中医执业医师诊断学基础.docx
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中医执业医师诊断学基础
2019年中医执业医师《诊断学基础》
第一单元症状学
症状:
患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉(病人感觉,如头痛)
体征:
医师通过体格检查发现的异常征象(客观诊断意义的征候,如颈项强直)
_、发热
(-)发热的病因:
1•各种病原体的感染性发热(临床最多见)2.非感染性发热
(~)发热的临床分度:
低热37.3〜38°C;中等度热38.1〜39°C;高热39.1〜41匸;超高热41°C
(三)热型与临床意义
热型
症状表现
常见的疾病
稽留热
持续39-40°C以上,24h波动<1°C
肺炎链球菌性肺炎,伤寒,斑疹伤寒“稽留肺炎二伤寒”
弛张热
体温在39°C以上,24h波动>2°C
败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症“拜师结盟”
间歇热
高热期与无热期交替出现
疟疾,急性肾盂肾炎
回归热
体温骤升骤降,各持续几天
回归热,霍奇金病,周期热
波状热
体温渐高渐降
布氏杆菌病
不规则热
无规律
结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等
(四)发热的问诊要点:
1•病史;2•临床特点;3•伴随症状
二、头痛
(-)头痛的病因:
颅内病变、颅外病变、全身性疾病(如高血压)、神经症等
(-)头痛的问诊要点
病因及诱因
女性偏头痛:
月经期时容易发作;高血压头痛:
血压未得到控制
部位
额部:
大脑半球的病变,并向颖部放射;枕部:
小脑病变;眼的周围或眼上部:
青光眼
性质
V三叉神经痛:
发作性电击样疼痛
2舌咽神经痛:
咽后部发作性疼痛并向耳及枕部放射
V血管性头痛:
搏动样头痛
时间
鼻窦炎上午重下午轻;紧张性头痛下午或傍晚出现;占位性头痛早上起床时较明显;
伴随症状
伴呕吐,见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等引起的颅内压增高
三、胸痛
(-)胸痛的病因:
胸壁疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、其他如食管病等
(二)胸痛的问诊要点
1、发病年龄:
青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等;老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等
2、部位:
(1)心绞痛与急性心肌梗死:
胸骨后或心前区,疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指
(2)食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛:
位于胸骨后
(3)患侧的腋前线及腋中线附近:
见于自发性气胸、急性胸膜炎的胸痛
3、性质
食管炎
灼痛或灼热感
心绞痛
压榨样痛,可伴有窒息感
心肌梗死
疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
干性胸膜炎
尖锐刺痛或撕裂痛,呼吸重屏气消失
4、胸痛持续时间:
心绞痛发作时间短暂;心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解
5、胸痛的诱因与缓解因素
(1)心绞痛:
诱因:
劳累、精神紧张;缓解因素:
硝酸甘油含服,心肌梗死无效
(2)反流性食管炎:
服用抗酸剂减轻或消失
6、伴随症状:
咯血——肺脓肿、肺梗死、支气管肺癌
呼吸困难——肺球菌肺炎、自发气胸、胸膜炎、肺栓塞
血压下降/休克——急性心肌梗死
四、腹痛
(-)腹痛的病因:
腹壁疾病、腹腔脏器病变如梗阻、胸腔内脏器质病变致牵涉痛、全身性疾病
(-)腹痛的问诊要点
1、病史及年龄:
儿童腹痛常见于肠道蛔虫症、肠套叠;消化性溃疡、急性阑尾炎多发生在青壮年;
中老年警惕恶性肿瘤
2、腹痛的部位
中上腹部
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎
右上腹部
肝脓肿、胆石症、胆囊炎
转移性右下腹痛
急性阑尾炎
全腹痛
