最新口腔舌下腺囊肿.docx

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最新口腔舌下腺囊肿

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口腔舌下腺囊肿

1.颌面部炎症性疾病：

发病时间,病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的证状。

2.颌面部创伤:

部位、出血量.有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

3．口腔颌面部肿瘤:

原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：

先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况.

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查

１．颌面部检查

（1）面颊部：

颜面部外形是否对称,有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

（2）唇及口角部：

形态、大小，有无畸形、缺损,粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

（３）上下颌骨:

大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位,开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。

头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）:

肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感.

2．口腔检查

（1）口腔前庭:

唇、颇系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）.

（2）牙齿、牙周及咬合:

牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况;有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石.

（３）固有口腔

腭:

硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度）,软助听腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。

舌：

观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润）;舌感觉有无异常。

口底粘膜:

有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿.溢脓,初诊有无导管结石.

３.颞颌关节检查

关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧保状突运动是否对称,咬合关系是否正常。

4．涎腺检查

主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块（大小、形状、硬度、活动性）,导管口有无红肿,有无导管结石、导管溢脓.

入院病历

主诉：

右侧舌下区无痛性肿大一月余。

现病史:

患者一月前无意中发现右舌下区有一半透明水泡，约“黄豆”大小,此后逐渐增大,似“蛤蟆气囊”,无痛，无红肿及发热史,未引起重视，也未作任何治疗。

十日前自行用针刺破,流出粘稠蛋清样粘液。

数日后再次出现,今晨至我科门诊。

查见右侧舌下区膨隆,无压痛,粘膜无红肿，拟诊为“右侧舌下腺囊肿”收入院.

过去史：

平素身体健壮，无药物过敏史,否认急性传染病史,无皮肤病史。

幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。

系统回顾

五官：

眼无畏光、流泪、眼病、眼红史,鼻无阻塞。

无分泌物过多,无鼻出血及鼻干燥病史。

耳无流脓及肿痛史.

呼吸系:

平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

循环系：

无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系:

无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液系:

无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：

无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系:

无游走性关节疼痛,运动障碍、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:

无外伤及手术史.

中毒及药物过敏史：

无中毒史，无普鲁卡因及其他药物过敏史。

个人史

出生于当地,无长期外地居留史，无疫水疫区接触史,无不良嗜好。

家族史

父母健在，父５0岁，身体一般健康。

母48岁，平时有“胃病史"。

有一兄一妹,均健康。

否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况　体温37℃脉搏72/min，呼吸18／min,血压1２0/８0mｍＨg,身高１７0cm，体重70kg，发育正常,营养中等。

自动体位。

表情焦虑,神志及语言清晰，检查合作。

皮肤色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。

无黄染及皮疹.毛发浓黑,有光泽，分布正常。

淋巴结：

全身表浅淋巴结均未触及,亦无触痛及压痛。

头颅:

大小正常，无畸形.毛发浓黑，分布均匀,有光泽。

无疮疖、外伤及疤痕。

眼部:

两侧对称,大小正常，眼球运动自如。

结膜无充血,巩膜无黄染，两眼瞳孔等国同大,对光反应存在，视力良好。

耳部：

耳郭无畸形，外耳道无分泌物,乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部:

无畸形,鼻腔无阻塞及分泌物,鼻窦无压病。

口咽:

扁桃体不大,咽部无充血。

口腔情况见颌面外科情况。

颈部:

对称,柔软,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动.气管居中,甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。

胸部:

　胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常。

肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。

双乳对称，未见异常。

肺脏

视诊:

呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。

触诊:

反响正常，肺下界在肩脚下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：

呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊:

未见心尖搏动,心前区无膨隆。

右（cm）肋间左（ｃm）

2．0　Ⅱ2．5

2．0Ⅲ4．0

3.0Ⅳ６．5

Ⅴ8．5

触诊：

心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1ｃｍ处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊:

左右心界正常,如右表。

锁骨中线距前正中线１0cm。

听诊:

心率7２／mｉn,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音，无心包摩擦音.

