职业性肺部疾病的预防正式Word文件下载.docx

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　　尘肺

　　一、概况

　　尘肺是由长期吸入粉尘而发生的，以肺部进行性纤维组织增生为特征的

　　尘肺是流行范围最广、严重危害接尘工人身体健康的职业病。

据国际劳工组织（ILO）的资料，印度尘肺患病率为55％，拉美国家37％，美国100多万接尘工人中约10万人可能患尘肺。

目前，我国接尘工人超过600万，累计检出尘肺病人达558624例，已死亡133226例，病死率为23．90％，现存活425392例；

另外，有可疑尘肺者60多万，每年新发生尘肺病人1．5～2万例。

尘肺人数占我国职业病总病例数的79．55％，由尘肺造成的死亡人数已超过工伤死亡数。

尘肺造成了巨大的社会影响和经济损失，影响到劳动力资源和国家建设的持续发展。

做好尘肺的防治工作刻不容缓。

　　二、粉尘与尘肺

　　尘肺由吸入粉尘引起是无疑的，但不是所有的粉尘都可引起尘肺。

目前，确认能引起尘肺的粉尘有矽尘、矽酸盐尘（如石棉尘、云母尘、滑石尘等）、炭粉尘（如煤尘、碳黑尘、石墨尘、活性炭尘等）、金属尘（如铝尘）。

矽尘是生物学活性最强，对人体危害最严重的粉尘。

一些粉尘吸入后并不引起尘肺，如铁尘、锡尘、钡尘等引起的是粉尘沉着症，木尘、谷物尘、动物蛋白尘等有机粉尘可引起支气管哮喘，发霉干草、蘑菇孢子、甘蔗等粉尘则引起过敏性肺泡炎。

致尘肺的粉尘引起尘肺还与粉尘粒径大小、粉尘的浓度、粉尘的形态和表面活性等有关，只有那些粉尘粒径<

5um的呼吸性粉尘才能进入肺泡起生物学作用，只有吸入的粉尘达到一定浓度才能发病，粉尘浓度与疾病发生有明确的量效关系。

　　三、职业与尘肺

　　尘肺发生于工作中与产生粉尘的行业，最常见的有矿山开采、建筑材料、钢铁冶炼、机械加工、道路修筑、水电建设等行业。

常见的工种有矿山采掘、隧道挖掘、岩石开采、石料粉碎和加工、翻砂、清砂、喷砂除锈、玻璃和陶瓷配料、电焊、碳黑生产、石棉加工、粉尘运输等。

　　四、我国法定尘肺名单

　　根据卫生部、劳动和社会保障部20xx年4月18日颁发的《关于印发的通知》中列出的尘肺有：

矽肺，煤工尘肺，石墨尘肺，碳黑尘肺，石棉肺，滑石尘肺，水泥尘肺，云母尘肺，陶工尘肺，铝尘肺，电焊工尘肺，铸工尘肺，根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可诊断的其他尘肺。

　　五、尘肺发病机制

　　机体吸入粉尘后为什么能发生尘肺，即尘肺的发病机制，曾提出过多种学说，但至今仍不完全清楚。

一般认为粉尘被吸入后，巨噬细胞吞噬粉尘，吞噬细胞成为尘细胞，由于粉尘的毒性作用，在酶的参与下，细胞本身消化死亡，细胞内的粉尘又游离出来为又一巨噬细胞吞噬，继而又死亡，如此循环往复，导致大量巨噬细胞死亡，并释放出多种细胞因子，为肿瘤坏死因子（FNfa）、成纤维细胞生长因子（FGF）、白细胞介素（IL1、IL6）、表皮细胞因子（EGF）等，最终形成肺组织纤维化。

　　六、尘肺病理改变

　　主要的病理改变可归纳为巨细胞型肺泡炎、粉尘性肉芽肿和肺纤维化3种。

巨细胞型肺泡炎是机体吸入粉尘后的早期反应，由多形核白细胞、多核异物巨细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜伊红细胞及嗜碱性粒细胞构成。

继之形成粉尘性肉芽肿，它是以尘细胞为主，与淋巴细胞、多形核白细胞等炎性细胞共同构成的。

肺纤维化为最后环节，一种是尘斑，为伴有呼吸性细支气管扩张的尘细胞纤维灶，另一种是以胶原纤维为主，细胞成份为辅的结节病灶。

淋巴间隙、毛细淋巴管、腺泡间隔、小叶间隔、胸膜下等肺组织中的粉尘，则形成区域性或弥漫性间质纤维化。

　　七、尘肺临床表现

　　尘肺的临床表现与尘肺病变程度及是否有合并症有关。

最常见的症状有咳嗽、咯痰、胸疼、气短、心悸，亦可有咯血、乏力等。

单纯Ⅰ期尘肺患者常无明显症状。

Ⅲ期患者常有明显的呼吸困难，甚至发绀、端尘呼吸等。

如合并肺部感染，则可有体温升高等。

　　需要指出的是，一般临床化验多无特殊改变，粘蛋白、铜兰蛋白、胶原蛋白、溶菌酶、尿羟脯氨酸等特殊化验可有改变，在实验研究中常被采用，但缺乏特异性，不能作为尘肺诊断和病情判断的依据。

