B
肾功能异常(血清肌酐水平≥L[2mg/dL])
(四)、鉴别诊断
与下列病症鉴别:
反应性浆细胞增多(RP),原发性巨球蛋白血症(WM)及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或髓外)、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
1、反应性浆细胞增多症(reactiveplasmacytosis):
①存在原发病:
如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等;
②浆细胞≤30%且无形态异常;
③免疫表型:
反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-,而MM则为CD38+CD56+;
④M蛋白鉴定:
无单克隆免疫球蛋白或其片段;
⑤细胞化学染色:
浆细胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性,MM患者均为阳性;
⑥IgH基因克隆性重排阴性。
2、原发性巨球蛋白血症(Waldenstrm'smacroglobulinemia,WM):
①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高,同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。
②影像学:
X线摄片较少见骨质疏松,溶骨性病变极为罕见。
③浆细胞形态:
骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。
淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤。
④免疫表型:
多为IgM+,IgD-,CD19+,CD20+,CD22+,CD5-,CD10-及CD23-。
3、转移性癌的溶骨性病变:
①骨痛以静止及夜间明显;
②血清碱性磷酸酶常升高;
③多伴有成骨表现,在溶骨缺损周围有骨密度增加;
④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞;
⑤多数患者可查见原发灶,但部分患者可找不到原发灶。
4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS)诊断标准(符合下列三项)
①血中M蛋白<30g/L;
②骨髓克隆性浆细胞<10%;
③没有ROTI、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤。
5、孤立性浆细胞瘤(骨或髓外)诊断标准(符合下列三项)
①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤,X线、MRI和/或FDGPET检查证实除原发灶外无阳性结果,血清和/或尿M蛋白水平较低;
②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常,标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据;
③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。
5.入院医嘱/监测项目
每天观察生命体征,感染、出血、贫血表现以及重要器官的合并症;
根据MM分型以及分期给与化疗或放疗或外科手术治疗
化疗期间定期观察血象、生化、电解质、尿便常规、DIC全套
每次化疗前检查心电图、胸片
每2个疗程化疗行血及尿免疫球蛋白以及骨髓检查,评估病情和疗效,每半年行骨骼检查了解骨骼改善状况或在疾病有进展时随时进行。
必要时请耳鼻喉科、口腔科医生会诊,清除潜在感染灶,眼科医生行眼底检查,了解有无眼底出血、渗出、浸润或眼底出血[B,III]
6.治疗方案和患者告知
治疗目标:
通过化疗或放疗,达到缓解,有移植条件者争取经化疗/造血干细胞移植进一步延长无病生存。
治疗之前要对患者掌握以下治疗原则:
1、无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察,每3月复查1次。
2、有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。
3、年龄≤65岁,适合自体干细胞移植者,避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。
4、适合临床试验者,应考虑进入临床试验。
5、治疗要取得患者或家属的知情同意。
7.疗效评判标准:
2008年中国多发性骨髓瘤诊治指南
1)、完全缓解(CR)
必须符合以下所有条件:
1.血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性;
2.软组织浆细胞瘤消失;
3.溶骨病变在范围或数量上没有增加;
4.骨髓浆细胞<5%(如对不分泌型骨髓瘤,需至少二次至少间隔6周或以上骨髓检查,其浆细胞均<5%)。
2)、严格意义的完全缓解(sCR)
在CR的基础上,血清游离轻链比值正常和骨髓(免疫组化或免疫荧光法)未发现克隆性浆细胞。
3)、接近完全缓解(nCR)
除免疫固定电泳阳性以外,其它各项指标均达到CR标准。
4)、非常好的部分缓解(VGPR)
血M蛋白下降≥90%和尿轻链<100mg/24h但又未达到CR标准。
5)、部分缓解(PR)
必须符合以下所有条件:
1.血清M蛋白下降≥50%(对不分泌型骨髓瘤,要求骨髓浆细胞下降≥50%);
2.24h尿轻链下降≥90%或小于200mg/24h;
3.软组织浆细胞瘤缩小≥50%;
4.溶骨病变在范围或数量上没有增加。
6)、微小缓解(MR)
必须符合以下所有条件:
1.血清M蛋白水平下降25%-49%(不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降25%-49%);
2.24h尿轻链下降50%-89%但大于200mg/24h;
3.软组织浆细胞瘤缩小25%-49%;
4.溶骨病变在范围或数量上没有增加。
7)、无变化(NC)
介于微小缓解和疾病进展之间。
8)、平台期
无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及M蛋白和24h尿轻链分泌水平变化<25%并持续3个月以上。
9)、疾病进展(PD)
在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况:
1.血清M蛋白水平上升>基线水平的25%和/或绝对值增加>5g/L;
2.24h尿轻链分泌增加>基线水平的25%和/或绝对值增加200mg;
3.骨髓浆细胞比例增加>基线水平的25%,绝对值增加10%;
4.原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大;
5.出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤;
6.出现其他原因不能解释的高钙血症(校正后的血清钙>L或dL)。
10)、CR后复发
在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况:
1.血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白;
2.骨髓浆细胞比例≥5%;
3.出现新的溶骨性病变;
4.软组织浆细胞瘤;
5.不能用其他原因解释的高钙血症(校正后的血清钙>L)。
8.出院小结内容:
(1)患者入院时间和病史,入院后检查、诊断、治疗和结果
(2)出院前查体
(3)出院诊断
(4)出院带药
(5)随诊时间和下一步治疗计划
9.出院注意事项
注意休息,避免过劳,预防感染,按时服药,长期门诊复诊,择期化疗或行造血干细胞移植