心胸外科护理常规Word文档下载推荐.docx

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（2）营养支持、改善心功能指导病人合理调配饮食，进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，以增强机体对手术的耐受力。

冠心病人进低脂饮食；

心功能欠佳者，应限制钠盐摄入。

进食较少者，可静脉补液。

有心源性器质病变的病人，术前可给予高蛋白、新鲜血浆，以纠正低蛋白血症和贫血。

心功能不良的病人，术前1周每日静脉滴注GIK极化液。

心力衰竭的病人，术前应卧床休息，随时评估反映心输出量的各项参数、自觉症状、呼吸状况、血压、脉搏、尿量、末梢循环等。

严重心律失常病人持续心电监护，配合医生积极控制心力衰竭及纠正水、电解质紊乱，输液速度15-20滴/分，注意观察药物的疗效及毒副作用。

详细记录药物的用量，服用洋地黄类药物前须听心率，心率＜60次/分则暂不给药。

呼吸困难、缺氧者间断吸氧。

（3）控制病情、预防并发症：

冠心病或主动脉瘤病人术前应卧床休息；

严密观察胸痛情况，判断疼痛性质；

定时监测血压、脉搏。

硝酸甘油等药物，要准浓度、准剂量、维持应用；

术前3日间断吸氧。

心房粘液瘤的病人和风心病二尖瓣狭窄伴心房纤畅的病人应注意神经系统的改变，如神志、肢体活动等，警惕并发栓塞。

严重紫绀型心脏病病人术前1周间断吸氧，需特别注意休息，避免大声哭闹，防止腹泻以及感冒引起的高热脱水等，警惕缺氧性晕厥发作。

一旦缺氧性晕厥发作，立即让病人取下蹲位，给予吸氧、皮下注射吗啡等。

冠心病病人术前3-5日停服抗凝剂、洋地黄、奎宁丁、利尿剂等药物，给予口服氯化钾，以防术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。

对伴有高血压、高血脂、糖尿病的病人，应采取措施，控制血压、血脂或血糖在正常范围。

胸外伤一引起体外循环时脑内出血，应注意安全，避免手术。

（4）常规准备术前1日进一步完善各项检查，完成各项术前准备。

如备皮、药物过敏试验、交叉配血等。

术前晚了解病人睡眠情况，酌情应用镇静剂、安眠剂。

术日晨测身高、体重、计算体表面积。

3.特殊检查的护理心导管检查及造影是一种诊断心脏病的有效手段，其护理如下

（1）器械、设备准备导丝、导引钢丝、心电监护急救装置、手术器械、X线设备、急救用物等。

（2）病人准备根据手术部位常规备皮、作皮试并记录、测身高、体重、术晨禁食、术前30分钟用药，术前排空大小便。

成人可采取局部麻醉，12岁以下者施行全身麻醉。

（3）护理因心导管监测及造影术时创伤性检查，术中、术后均有一定危险性，故应严密观察病人术中伤口出血情况，以及血压、心率、神志、各种反应，发现异常及时报告医生并配合处理。