腹部视诊:

腹壁对称,平坦，无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。

触诊:

腹部柔软，无压痛及反跳痛。

未触及肿块、异常搏动及波动.肚下缘在右肋缘下1ｃm，剑突下３cm,肝缘锐、软,表面光滑，无压痛。

胆囊未触及。

脾未触及。

双肾均未触及。

叩诊:

肝浊音上界第5肋间,上下全长1１cm，肝、脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊：

肠鸣音活跃，7~８／mｉn，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音.

外阴及肛门:

外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，塞丸在阴囊内,无肿大，无压痛。

附睾无结节及压痛.精索不增粗。

阴囊肤色正常,无脱屑、皲裂及水肿。

肛门无外痔及肛裂。

脊柱及四肢:

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形。

作状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。

肌张力及肌力正常。

关节无红肿,无畸形及运动及运动障碍;两足趾间及足底皮肤有鳞屑,轻度糜烂.两足趾甲面隆起,且呈灰色，股动脉及脑动脉无枪击音。

桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊.桡动肪可触及，搏动有力。

神经系统：

四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射　三头肌腱反射、腹壁反射、腹壁反射。

提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性.

口腔颌面外科情况

面部两侧对称,肤色正常．唇无发绀。

上下颌骨对称,无膨隆，头颈部未及肿大淋巴结。

张口无障碍,开口度约2.５cm。

成“↓”型下颌无偏斜。

牙列齐,咬合关系好。

唇及口腔粘膜色泽与形态均异常。

牙龈无红肿,形态、色泽及坚韧度均无异常。

舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常,两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂.舌运动.感觉功能均无障碍，舌系带正常,居中,右侧舌下区见一呈浅紫蓝色状肿物，扪之柔软有波动感，囊肿将舌抬起，状似“重舌"。

硬卧软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中.腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞.双侧颌下及颈部淋巴结,均未触及。

检验及其他检查

穿刺内容物检查：

淡黄色蛋清样粘液，液体粘稠可拉丝。

X线胸透：

阴性。

心电图:

窦性心律,正常心电图。

初步诊断

右侧舌下腺囊肿

入院病例

主诉:

右侧舌下区无痛性肿大一月余.

现病史：

患者一月前无意中发现右侧舌下区有一半透明水泡,约“黄豆”大小,此后逐渐增大，似“蛤蟆气囊",无痛，无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何治疗。

十日前自行用针刺破,流出粘稠蛋清样粘液。

数日后再次出现,今晨至我科门诊。

查见右侧舌下区膨隆，无压痛,粘膜无红肿,拟诊为“右侧舌下腺囊肿”收入院.

过去史:

平素身体健壮,无药物过敏史,否认急性传染病史,无皮肤病史。

个人史:

出生于当地，无长期外地居留史,无疫水疫区接触史,无不良嗜好。

预防接种随大众人群。

家族史:

父母健在,父50岁,身体一般健康。

母４８岁,平时有“胃病史”。

有一兄一妹,均健康。

否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

体温37℃　脉搏７2／miｎ,呼吸18／mｉn，血压120／80ｍmHｇ，

专科情况

面部两侧对称,肤色正常。

唇无发绀。

上下颌骨对称,无膨隆,头颈部未及肿大淋巴结。

张口无障碍，开口度约2。

5cm．成“↓”型下颌无偏斜。

牙列齐,咬合关系好.唇及口腔粘膜色泽与形态均异常．牙龈无红肿,形态、色泽及坚韧度均无异常。

舌质稍淡,舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常,两侧舌根部叶状乳头轻度充血,有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂。

舌运动。

感觉功能均无障碍，舌系带正常,居中，右侧舌下区见一呈浅紫蓝色状肿物,扪之柔软有波动感,囊肿将舌抬起,状似“重舌”。

硬卧软腭均无异常,软腭运动无障碍,悬雍垂居中。

腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。

双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。

检验及其他检查

穿刺内容物检查：

淡黄色蛋清样粘液,液体粘稠可拉丝。

初步诊断:

右侧舌下腺囊肿

首次病程记录