空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎
3、程度及性质:
消化性溃疡慢性、周期性、节律性中上腹隐痛;灼痛突然剧烈刀割样可能并发发急性穿孔
剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫梗阻的特征;肝癌疼痛:
进行性锐痛
4、诱发加重或缓解腹痛的因素:
胆囊炎或胆石症有进食油腻史;急性胰腺炎有暴饮暴食、酗酒史
5•伴随症状:
(1)伴血便:
急性者见于急性菌痢、肠套叠
(2)伴呕吐、腹胀、停止排便排气(疼吐胀闭):
胃肠梗阻
(3)伴黄疸:
肝、胆、胰腺疾病,急性溶血等
重点病比较
诱因
缓解
部位
胆囊炎或胆石症
油腻食物
右上腹
急性胰腺炎
暴饮暴食、酗酒
中上腹部
十二指肠溃疡
空腹时
进食或服碱性药后
胃溃疡
进食后半小时
下次进餐前缓解
反流性食管炎
直立时
胸骨后
肠梗阻
呕吐或排气后
对应脏器部位
五、咳嗽与咯痰
(-)咳嗽的病因:
呼吸系统疾病、胸膜疾病(胸膜炎、气胸)、心血管疾病、中枢神经系统疾病、其他
(二)咳嗽与咯痰的问诊要点
1、咳嗽的性质
(1)干性咳嗽:
咳嗽无痰或痰量甚少。
急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、轻症肺结核
(2)湿性咳嗽:
咳嗽伴痰液。
肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症
2、咳嗽的时间与节律:
(1)清晨咳嗽:
慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿
(2)夜间咳嗽:
左心衰
3、咳嗽的音色
嘶哑
声带或喉部病变。
声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹
犬吠样咳嗽
喉头炎症、气管异物
金属音调咳嗽
见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等
鸡鸣样咳嗽
见于百日咳、会厌喉部疾病和气管受压
4、痰的性质与量
(1)粉红色样泡沫痰:
左心衰、急性肺水肿
(2)铁锈色痰:
大叶性肺炎
(3)恶臭痰:
厌氧菌感染(4)黄绿色痰:
铜绿假单胞菌感染
5、伴咯血:
肺结核、支扩张、肺脓肿、肺癌、二尖狭窄
六、咯血
(-)咯血的病因:
支气管、肺部、心血管疾病及其他如白血病的全身性疾病
(二)咯血的问诊要点:
我国出现咯血最常见病因是肺结核
大量咯血
每日超过500ml——常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿
中等量咯血
每日100〜500ml——可见于二尖瓣狭窄
小量咯血
每日在100ml内——咯粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭反复少量咯血:
肺癌,多次反复少量咯血,要警惕支气管肺癌
(三)咯血与呕血的鉴别
鉴别
咯血
呕血
病史
一般有结核、支气管扩张、心肺疾病等
呕血患者多有胃、十二指肠、肝硬化等病史
出血前症状
喉痒、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心、、呕吐
血液颜色
多为鲜红
多为暗红色、棕褐色
血中混杂物
混有痰液
多混有食物残渣和胃液
黑便
粪便正常,咽下血液量较多时可有黑便
常有柏油样便,呕血停止后仍可持续数日
血液酸碱性
弱碱性
血液呈酸性
七、呼吸困难
(-)病因:
肺源性、心源性、中毒性、神经精神性、血液性呼吸困难、神经精神及肌肉病、腹部病
(~)呼吸困难的临床表现
呼吸困难分类
临床表现
肺源性
吸气性呼吸困难:
三凹征——气道异物、喉水肿等(大气管影响不能吸)呼气性呼吸困难:
哮喘、喘息型慢性支气管炎(小支气管影响不能呼)混合型呼吸困难:
重症肺结核、气胸、大量胸腔积液(肺大部分不能用)
心源性
左心衰引起——肺淤血:
劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难
(1)劳力性呼吸困难:
活动时出现或加重,休息时减轻或缓解。
(2)夜间阵发性呼吸困难。
重症伴有气喘、发组、咳粉红色泡沫痰
(3)端坐呼吸:
表现为平卧时加重,端坐位时减轻
【右心衰表现——体循环下肢水肿、肝淤血、肝颈静脉征阳性】
中毒性
代谢性酸中毒:
库斯莫尔呼吸(血中酸性代谢产物f)
呼吸深长而规则,常见于糖尿病酮症酸中毒
中枢性
脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等,呼吸变慢而深,并常伴有呼吸节律的异常
療症性
呼吸非常频速和表浅,经暗示疗法或在睡眠中,可使呼吸困难减轻或消失
八、水肿
(-)水肿的病因1、全身性水肿:
心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性水肿
2、局部性水肿:
各种组织炎症、静脉阻塞、神经性水肿等
(~)水肿的临床表现【康康笔记防伪I微信kl732741917]
1、心源性水肿:
主要见于右心功能不全,其特点表现为:
(1)体位性水肿(非卧位病人水肿首先发生于踝部,而卧位病人首先发生于腰舐部)
(2)水肿较坚实,移动性小,发展较缓慢
2、肾源性水肿:
主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合症
(1)晨起出现眼睑或颜面水肿;
(2)水肿软而移动性大
3、肝源性水肿:
见于肝硬化失代偿期,其特征主要表现为腹水出现早
4、营养不良性水肿:
见于各种慢性消耗性疾病等;其特点是发生前常有消瘦,水肿从下肢渐蔓延全身
5、其他如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿等
水肿类别鉴别
心源性
肝源性
肾源性
营养不良
内分泌性
开始水肿部位
足部下垂部位明显
腹水更突岀
眼睑或足部开始
足部开始
胫前或眼眶周围
可凹性
是
是
是
是
是或否
是否伴胸腹水
常见
常见
可见
常见
少见
发展速度
缓慢
缓慢
迅速
缓慢
缓慢
鉴别
心源性
肝源性
肾源性
营养不良
内分泌性
(三)水肿的问诊要点:
开的部位和蔓延的情况、既往病史、伴随症状等
九、皮肤黏膜出血
(-)皮肤粘膜出血病因:
1.血管壁缺陷;2.血小板数量及功能异常;3•凝血功能障碍
(二)皮肤粘膜出血的临床意义
1、血管壁异常:
瘀点(<2mm)、紫瘢(2-5mm)、瘀斑(>5mm)
2、血小板减少:
轻微(皮下、鼻出血月经过多、手术出血不止)
3、凝血障碍:
严重(内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔岀血)(三)皮肤黏膜出血的问诊要点:
一般情况、发作情况、伴随症状
十、恶心与呕吐
(-)恶心与呕吐的病因
1、反射性呕吐:
(1)消化系统疾病
(2)其他系统疾病
2、中枢性呕吐:
CNS疾病、全身性疾病、药物反应与中毒、精神因素
3、前庭障碍性呕吐:
常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病
4、精神因素引起的呕吐:
胃肠神经症、瘡症等
(-)恶心与呕吐的问诊要点
1、与进食、时间的关系:
进食后集体发病见食物中毒。
餐后即吐见精神性。
进食6h以上见幽门梗阻
2、呕吐物性质
▲呕吐物含胆汁者:
十二指肠或空肠梗阻;梗阻平面在十二指肠乳头以下
▲呕吐物呈咖啡色:
上消化道岀血▲有腐败或发酵的臭味:
幽门梗阻▲粪臭味呕吐物:
肠梗(三)伴随症状1、伴剧烈头痛,中枢性呕吐:
颅内高压——喷射状呕吐(脑炎)
2、伴随寒战、发热、右上腹疼痛:
胆囊炎、胆石症
H、呕血与黑便
(-)呕血与黑便的病因:
食管疾病;胃及十二指肠疾病;肝、胆、胰的疾病;全身性疾
—上消化道次出血前三位的病因是:
消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变
(二)呕血与黑便的问诊要点
1、是否为上消化道出血:
应与咯血鉴别,黑便要和食用动物血、铁剂等造成的黑便鉴别
2、出血量的估计
>5ml
大便潜血实验阳性
>60ml
柏油样大便
300ml
胃内蓄血量超5000ml可见呕血
>400ml
可出现全身症状
短时间>800ml〜lOOOinl
周围循环衰竭,应紧急处理
伴随症状:
1、
(三)
十二、
(-)
伴慢性、周期性、节律性上腹痛——见于消化性溃疡
2、
3、
4、
伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大——见于肝硬化门静脉高压伴皮肤黏膜出血——见于血液病及急性传染病
伴右上腹痛、黄疸、寒战高热——见于急性梗阻性化脓性胆管炎
黄疸
概念:
血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染。
显性黄疸:
总胆红素〉34.2pmol/L
隐性黄疸:
总胆红素17」〜34.2pmol/L
(ZZ)胆红素的正常代谢途径
1、来源:
血中胆红素主要来源于血红蛋白,正常时游离胆红素不溶于水、非结合状态,随血到肝脏
2、肝内转变:
游离胆红素(UCB)在肝内形成结合胆红素(CB),为水溶性的,可通过尿液排出
3、排泄:
结合胆红素随胆汁进入肠道,在肠内还原成无色的尿胆原(粪胆原),大部分尿胆原随大便排出,
小部分被重吸收入血,再回到肝脏再一次变成结合胆红素,随胆汁排入肠道(肠肝循环),
其中小部分回肝的尿胆原可由肾脏排出
(三)各型黄疸的病因、临床表现及实验室检査特点
黄疸分型
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
皮肤黏膜颜色
浅柠檬色
浅黄至深黄色
暗黄色或黄绿色
粪色
加深
—
变浅或白陶土色
伴皮肤瘙痒
无
可伴有
有
伴随的临床特征
贫血、黄疸、脾肿大
乏力、食欲下降等肝功能受损症状
心动过缓
实验室检查
贫血,网织红细胞增多
转氨酶升高等肝功能受损
血清碱性磷酸酶增高
1、溶血性黄疸
(1)病因:
先天性溶血性贫血;后天获得性溶血性贫血
(2)临床表现:
黄疸较浅,呈浅柠檬色,起病急,慢性溶血成常伴贫血、黄疸、脾肿大
(3)实验室检查特点:
总胆红素增多,以非结合胆红素为主,结合胆红素一般正常
2、肝细胞性黄疸
(1)病因:
病肝、肝硬化等肝细胞的损害
(2)临床表现:
黄疸浅黄至深黄色,伴乏力、食欲下降、肝功能损害的临床表现
(3)实验室检查特点:
血清结合及非结合胆红素均增多
3、胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)
(1)病因:
梗阻后胆汁排泄不畅
(2)临床表现:
黄疸暗黄色或黄绿色,胆酸盐返流入血刺激皮肤引起皮肤瘙痒
(3)实验室检查特点:
血清结合胆红素明显增多,尿胆原可阴性,大便陶土色
黄疸实验室检查鉴别表
血清红素定量(umol/L)
尿液
粪便
总胆红素
非结合胆红素
结合胆红素
尿胆原
尿胆红素
颜色
3.4-17.1
1.7-10.2
0-6.8
(++)
(-)
黄褐色
溶血性黄疸
tt
轻度t或正常
(++)
(-)
加深
阻塞性黄疸
轻度t或正常
tt
(-)
强(+)
变浅或陶土色
肝细胞性黄疸
t
t
(+)或(-)
(+)
变浅或正常
十三、抽搐
(―)抽搐的病因
1、颅脑疾病
(1)感染性:
脑炎及脑膜炎、脑脓肿等
(2)非感染性:
脑外伤、脑肿瘤、癫痫等
2、全身性疾病
(1)感染性:
中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症等
(2)非感染性:
缺氧、中毒等
(二)抽搐的问诊要点伴随症状
1、伴高热,见于颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥等。
注意抽搐本身也可引起高热
2、伴脑膜刺激征,见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血
3、伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁见于癫痫大发作
十四、意识障碍
(-)意识障碍的病因
1、颅脑疾病
(1)感染性:
各种脑炎、脑寄生虫感染等
(2)非感染性:
脑血管疾病、颅脑外伤等
2、全身性疾病
(1)感染性:
中毒型细菌性痢疾等
(2)非感染性:
心血管疾病、中毒等
(二)意识障碍的病因的临床表现
嗜睡
最轻的意识障碍,患者处于病理的睡眠状态,可被叫醒,迟钝回答简单问题;刺激去除后很快入睡,是意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人
昏睡
较深的睡眠状态,处于熟睡状态,在强烈刺激下可唤醒,醒时答话含糊或答非所问
昏迷
意识状态中断或丧失,任何强大的刺激都不能唤醒,是最严重的意识障碍
(1)浅昏迷:
意识大部分丧失,对疼痛剌激有反应,深、浅反射可存在,生命体征平稳
(2)中度昏迷:
意识全部丧失,对强刺激反应减弱
(3)深昏迷:
对任何剌激无反应,深、浅反射消失,生命体征常改变
意识模糊
轻度意识障碍,意识障碍程度较嗜睡重;定向力(时间、空间、人物)发生障碍
谑妄
—种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态;出现幻觉、错觉急性谑妄状态见于高热/中毒(如阿托品类);慢性请妄状态见于慢性酒中毒
(三)意识障碍的伴随症状
