内科护理学 教案设计 循环系统疾病Word文件下载.docx

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6.职业环境史

（二）身体状况

1.心源性呼吸困难：

左心衰竭最常见的早期症状，左心功能不全的典型表现。

表现形式：

①劳力性呼吸困难

②阵发性夜间呼吸困难

③端坐呼吸

④急性肺水肿

2.心源性水肿：

主要见于右心衰竭。

其他：

大量心包积液、缩窄性心包炎

机制：

有效循环血量减少→肾血流量减少→肾小球滤过率降低→继发性醛固酮增多→钠水潴留，静脉淤血→毛细血管静水压增高→组织液回吸收减少

临床特征：

①坠积性水肿，即首先出现在身体下垂部位；

②活动后加重，休息后可减轻或消失；

③对称性，凹陷性，上行性，严重可伴有胸水、腹水。

3.胸痛：

常见原因：

心绞痛、急性心肌梗死、梗阻性肥厚性心肌病、急性主动脉夹层、急性心包炎等。

注意疼痛特点的区别。

4.心悸：

患者自觉心跳或心慌伴心前区不适的感觉。

心悸原因：

（1）心律失常:

最常见的病因

（2）心脏搏动增强:

①生理性:

剧烈活动，精神紧张或情绪激动大量吸烟；

饮酒、饮浓茶或咖啡后，应用某些药物如阿托品、肾上腺素、甲状腺片等

②病理性:

各种器质性心脏病；

其他引起心排血量增加的疾病：

甲亢、发热、贫血

（3）心脏神经官能症

（4）更年期综合征

5.晕厥：

是由于一时性广泛脑供血不足所引起的突然而短暂的可逆性意识丧失。

可以毫无预兆性地发生，也可有全身不适、心慌、面色苍白、出冷汗等先兆症状。

一般数分钟后可自然苏醒，无后遗症。

心源性晕厥：

（1）由于心排血量突然减少、中断引起一时性脑供血不足所引起的突然而短暂的可逆性意识丧失。

（2）伴发房室传导阻滞的心源性晕厥——阿-斯综合征

（3）病因：

①心律失常：

最常见的原因②心脏瓣膜病③心肌梗死④肥厚型心肌病⑤其他

（4）表现：

发作前可有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安、焦虑。

发作时突然意识丧失，病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。

清醒后较紧张，全身乏力。

（三）实验室及其他检查

完整的心血管疾病的诊断包括三个方面

1.病因诊断：

放在首位，是对致病因子及其所引起的疾病的诊断

2.病理解剖诊断：

是对病变部位、范围、性质以及组织结构改变的诊断

3.病理生理诊断：

是对疾病引起的功能改变的诊断，如心衰、休克、心绞痛、心律失常等

循环系统疾病诊断举例：

风湿性心瓣膜病:

二尖瓣狭窄伴关闭不全；

左心房扩大，左心室扩大；

心房颤动；

左心房衰竭

（四）心理社会资料

【巩固新课、课堂小结】

1、重点掌握：

循环系统的护理评估。

2、熟悉：

循环系统疾病的结构与功能。

【课后作业】循环系统的常见症状与体征有哪些？

【预习】第一节循环系统概述

（二）

【课后记】

循环系统疾病常见的症状体征是本节课的重点，也是难点，结合多媒体课件通过分析血液循环的有关知识，引出心源性呼吸困难的表现形式和心源性水肿的特点。

并强化记忆，突破难点，掌握重点从而让学生掌握了护考的考点和考题形式。

第十八课次

【开课时间】2011年4月22日星期五1~2节

【开课课题】第一节循环系统疾病概述

（二）

循环系统疾病的护理计划与目标。

循环系统疾病的护理诊断。

循环系统疾病病人的护理措施。

循环系统疾病护理措施。

二、复习旧课5分钟

1.循环系统疾病的身体状况评估措施有哪些？

三、导入新课5分钟

四、进行新课70分钟

五、内容小结并布置课后作业5分钟

第一节循环系统疾病概述

（二）

【护理诊断】

1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。

2.活动无耐力与氧的供需失调有关。

3.焦虑与呼吸困难影响到病人的日常生活及睡眠，病情呈加重趋势有关。

4.体液过多与钠水潴留及体循环淤血有关。

5.有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变、躯体活动受限有关。

6.心输出量减少与各种心律失常有关。

7.有受伤的危险与晕厥发作有关。

【护理措施】

（1）休息与体位：

①卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位。

②急性左心衰：

两腿下垂坐位

（2）给氧：

（3）遵医嘱用药：

控制输液速度

（4）密切观察病情变化

（5）确定活动量和持续时间：

（6）协助和指导病人生活自理

卧床休息，下肢抬高；

伴胸水或腹水的病人宜采取半卧位。

（2）饮食护理：

（3）病情监测：

水肿部位、范围，测体重、腹围；

必要时记录24h液体出入量。

（4）用药护理：

利尿剂的效果及不良反应

（5）保护皮肤：

3.心前区疼痛的护理

（1）指导病人立即停止活动，卧床休息。

（2）密切监测病情及心电图改变。

（3）遵医嘱吸氧用药。

4.心悸：

（1）休息：

良性心律失常—适当活动和休息；

严重心律失常—绝对卧床休息，半卧位，避免左侧卧位

（2）饮食：

少量多餐，避免过饱及摄入剌激性食物、饮浓茶、咖啡，戒烟酒。

（3）严密观察病情变化，尤其是心率、心律变化。

心律失常的听诊不应少于1分钟。

（4）消除焦虑情绪。

发作时处理：

立即平卧，将头放低，脚略抬高，同时松解衣领、裤带、保持呼吸道通畅。

用手指掐人中；

给苏醒后的患者饮糖水、热茶等热饮料.给氧气吸入、遵医嘱给药：

阿托品、异丙肾等抗心律失常药物，或配合人工心脏起搏治疗。

并迅速建立静脉通道。

密切观察患者的血压、心律、心率、呼吸情况。

循环系统疾病病人的护理诊断。

【课后作业】循环系统疾病病人的护理措施有哪些？

【预习】第二节心力衰竭病人的护理

（一）

在备课时，将所涉及血液循环的解剖、生理知识溶于课堂中，认真讲解，使学生明白打好基础，再进行本节课知识的学习。

这样由浅入深讲解，注意渗透知识点，主要利用讲授法、直观演示法及启发式教学方法，学生通过自主探究、合作学习等方法，使学生理解并掌握本节课的重难点。

第十九课次

【开课时间】2011年4月27日星期三1~2节

【开课课题】第二节心力衰竭病人的护理

（一）

心力衰竭的定义。

心力衰竭的病因及发病机理。

心力衰竭的临床表现、并发症、诊治要点。

1.心源性水肿的护理措施有哪些？

2.心前区疼痛的护理措施有哪些？

第二节心力衰竭病人的护理

（一）

【定义】

亦称充血性心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心输出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。

【分类】

1.按其发生的急缓:

分急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。

2.按其发生的部位:

分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

3.按其性质：

分收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。

【病因和发病机制】

（一）病因：

1、原发性心肌损害：

心肌梗死、病毒性心肌炎

2、心脏负荷过重：

前负荷过重（心瓣膜反流性疾病等）后负荷过重（高血压等）

（二）诱因：

1、感染：

呼吸道感染最常见；

2、心律失常：

如心房颤动；

3、生理或心理压力过大：

劳累过度、情绪激动；

4、妊娠与分娩；

5、血容量增加：

如输液过快过多；

6、其他：

治疗不当、合并甲亢或贫血。

（三）发病机制

左心衰竭左心压力增高→肺循环淤血心排量减少；

右心衰竭右心压力增高→体循环淤血

1.健康史：

基本病因；

诱发因素。

2.身体状况

（1）左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主

1）症状：

①呼吸困难：

劳力性呼吸困难（早期症状）；

夜间阵发性呼吸困难（典型表现）；

端坐呼吸（反映心衰程度）

②咳嗽、咳痰和咯血：

常于夜间发生，坐位或半卧位减轻

③心排量降低：

疲倦、头晕、乏力、心悸、尿少

2）体征：

①肺部湿啰音：

多在两肺底，随体位改

②心率快

③舒张期奔马律（心尖部）

④发绀

（2）右心衰竭以体静脉淤血表现为主

消化道症状、劳力性呼吸困难

①一般体征：

水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、发绀

②心脏体征：

心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律

③颈静脉征：

颈静脉充盈、怒张，搏动增强；

肝颈返流征阳性

（3）全心衰竭：

左心衰表现+右心衰表现

（4）心功能分级

I级

II级

III级

IV级

体力活动不受限制

体力活动轻度受限制

体力活动明显受限制

体力活动重度受限制

心功能分级：

NYHA心功能不全分级标准

分级体力活动心衰症状症状缓解方式

休息活动

Ⅰ级不受限无日常活动不出现

Ⅱ级轻度受限无一般日常活动即出现休息后很快缓解

Ⅲ级明显受限无轻于日常休息长时间后缓解

Ⅳ级不能从事任何活动有稍活动后明显加重休息后不能完全缓解

注：

心衰症状指心悸、气短、乏力、呼吸困难、心绞痛等症。

3.辅助检查

（1）X线检查：

心影大小、肺淤血程度KerleyB线；

（2）超声心动图：

心脏结构、EF值、E/A值

（3）放射性核素检查；

（4）有创性血流动力学检查：

CI、PCWP

4.治疗要点

治疗目的:

①纠正血流动力学异常，缓解症状。

②提高运动耐量，改善生活质量。

③防止心肌进一步损害。

④降低再入院率和死亡率。

（1）病因治疗：

基本病因的治疗，消除诱因；

（2）一般治疗：

控制体力活动，钠盐摄入和静滴速度。

（3）药物治疗：

1）利尿剂：

排钾类（氢氯噻嗪（双克）；

吲达帕胺；

呋塞米（速尿））；

保钾类（螺内酯（安体舒通）；

氨苯蝶啶；

阿米洛利） 

2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂

3）β受体阻滞剂；

4）洋地黄：

地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K；

5、肼屈嗪和硝酸异山梨酯

5）静脉应用非洋地黄类正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）

6）扩血管药

（4）心脏移植

1．气体交换受损与肺瘀血有关。

2．体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。

3．活动无耐力与心排血量降低有关。

4．潜在并发症：

洋地黄中毒、水电解质紊乱。

心力衰竭的病因诱因、临床表现、并发症、诊治要点。

心力衰竭的护理诊断。

【课后作业】呼吸衰竭身体状况评估措施有哪些？

【预习】第二节心力衰竭病人的护理

（二）

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是循环系统疾病中重要课程之一。

护士执业资格考试涉及的内容较多且难度大。

因此掌握左心衰竭和右心衰竭的临床表现、心功能分级、诊治要点、主要护理诊断、护理措施等内容非常重要，为顺利通过护考、工作打下坚实的基础。

第二十课次

【开课时间】2016年4月29日星期五1~2节

【开课课题】第二节心力衰竭病人的护理

（二）

急性心力衰竭的定义。

急性心力衰竭的病因及发病机理。

心力衰竭的护理措施。

急性心力衰竭的临床表现、并发症、诊治要点与护理措施。

1.心力衰竭的主要病因是什么？

2.心力衰竭的临床表现有哪些？

第二节心力衰竭病人的护理

（二）

1.一般护理

（1）休息与活动

①心功能Ⅰ级：

病人有心脏病，但体力活动不受限。

要避免剧烈活动和重体力劳动。

②心功能Ⅱ级：

体力活动轻度受限。

要限制活动，增加休息时间。

③心功能Ⅲ级：

体力活动明显受限。

要严格限制活动，增加卧床休息时间。

夜间睡眠给予高枕。

④心功能IV级：

病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。

①限盐限水饮食（盐<

5g/日水<

1.5-2L/日）

②少食多餐、避免过饱

③饮食清淡、易消化、有营养

④多食蔬菜、水果

⑤戒烟、酒

（3）避免诱发因素：

避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅

（4）吸氧：

流量—2-4L/min湿化

2.病情观察

呼吸困难程度、发绀情况、血气分析结果、水肿消长的特点。

3.用药护理

（1）利尿剂类用药护理

①给药时间：

尽量白天

②观察：

记录24小时出入量（尿量）；

有无低钾（低钾是最主要的副作用）；

有无高尿酸等；

体重是否减轻

③尿量较多时：

补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）

（2）洋地黄类用药护理

①有效：

有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。

②中毒：

胃肠道表现：

恶心、呕吐，食欲不振。

心脏表现：

HR<

60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。

神经系统表现：

视物模糊、黄视、绿视等。

③洋地黄类中毒诱因：

a.心脏本身的因素：

心脏极度扩大等。

b.水、电解质、酸碱平衡紊乱。

尤其是低血钾。

c.肝、肾功能不全。

d.药物间的相互作用：

如胺碘酮、维拉帕米等。

④监测：

使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。

⑤处理：

若HR<

60次/分，或有洋地黄中毒症状

a.立即停用洋地黄。

b.通知医生。

c.做EKG。

d.必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。

（3）非洋地黄类正性肌力药

（4）β-受体阻断药

4.健康指导

（1）加强疾病知识指导

（2）饮食指导

（3）生活指导

（4）心理疏导

（5）用药指导

二、急性心力衰竭病人的护理

急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。

1．急性弥漫性心肌损害

2．急性而严重的心脏负荷增加

3．严重心律失常

（二）发病机制：

心排血量急剧下降→肺毛细血管压力突然增高→肺毛细血管内液体大量渗出→急性肺水肿

1.健康史

2.身体状况

症状：

（1）表情恐惧

（2）突发极度呼吸困难常被迫取端坐位

