社区艾滋病管理.ppt

社区艾滋病管理.ppt

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社区艾滋病病例随访管理社区艾滋病病例随访管理与宣传教育干预与宣传教育干预市市CDCCDC艾滋病科艾滋病科2014.072014.07社区艾滋病随访服务对象社区艾滋病随访服务对象l社区常住居民社区常住居民l社区内单位社区内单位:

重点是学校、工地、公共场所经重点是学校、工地、公共场所经营单位等。

营单位等。

服务项目服务项目疫情报告和疫情报告和防制信息管理防制信息管理病例社区管理病例社区管理自愿咨询服务自愿咨询服务健康教育健康教育和行为干预和行为干预针对阳性者针对阳性者针对大众、重点人群针对大众、重点人群HIV/AIDSHIV/AIDS社区管理社区管理l一、一、HIV/AIDS电子档案的录入电子档案的录入l居民健康电子档案平台的艾滋病管理权限，仅限分配给社区卫生服务中心指定工作人员（随访责任人）。

由随访责任人负责随访、干预和管理,实行专人负责制和保密制度。

各社区卫生服务站暂不开展艾滋病社区干预与管理工作。

l

（一）已建立普通健康档案的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，由随访责任人负责建立艾滋病专项档案，按要求进行随访管理，并将随访动态信息输入其专项档案中。

l

（二）未建立普通健康档案的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，由责任医生建立普通健康档案；由随访责任人建立艾滋病专项档案，按要求进行随访管理，并将随访动态信息输入其专项档案中。

l（三）艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人现住址不在本地者，由随访责任人对其进行电话随访确认后通报现住址辖区疾控中心，由疾控中心负责流调、随访和管理。

l（四）现住址和电话都均查无此人者，由随访责任人在艾滋病检测阳性结果告知书（附件1）上注明，并通报辖区疾控中心。

艾滋病检测阳性结果告知书艾滋病检测阳性结果告知书_的血清标本经艾滋病确认实验室确证为HIV抗体阳性，根据浙江省艾滋病防治条例，现将检测阳性结果及相关事项告知如下：

一、艾滋病相关知识1、HIV抗体阳性意味着感染了艾滋病病毒，可以是艾滋病病毒感染者，也可以是艾滋病病人。

2、艾滋病感染者和病人的血液、精液、阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液中含有艾滋病病毒，具有传染性。

艾滋病病毒在体外环境中的生存能力相当弱，日常生活接触（如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等）不会传播艾滋病。

3、艾滋病病毒感染后，一般在7-10年发病，抗病毒治疗可以延缓发病。

二、权利与义务1、感染者/病人的权利艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及家属，依法享有医疗卫生服务、劳动就业、社会保障、婚姻、学习和参加社会活动等权益。

任何单位和个人应当依法为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人保密。

未经本人或者其监护人同意，任何单位和个人不得向社会公开其本人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。

享受国家和地方艾滋病治疗关怀政策。

2、感染者/病人应当履行的义务

（1）接受流行病学调查，接受医疗卫生机构的治疗和医学指导；

（2）就医时，将感染或者患病的事实如实告知接诊医生；申请结婚登记前，将感染或者患病的事实如实向对方说明，并到医疗保健机构接受医学指导；与他人发生性关系的，事先将感染或者患病的事实告知对方；（3）学习有关艾滋病防治知识，采取必要的防护措施，防止感染他人；性行为时使用安全套；避免共用注射器；不献血和捐献组织器官。

（4）孕产妇到当地妇幼保健机构接受咨询，采取终止妊娠或母婴传播阻断措施。

（5）不得用体液、血液等威胁他人；不得故意传播艾滋病。

（6）在1个月内告知配偶或性伴，促其前往当地疾病预防控制中心接受艾滋病咨询和检测。

告知对象签名：

与感染者或病人的关系：

1）本人2）配偶3）监护人告知单位：

告知人员：

联系电话：

告知日期：

年月日二、二、HIV/AIDS随访管理随访管理社区卫生服务机构接到疾控中心告知的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人报告后，随访责任人应在10个工作日内做好阳性感染者的告知工作，并完成第一次随访。

此后，对艾滋病病人每3个月进行一次随访，对艾滋病病毒感染者每6个月进行一次随访。

每次随访须填写“个案随访表”（附件2），随访内容包括艾滋病健康知识咨询，血液样本的采集，安全性行为和安全注射行为咨询、机会性感染的预防、心理支持、自我管理技能的培养等内容。