1、伴呼吸缓慢:
见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等
2、伴呼吸深大:
见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等
3、伴瞳孔散大:
见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等
4、伴瞳孔缩小:
见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒
5、伴脑膜刺激征:
见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血
第二单元问诊
(―)问诊的内容
1、一般项目:
患者基本信息
2、主诉:
最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因
尽可能用患者自己的言词,不用诊断用语(如进行性吞咽困难1月余)
3、现病史:
(1)起病情况:
病因或诱因+
(2)主要症状特征:
主要症状的部位、性质、持续时间、程度、
缓解和加剧的因素等+(3)病情的发展与演变+(4)伴随症状和诊治经过+(5)—般情况
4、既往史:
患者既往健康状况和过去曾经患过的疾病
5、个人史:
包括出生地及居住地区,职业和工作条件,习惯与嗜好,冶游史等
6、婚姻史:
婚姻史包括未婚或已婚,结婚年龄,配偶的健康状况,性生活情况,夫妻关系等
7、月经史及生育史:
女性月经应记录初潮、经期、持续时间、周期、闭经时间
8、家族史:
重点针对血友病、糖尿病、高血压、癫痫、肿瘤等情况
第三单元检体诊断
r基本检查法-
(-)触诊:
触诊部位主要是以指腹皮肤和掌指关节掌面的皮肤
1、浅部触诊法:
检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等
2、深部触诊法:
用于腹腔病变和腹部脏器的检查
(1)深部滑行触诊:
腹腔深部包块和胃肠病变
(2)双手触诊:
肝、脾、肾、子宫等脏器
(3)深压触诊:
腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点
(4)冲击触诊(浮沉触诊法):
大量腹水肝脾触诊
(-)叩诊:
1、叩诊方法:
(1)间接叩诊法;
(2)直接叩诊法:
胸腹面积较广泛的病变
2、常见的叩诊音
叩诊音
生理情况
病理状态;
清音
正常肺部的叩诊音
浊音
肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分
肺组织含气量减少(如肺炎)
鼓音
胃泡区及腹部
肺空洞、气胸或气腹
过清音
肺气肿
实音
心脏、肝脏
大量胸腔积液或肺实变
(三)嗅诊1、痰液:
恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿
2、脓液:
恶臭味应考虑气性坏疽
3、呕吐物:
浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄;粪臭味见于肠梗阻
4、呼气味:
▲刺激性蒜味:
有机磷农药中毒▲烂苹果味:
糖尿病酮症酸中毒
▲氨味:
尿毒症
▲腥臭味:
肝昏迷,肝性脑病
二、全身状态检査.
(-)体温测量
部位温度
测量时间min
正常值°C
适用人群
腋下温度
10
36〜37
常用
肛门温度
5
36.5〜37.7
小儿及神志不清的患者
口腔温度
5
36.3〜37.2
婴幼儿及意识障碍者则不宜使用
(-)脉搏检查:
正常成年人脉率为60-100次/分钟
1、脉率增快:
发热、疼痛、甲亢、心力衰竭、休克、心肌炎等
2、脉率减慢:
颅内高压、病窦综合征、服用P受体阻滞剂等脉率减慢
3、房颤时,脉率少于同时计数的心率,这种现象称为脉搏短细
(3)血压测量:
1.直接测量法;2.间接测量法
正常血压
<120和<80(以下单位均为mmHg);正常高值120-139/80-89
高血压
>140/>90(前为收缩压,后为舒张压)
1级高血压
140〜159/90〜99
2级高血压
160-179/100-109
3级高血压
>180/110
1、血压异常的临床意义
(1)高血压:
>140/90mmHg——高血压病(亦称原发性高血压);继发性高血压(约<5%)
(2)低血压:
低于90/60mmHg——见于休克、心梗、心衰、心包填塞等
(3)脉压差变化:
过大——主动脉关闭不全、动脉导管未闭、高热、甲亢、严重贫血
过小——主动脉狭窄、心力衰竭、休克、心包积液、缩窄性心包炎等
(四)发育判定:
分瘦长型、矮胖型、均匀型
(五)营养状态检査:
以良好、不良中等来概括
(六)意识状态判定:
各种如定向力、情感活动等反应
(七)面容检査
急性(热)病容
面色潮红、表情痛苦、兴奋不安;常见于急性感染性疾病
慢性病容
面色晦暗或苍白、面容憔悴、双目无神;见于慢性消耗性疾病
肝病面容
面色灰褐,有褐色色素沉着,见于慢性肝炎、肝硬化
肾病面容
表现为面色苍白,眼睑、颜面浮肿
甲亢面容
眼裂增大、眼球突出
粘液性水肿面容
面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝;见于甲状腺功能减退
二尖瓣面容
两颤紫红,口唇轻度发绡,见于风心病、二尖瓣狭窄
伤寒面容
无欲貌,表情淡漠
苦笑面容
破伤风
满月面容
肾上腺皮质激素
(八)体位:
1、被动体位:
极度衰弱、丧失意识、瘫痪(被动是无意识随便被翻动,强迫是迫于疼痛采取体位)
2、强迫体位:
强迫仰卧——急性腹膜炎强迫患侧卧——胸腔积液、一侧胸膜炎
强迫蹲坐位——心肺功能不全角弓反张——破伤风、小儿脑膜炎
(九)步态:
▲偏瘫步态:
脑血管病后遗症▲剪刀步态:
脑瘫或截瘫
▲醉酒步态:
小脑病变、酒精中毒▲慌张步态:
震颤麻痹
▲共济失调步态:
脊髓處患者▲间歇性跛行:
常见于腰椎管狭窄症、坐骨神经受累等
▲蹒跚步态(鸭步):
佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髓关节脱位等
三、皮肤检査
(-)皮肤的弹性、颜色、湿度检查
1、樱桃红:
CO—氧化碳中2、色素沉着:
慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化
3、多形性色素脱失斑片:
白瘢风4、毛发很白、皮肤呈白色或淡红色:
白化症
5、出汗:
(1)盗汗(夜间睡后出汗):
肺结核活动期
(2)无汗:
粘液性水肿、硬皮症
(二)皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、皮下结节的检查
1、皮疹
斑疹
皮肤颜色发红,形态不一,一般不高出皮肤,见于斑疹伤寒、丹毒等
玫瑰疹
鲜红色圆形红斑,压之退色,松开时又复现,为伤寒和副伤寒的牛寺征性皮疹
丘疹
为局限、充实的浅表损害,皮疹呈点状,高出皮肤,见于麻疹、湿疹等
斑丘疹
斑疹和丘疹同时存在,见于药物疹、风疹、猩红热等
尊麻疹
苍白或红色高出皮肤的局限性水肿,大小不等,奇痒,见于食物或药物过敏
2、皮下出血:
瘀点<2mnn(压之不褪色,皮疹压之褪色);紫瘢:
3〜5mm压之不褪色;瘀斑:
>5nnm
3、蜘蛛痣:
肝功能障碍使体内雌激素灭活能力减弱——肝炎肝硬化
4、皮下结节:
风湿结节、痛风
(三)水肿、皮下气肿和毛发检査——皮下气肿:
捻发感或握雪感。
常见于胸部外伤、气胸、产气杆菌感染等
四、淋巴结检査
(-)浅表淋巴结检查:
浅表淋巴结的检查顺序是:
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、额下、颈后三角、
颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝
鉴别
局部炎症
淋巴结结核
恶性肿瘤转移
质地
不硬
较硬
质硬或有橡皮样感
皮肤破溃
无
常有
无
考点
左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿转移;右多为胸腔脏器癌肿转移
五、头颈部检查
(一)头颅形状、大小的检查小颅:
囱门过早闭合所致,常伴智力障碍方颅:
见于小儿佝偻病或先天性梅毒巨颅:
见于脑积水患者(落日现象)
(二)眼球检查
1、眼睑
睑下垂
双上眼睑下垂:
重症肌无力、先天性上眼睑下垂;单侧上眼睑下垂:
疝眼神经麻痹
眼睑水肿
常见于肾病、慢性肝炎、贫血、营养不良等
眼睑闭合不全
双侧眼睑闭合不全见于甲亢;单侧见于面神经麻痹
2、瞳孔:
(1)<2nnm:
有机磷中毒、虹膜炎、毒蕈中毒、吗啡
2-5mm正常
(2)>5mm:
见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒
(3)大小不等:
脑疝、脑肿瘤、脑外伤
(4)调节反射与聚合反射:
夕卜,当动眼神经受损害时,调节和聚合(辐辕)反射消失
3、眼球:
眼球突出:
双侧眼球突出见于甲状腺