（3）频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰

体征：

（1）两肺布满湿啰音、哮鸣

（2）心脏体征：

心率快，有舒张期奔马律

3.心理社会状况

4.治疗要点

（1）体位：

立即端坐位，双腿下垂

（2）酒精吸氧：

6～8L/min，20～30%酒精湿化液

（3）镇静：

吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者禁用）

（4）用药：

强心、利尿、扩血管、平喘

（5）观察：

生命体征、神志、尿量、痰色

1.清理呼吸道无效

2.气体交换受损

3.潜在并发症：

心源性休克

1.立即通知医生，安置于重症监护病房。

2.立即端坐位，双腿下垂

3.吸氧6～8L/min，20～30%酒精湿化液

4.备好强心、利尿、扩血管、平喘药物

5.观察生命体征、神志、尿量、痰色等。

6.安慰病人，稳定情绪

急性心衰的临床表现、并发症、诊治要点与护理措施。

急性心衰的病因及发病机理。

【课后作业】急性心力衰竭病人身体状况评估措施有哪些？

【预习】第三节心律失常病人的护理

通过启发式教学方法，让学生思考，主动探究，分析出心力衰竭的病因、诱因、症状、体征、确诊方法及治疗要点，从而突出重点和难点。

第二十一课次

【开课时间】2016年5月4日星期三1~2节

【开课课题】第三节心律失常病人的护理

（一）

心律失常的定义。

心律失常的病因及发病机理。

心律失常的临床表现、并发症与心电图特点。

心律失常的临床表现、并发症、诊治要点。

1.急性心力衰竭的主要症状体征有哪些？

2.急性心力衰竭的抢救护理措施有哪些？

第三节心律失常病人的护理

（一）

【概述】

心脏特殊传导系统：

窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支及浦肯野纤维网

P波：

代表心房的除极

T波：

代表心室的复极

QRS波：

代表心室肌的除极

P-R间期：

代表激动经房室结、希氏束的时间

【定义】心脏激动起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。

1.激动起源异常：

（1）窦性心律失常

（2）异位心律异常（期前收缩，房颤）

2.激动传导异常：

（1）生理性传导阻滞

（2）病理性传导阻滞（房室阻滞）

1.病因

（1）生理性

（2）病理性

（3）药物影响

2.发病机制

（一）冲动形成异常：

自律性增高和触发活动。

（二）冲动传导异常：

形成折返。

1.健康史

①有无器质性心脏病

②是否存在心外因素

③有无药物影响

④有无诱发因素

（1）窦性心律失常

（2）房性心律失常

（3）房室交界区性心律失常

（4）室性心律失常

（5）心脏传导阻滞

3.辅助检查：

心电图——重点掌握

（1）正常窦性心律（NSR）：

频率60-100次/分，规则。

P波在I、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置。

0.12-0.20s。

（2）窦性心动过速：

1）定义：

当窦性心律的心率超过100次/分时即称为窦性心动过速。

2）原因：

正常人（吸烟、饮茶、咖啡、酒、剧烈运动）

3）病理状态：

发热、甲亢、疼痛、失血、术后、心功能不全、心梗、药物。

4）临床表现：

心悸、头晕、乏力。

5）治疗：

治疗原发病、β受体阻滞剂

（3）窦性心动过缓：

当窦性心律的心率低于60次/分时，称为窦性心动过缓。

①正常人：

运动员、睡眠状态。

②非心脏疾病：

颅内高压、甲状腺功能低下。

③心脏疾病：

病窦、心肌炎、心肌病、冠心病。

④药物：

洋地黄中毒、β受体阻滞剂。

3）临床表现：

无；

头晕、气短、晕厥

4）处理：

无症状无治疗；

阿托品、异丙肾、起搏。

（4）窦性停博：

1）病因

2）临床表现

3）ECG表现

4）治疗：

病理性窦性停博：

治疗病因，安装起博器

（5）病态窦房结综合症：

是由于窦房结或其周围组织有器质性病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病征。

2）心电图特征：

心动过缓（主要特点）、慢—快综合征（心动过缓伴有快速性房性心律失常）

3）病因：

器质性心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎、风心、先心。

头晕、头痛、乏力、心绞痛、阿--斯综合征。

5）治疗原则：

起搏。

（6）房性早搏和交界性早搏：

过早搏动（早搏、期前收缩）是由于异位节律点兴奋性增高，过早发出冲动或形成折返性心律。

2）原因

①正常健康人：

过分疲劳、情绪紧张、过多吸烟、饮酒或饮茶。

②器质性心脏病：

冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂。

③药物作用；

电解质紊乱

临床表现

3）表现：

胸闷、憋气、心悸、乏力。

心律不规则，S1↑，S2↓

4）心电图

①房早：

P波提前出现，与窦性P波稍有差别；

P-R间期>

0.12s；

正常QRS波群；

不完全代偿

②交界性早搏：

正常QRS波群提前出现；

无P波或逆