必要时做好艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的转介服务（包括抗病毒治疗、中医药治疗、母婴阻断、结核筛查、美沙酮维持治疗、针具交换和关怀救助服务等），对每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人建立书面材料档案，保证一人一档。

每次的“个案随访表”要及时录入电子健康档案艾滋病专项档案中。

l随访目的随访目的l如何随访如何随访l随访内容随访内容l注意事项注意事项主要内容主要内容随访目的随访目的l了解和评价健康状况，评估需求，了解和评价健康状况，评估需求，做适时转介做适时转介l防止或降低防止或降低HIVHIV二代传播发生。

二代传播发生。

如何随访如何随访lHIVHIV感染者随访每半年感染者随访每半年11次，艾滋病病例每季次，艾滋病病例每季度度11次；次；l预约、让感染者预约、让感染者/病人主动上门，社区医生病人主动上门，社区医生上门服务，电话随访上门服务，电话随访l面对面随访为主，电话随访为辅。

面对面随访为主，电话随访为辅。

n填写个案随访表填写个案随访表n行为促进、需求评估行为促进、需求评估n根据需求、提供转介服务根据需求、提供转介服务n治疗依从性监督治疗依从性监督n孕产妇随访管理孕产妇随访管理CD4检测检测抗病毒治疗抗病毒治疗结核治疗结核治疗美沙酮美沙酮母婴传播阻断母婴传播阻断性病防治性病防治关怀救助关怀救助随访管理内容随访管理内容卡片编号：

卡片编号：

唯一的，从网上导出唯一的，从网上导出随访状态：

随访状态：

随访随访（第第_次次）：

本次随访到本次随访到失访（此次随访结束）：

失访（此次随访结束）：

开展随访，但没随访到开展随访，但没随访到查无此人（以后无需随访）：

查无此人（以后无需随访）：

只能首次随访时能填写。

只能首次随访时能填写。

提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则造成后续随访困难。

造成后续随访困难。

（一）个案随访表填写

（一）个案随访表填写患者姓名：

患者姓名：

（患儿家患儿家长姓名：

姓名：

）身份身份证号：

号：

性性别：

男男女女身份身份证号号码要尽可能要尽可能获取，后取，后续的的CD4CD4检测和减免治和减免治疗均需提供真均需提供真实身份才能身份才能获得。

得。

联系系电话：

最好能同最好能同时留几个留几个电话，如手机、座机、或者，如手机、座机、或者亲属属电话（知情同意）。

（知情同意）。

电话可能会随可能会随时更改，告更改，告诉病例，如果病例，如果电话更改，主更改，主动与你或者与你或者CDCCDC医生医生联系。

系。

现住地址住地址（详填填）：

省省市市县（区）县（区）乡（镇、街道）乡（镇、街道）村村（门牌号）（门牌号）一定要详细填写一定要详细填写，现住址发生变动及时订正。

，现住址发生变动及时订正。

是否已死亡：

是否已死亡：

是（死亡日期：

是（死亡日期：

__年年_月月_日）日）否（跳至下一否（跳至下一栏）死亡死亡时病程病程阶段：

段：

艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者艾滋病病人艾滋病病人主要死因：

主要死因：

艾滋病艾滋病自自杀吸毒吸毒过量量其他其他（请注明注明）（死亡个案随（死亡个案随访到此到此结束）束）过去过去6个月有无以下临床表现个月有无以下临床表现（可多选可多选）：

无不适临床表现无不适临床表现原因不明发热持续原因不明发热持续1个月及以上个月及以上原因不明腹泻持续原因不明腹泻持续1个月及以上个月及以上最近最近3个月内体重下降个月内体重下降10%以上以上成人鹅口疮成人鹅口疮反复发作的单纯疱疹反复发作的单纯疱疹半年内活动性肺结核或半年内活动性肺结核或/和肺外结核和肺外结核其他艾滋病相关性疾病其他艾滋病相关性疾病_（请注明请注明）病程病程阶段：