　　肺功能测定对了解尘肺患者的病情有一定帮助，随着病变进展，肺功能逐渐减低。

肺功能测定对尘肺患者的劳动能力鉴定是不可少的项目。

肺功能测定结果对尘肺的诊断无帮助。

　　八、尘肺胸部X线主要表现

　　胸部X线检查是发现和诊断尘肺的主要手段。

检查方法以胸部平片摄影为主，体层摄影、CT检查、核磁共振等对尘肺诊断和鉴别诊断有重要价值。

尘肺的胸部X线主要表现可归纳为小阴影、大阴影、胸膜斑3类，另外尚有肺门和肺纹理改变。

　　1．小阴影。

其阴影大小不超过10mm，可分为圆形小阴影形和不规则形小阴影二类。

圆形阴影的形态呈圆形或类似圆形，根据阴影直径大小可分为p（直径<

1．5mm）、q（直径1．5～3．0mm）、r（直径3．0～10．0mm）。

不规则形小阴影，其为一群粗细、长短、形态不一的致密阴影，它们可以相互不连接，亦可杂乱无章地交织在一起呈网状，有时可成蜂窝状，按其宽度可分为S（宽度<

1．5mm），t（宽度1．5～3．0mm），u（宽度3．0～10．0mm）

　　2．大阴影。

是指最长径超过10mm的阴影，可呈长条形、圆形或椭圆形。

　　3．胸膜斑。

尘肺可有不同程度的胸膜增厚、粘连及钙化等改变。

当限局胸膜厚度大于3mm时称胸膜斑。

胸膜斑在石棉肺的诊断中具有十分重要的价值，在以不规则形小阴影改变为主的石棉肺诊断中，当肺部改变为O+时，如两侧胸壁出现限局性胸膜斑，即可诊断为Ⅰ期石棉肺。

　　4．肺门改变。

尘肺早期可见肺门阴影增大增密，有时可见肿大的淋巴结，淋巴结钙化亦是常见的表现。

肺门可移位。

晚期可见肺门残根现象。

　　5．肺纹理改变。

尘肺早期即可见纹理增强、变粗、变形，随后逐渐减少，甚至消失。

　　九、尘肺的诊断

　　尘肺诊断主要依据详实可靠的生产性粉尘接触史，现场劳动卫生学调查资料，如：

生产场所空气中粉尘浓度、粉尘性质、防护设施等，技术质量合格的X射线后前位胸片或病理组织切片等资料，另外需排除其它肺部类似疾病。

　　1．X射线胸部表现分期

（1）无尘肺，代号[0]，X射线胸片无尘肺表现或表现不够诊断为Ⅰ者。

（2）一期尘肺，代号[1]，有总体密集度Ⅰ级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。

　　（3）二期尘肺，代号[Ⅱ]，有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；

或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。

　　（4）三期尘肺，代号[Ⅲ]，有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。

　　2．病理诊断分期

（1）无尘肺。

仅见肺及肺引流区淋巴结出现粉尘反应；

或出现尘肺病变，但不够诊断Ⅰ期尘肺。

（2）Ⅰ期尘肺。

a．全肺各切面尘肺结节总数在20个以上，或10个以上，伴接近1级／1度纤维化。

b．尘性弥漫性纤维化1级／1度以上。

c．全肺尘斑气肿面积占50％以上。

　　（3）Ⅱ期尘肺。

a．全肺各切面尘肺结节总数在50个以上；

或20个以上，伴1级／1度以上弥漫性纤维化。

b．尘性弥漫性纤维化2级／2度以上。

c．全肺尘斑-气肿面积占75％以上。

　　（4）Ⅲ期尘肺。

a．肺内出现尘性块状纤维化，并伴有Ⅰ期以上尘肺病变基础。

b．尘肺弥漫性纤维化3级／3度以上。

　　病变符合上述各期中a、b、c之一者即可作出相应的病理诊断。

　　需要说明的是，尘肺胸部X射线表现分期与病理诊断分期不是一个　　概念，不能相互套用。

　　十、尘肺的主要并发症

　　尘肺常见的并发症有感染、气胸、肺源性心脏病及呼吸衰竭等。

尘肺的并发症使病情加重，影响预后。

　　1．感染。

可分为特异性感染——结核和一般感染——病毒、支原体、衣原体、细菌、真菌等。

（1）结核。

尘肺患者易感染结核。

