济失调步态：
脊髓處患者▲间歇性跛行：
常见于腰椎管狭窄症、坐骨神经受累等
▲蹒跚步态（鸭步）：
佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髓关节脱位等
三、皮肤检査
（-）皮肤的弹性、颜色、湿度检查
1、樱桃红：
CO—氧化碳中2、色素沉着：
慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化
3、多形性色素脱失斑片：
白瘢风4、毛发很白、皮肤呈白色或淡红色：
白化症
5、出汗：
（1）盗汗（夜间睡后出汗）：
肺结核活动期
（2）无汗：
粘液性水肿、硬皮症
（二）皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、皮下结节的检查
1、皮疹
斑疹
皮肤颜色发红，形态不一，一般不高出皮肤，见于斑疹伤寒、丹毒等
玫瑰疹
鲜红色圆形红斑，压之退色，松开时又复现，为伤寒和副伤寒的牛寺征性皮疹
丘疹
为局限、充实的浅表损害，皮疹呈点状，高出皮肤，见于麻疹、湿疹等
斑丘疹
斑疹和丘疹同时存在，见于药物疹、风疹、猩红热等
尊麻疹
苍白或红色高出皮肤的局限性水肿，大小不等，奇痒，见于食物或药物过敏
2、皮下出血：
瘀点＜2mnn（压之不褪色，皮疹压之褪色）；紫瘢：
3〜5mm压之不褪色；瘀斑：
＞5nnm
3、蜘蛛痣：
肝功能障碍使体内雌激素灭活能力减弱——肝炎肝硬化
4、皮下结节：
风湿结节、痛风
（三）水肿、皮下气肿和毛发检査——皮下气肿：
捻发感或握雪感。
常见于胸部外伤、气胸、产气杆菌感染等
四、淋巴结检査
（-）浅表淋巴结检查：
浅表淋巴结的检查顺序是：
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、额下、颈后三角、
颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝
鉴别
局部炎症
淋巴结结核
恶性肿瘤转移
质地
不硬
较硬
质硬或有橡皮样感
皮肤破溃
无
常有
无
考点
左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移；右多为胸腔脏器癌肿转移
五、头颈部检查
（一）头颅形状、大小的检查小颅：
囱门过早闭合所致，常伴智力障碍方颅：
见于小儿佝偻病或先天性梅毒巨颅：
见于脑积水患者（落日现象）
（二）眼球检查
1、眼睑
睑下垂
双上眼睑下垂：
重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧上眼睑下垂：
疝眼神经麻痹
眼睑水肿
常见于肾病、慢性肝炎、贫血、营养不良等
眼睑闭合不全
双侧眼睑闭合不全见于甲亢；单侧见于面神经麻痹
2、瞳孔:
（1）<2nnm:
有机磷中毒、虹膜炎、毒蕈中毒、吗啡
2-5mm正常
（2）>5mm:
见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒
（3）大小不等：
脑疝、脑肿瘤、脑外伤
（4）调节反射与聚合反射：
夕卜，当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辕）反射消失
3、眼球：
眼球突出：
双侧眼球突出见于甲状腺
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