段：

艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者艾滋病病人（艾滋病确艾滋病病人（艾滋病确诊日期：

日期：

_年年_月月__日）日）当前配偶当前配偶/固定性伴感染状况：

固定性伴感染状况：

无配偶无配偶/固定性伴固定性伴未未查/不不详阴性阴性阳性阳性检测结果不确定果不确定有无有无HIVHIV阳性子女：

阳性子女：

无子女无子女未未查/不不详无阳性子女无阳性子女有阳性子女有阳性子女检测结果不确定果不确定现在是否在是否为同伴教育同伴教育员：

是是否否过去去33个月，是否每次个月，是否每次发生性行生性行为都用安全套：

都用安全套：

是是否否未未发生性行生性行为如果回答如果回答“否否”，在最近，在最近33个月有个月有_人与您有人与您有过性行性行为？

过去去33个月，是否共用个月，是否共用过注射器注射毒品：

注射器注射毒品：

是是否否未注射吸毒行未注射吸毒行为如果回答如果回答“是是”，在最近，在最近33个月有个月有_人与您共用人与您共用过注射器？

注射器？

过去去33个月，是否参加个月，是否参加针具交具交换：

是是否否未注射吸毒行未注射吸毒行为如果回答如果回答“是是”，在最近，在最近33个月交出个月交出针具具_支支/换回回针具具_支？

支？

若若为育育龄妇女，完成如下女，完成如下问题（若（若为非育非育龄妇女，以下三女，以下三项不不选择）：

）：

过去去33个月，个月，是否采取避孕措施：

是否采取避孕措施：

是是否否是否是否怀孕：

孕：

是是否否是否分娩：

是否分娩：

是是（活活产个个/死死产个个）否否过去去66个月您或您的家庭是否个月您或您的家庭是否获得得过来自来自亲戚、朋友以外的其他戚、朋友以外的其他组织（包括政府包括政府和非政府和非政府组织）或个人的关或个人的关怀、支持和服、支持和服务：

宣宣传咨咨询（宣（宣传材料、咨材料、咨询服服务）：

）：

是（是（获得安全套得安全套_个个/获得宣得宣传材料材料_份）份）否否药物提供物提供（提供抗机会性感染提供抗机会性感染药物物）：

）：

是是否否关关怀救助（救助（经济支持、生活帮助）：

支持、生活帮助）：

是是否否过去去66个月是否接受个月是否接受过结核病核病筛查：

是（是（肺肺结核核肺外肺外结核核未患未患结核核结果不清楚果不清楚）否否目前是否接受抗病毒治目前是否接受抗病毒治疗：

是（抗病毒治是（抗病毒治疗编号：

号：

）否否目前是否接受社区美沙目前是否接受社区美沙酮维持治持治疗：

是（社区美沙是（社区美沙酮维持治持治疗编号号:

）否否自上次随自上次随访以来，做以来，做过CDCD44+检测次（最近一次次（最近一次CDCD44+检测结果：

果：

_个个/ll；检测日期：

日期：

_年年_月月_日）日）随访执行单位：

随访执行单位：

随访责任人：

随访责任人：

随访日期：

随访日期：

年年月月日日备注：

备注：

随访表填写注意事项随访表填写注意事项l信息真实完整信息真实完整l逻辑查错逻辑查错l痕迹资料管理：

痕迹资料管理：

有网报条件的社区，随访后及时录入数据，同时有网报条件的社区，随访后及时录入数据，同时复印一份随访表交给所在区复印一份随访表交给所在区CDC，原件留底存档；，原件留底存档；无网报条件的社区，将随访表复印留底保存，及无网报条件的社区，将随访表复印留底保存，及时将随访表原件交给所在区时将随访表原件交给所在区CDC，由，由CDC录入。

录入。

l在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病毒感染者在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康状况的变化情况在艾滋病病人健康状况的变化情况在自愿和知情同意的情况下及时进行转介并填写医学转介卡（附件自愿和知情同意的情况下及时进行转介并填写医学转介卡（附件44）。

转介时，根据需要提）。

转介时，根据需要提供随访对象的相关资料或档案的复印件，以便转介对象的接受机构了解掌握有关情况。

并把供随访对象的相关资料或档案的复印件，以便转介对象的接受机构了解掌握有关情况。

并把转介情况告知辖区疾控中心。

转介情况告知辖区疾控中心。

l

（一）对发现CD4细胞350个/l或CD4细胞350个/l，但已出现机会性感染情况的随访对象，经确定符合国家免费抗病毒治疗条件的，应就近转介到当地艾滋病定点