据调查，我国尘肺结核并发率随着尘肺病情进展，合并结核的比例明显升高，Ⅰ期为17．60％，Ⅲ期达37．07％。

尘肺和结核二者的病变相互促进。

加之抗结核治疗效果明显较单纯肺结核差，是尘肺死亡的主要原因。

尘肺并发结核后，可见咳嗽加重、痰量增加、痰中带血或经常咯血，如结核为浸润型或纤维空调型，可有发烧、盗汗、血沉增快、痰结核菌检查阳性率较高等。

尘肺合并结核的诊断主要依据是结核菌检查、临床表现及胸部X射线表现，特别是动态胸片变化。

（2）一般感染。

尘肺患者因机体抵抗力下降，呼吸道清除异物功能障碍，加上肺广泛纤维化、细支气管扭曲变形和狭窄导致引流不畅，易于感染。

患者易患感冒、支气管炎和肺炎，尤其是冬春季节。

合并感染时咳嗽加重、痰量增加、气短更明显，同时伴有发热及血白细胞计数增加，病程常常迁延较长。

　　（3）气胸。

尘肺患者多有泡性肺气肿，当呼吸道感染、剧咳、用力、机械通气压力过高时，可诱发气胸。

气胸发生后出现突然胸痛、气短，气胸达30％时，患侧胸廓可膨隆，纵隔及器官移向对侧，气胸侧听诊时呼吸音减低或消失，叩诊呈过度清音或鼓音。

　　（4）肺源性心脏病。

尘肺时因肺弥漫性纤维化、小血管狭窄、闭塞、损毁及支气管发生的一系列改变等因素，导致肺循环阻力增高，结果发生肺源性心脏病。

随着病情的进展，最终发生呼吸功能衰竭和心力衰竭，患者出现发绀、心悸、胸闷、头痛、烦躁、精神障碍、下肢水肿、腹水、肝脏肿大等，严重者昏迷，甚至死亡。

　　（5）呼吸衰竭。

晚期尘肺，由于肺组织大量损毁，肺部气体交换发生严重障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留，患者表现严重呼吸困难、发绀、精神障碍、血液气体分析见动脉血氧分压明显降低、二氧化碳分压明显升高。

　　十一、尘肺劳动能力鉴定

　　粉尘作业工人确诊尘肺后，必须进行劳动能力鉴定，以便妥善安置。

劳动能力评价的主要依据是：

①尘肺诊断分期；

②呼吸困难程度；

③肺功能损伤程度。

根据鉴定结果定出伤残程度：

Ⅰ期尘肺，肺功能正常，定为七级残。

Ⅰ期尘肺，肺功能轻度损伤，定为六级残。

Ⅱ期尘肺，Ⅰ期尘肺伴肺功能中度损伤或呼吸困难Ⅲ，定为四级残。

Ⅲ期尘肺，尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难Ⅲ级，尘肺Ⅰ、Ⅱ期合并活动性肺结核；

定为三级残。

尘肺Ⅰ、Ⅱ期伴肺功能重度损伤或呼吸困难Ⅳ级或PaO24．1～8kPa，PaCO27．9-6kPa，尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难Ⅲ级，可定为二级残。

　　十二、尘肺预防

　　尘肺的病因明确，是完全可以预防的，预防的关键是控制生产场所的粉尘浓度在国家规定的标准以内，如含有10％以上游离二氧化硅的粉尘和石棉尘及含有10％以上石棉的粉尘，生产场所空气中最高允许浓度不超过2mg／m3，含有10％以下游离二氧化硅的滑石粉，最高允许浓度不超过4mg／m3；

含有10％以下游离二氧化硅的水泥粉尘，最高允许浓度不超过6mg／m3，含有10％以下游离二氧化硅的煤尘，最高允许浓度不超过10mg／m3；

铝、氧化铝、铝合金粉尘最高允许浓度不超过4mg／m3。

具体措施是：

领导必须从思想上高度重视，依法治理，工程设计真正做到“三同时”，即卫生防护措施和生产工艺同时设计、同时施工、同时投入使用，对原有的设备应按要求进行改造，使生产场所的粉尘浓度降到国家规定的标准。

我国探索总结出的防尘、降尘八字方针——“革、水、密、风、护、管、教、查”，是行之有效的综合治尘经验。

加强卫生监督是做好防尘工作的保证。

开展职业卫生教育，提高领导和工人对防尘工作重要性的认识，使防尘工作成为领导和工人的自觉行动。

就业前的体检亦是预防的重要内容，不准有粉尘作业禁忌证的人从事粉尘作业。

另外，对粉尘作业的工人要做好定期健康监护，确保工人身体健康。

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