注意观察伤口有无渗血，导管拔除后穿刺部位需要按压止血15~30分钟，砂袋压迫24小时。

观察肢体颜色，预防血栓形成。

术后1~2日方可下地活动。

二、术后护理

1.术中转流和阻断循环时间，各系统器官的功能状况。

2.术后心电监护仪窗口显示的指标、生化检查结果；

呼吸状态、气管插管位置、双肺呼吸音、有无缺氧表现；

呼吸机工作是否正常，各项参数是否适宜。

3.皮肤色泽、温度、湿度；

人造动脉血管移植术病人肢端脉搏是否扪及。

大隐静脉冠状动脉旁路术病人指（趾）端颜色、及血管充盈情况。

4.尿量、性状、比重、心包纵膈引流量、性状。

5.全麻是否清醒，清醒后躁动的原因，对疼痛的耐受程度。

6.有无反应不良心理状况的表现，自我感觉是否良好，能否适应监护室环境，能否忍受与亲人的分离，能否配合治疗护理操作，能否安静入睡等。

7.对术后抗凝治疗是否熟悉，活动和康复训练是否按计划实施。

1.呼吸形态的改变与人工气道、机械通气有关。

2.有心输出量下降的危险与心肌收缩无力、前负荷不足、后负责增加有关。

3.体温过高与体温反跳、致热源有关。

4.有误吸的危险与呕吐、气管切开不能进食有关。

5.焦虑、恐惧与环境不良刺激、对并发症缺乏心理准备、缺乏家庭支持、担心疾病预后或手术效果、不能交流有关。

6.潜在并发症出血心律失常与急性心包压塞、肾功能不全、感染、休克、脑功能障碍有关。

7.潜在并发症急性心包填塞低心排。

1.循环系统的护理心血管手术后可因血容量不足、低心排综合征、缺氧、呼吸衰竭等原因使机体微循环灌注不足，组织缺氧。

应密切观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况；

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、中心静脉压，肺动脉压，左房压及尿量等变化。

体温对心血管功能影响较大，术后需要持续监测体温变化。

术后体温（35℃应保暖复温，以免耗费体力，增加心率和加重心脏负担。

待体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施，防止体温反跳）。

体温38℃立即采取预防性降温措施。

在头部和大动脉处置冰袋，酒精擦浴，也可用药物降温或冰盐水灌肠。

2.呼吸系统的护理胸部手术创伤、体外循环非生理性的氧合灌注、血液稀释等因素均会造成肺部超微结构的改变。

术后机械通气呼吸支持可改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管的阻力，促进心功能恢复，故术后常规使用机械通气。

认真做好呼吸系统的护理，对提高心脏手术成功率有重要意义。

（1）妥善固定气管插管，定时测量气管插管的长度，对躁动欠合作的病人加强心理护理，适当使用镇静剂，防止气管插管移位或脱出。

（2）15~30分钟听诊呼吸音一次，注意有无干湿啰音、哮鸣音、捻发音，呼吸音是否清晰、对称；

观察呼吸频率，节律深浅，呼吸机是否与病人同步，有无紫绀、鼻翼煽动、点头、张口呼吸及病人的神志情况，发现异常及时处理。

随时监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

（3）机械通气时应做好呼吸道加温、湿化、雾化；

及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张、坠积性肺炎。

对频繁呕吐和腹胀的病人及时行胃肠减压，气管切开后进食速度宜少量缓慢，防止误吸。

（4）拔除气管插管后，给予糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等药物行超生雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液粘稠度、预防和控制呼吸道感染。

3．各种管道的护理

（1）心包纵膈引流按胸腔闭式引流护理。

（2）动脉测压是术后监测血压的良好方法，连接插管、采血、测压、冲洗管道等须严格执行无菌操作，防止感染。

在测压、取血或调试零点等操作过程中，严防进气造成气栓。

定时观察动脉穿刺部位有无肿胀，导管有无脱落出血，及远端皮肤的颜色、温度有无异常，发现异常及时拔除测压管。

拔管后局部行压迫止血，穿刺进针者压迫时间为5分钟，动脉切开置管者应压迫10分钟。

压迫后用多层纱布和绷带加压包扎，防止出血。

（3）中心静脉压（cvp），正常值6~12cmH2O,它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。

咳嗽、呕吐、躁动、抽搐时均影响cvp的水平，应在安静10~15分钟后再行测定。

（4）左房压正常平均压约12cmH2O，它反映左心室充盈的灵敏指标，尤其是术后可以发生左心衰竭的病人，施行左房压监测，对于了解心功能和指导治疗都有重要意义。

（5）漂浮导管测压，是经右颈内静脉、贵要静脉或股静脉插入直达右心房，测得的右房压、肺动脉压和肺动脉嵌压是反映整个循环系统血流动力学状态有意义的指标。

测量肺动脉嵌压时，充气量不要超过1.5ml，需要间断、缓缓充气。

怀疑气囊破裂时，应将注入气囊的气体抽出，同时拔除导管。

气囊充盈过度或肺动脉高压病人，其肺动脉壁脆而薄，易引起肺出血和肺动脉破裂。

拔管时应在监测心率的情况下进行，拔管后施行局部压迫止血。

4.一般护理

（1）心理护理术后因置多根管道、手术创伤、疼痛等原因，使病人自理受限。

陌生的监护室环境及各种仪器的响声对病人均为不良刺激，易加重病人的焦虑、恐惧心理。

护士在进行各种操作时应动作娴熟敏捷，关心体贴病人，主动为病人做好生活护理；

注意和病人进行语言和非语言交流，帮助病人正确认识疾病及预后，提供监护治疗仪器和护理程序信息；

动员家属给予心理上的支持，以增强战胜疾病的信心。

（2）体位回监护室后取平卧位，头偏向一侧，待生命体征平稳后可采取半卧位，以利于呼吸和引流。

大隐静脉-冠状动脉旁路术后须使患肢置于垫枕上，保持功能位置，以防水肿、静脉炎，促进肢体功能恢复。

（3）活动和功能锻炼早期活动对心肺功能、胃肠道功能及关节活动的恢复均有积极意义，其早期活动能刺激病人对恢复健康产生信心。

一般术后第一天，可鼓励坐起，进行少量活动，术后2~3天可下床活动，拔除心包纵膈引流管后可增加下床活动次数及活动量。

大隐静脉-冠状动脉旁路术后2小时开始被动活动，抬高双下肢5~10次，行患侧下肢脚掌、趾功能锻炼。

（4）营养术后除必要的输血输液外，应尽量鼓励病人早期进食给予营养支持，以增强机体抵抗力，加速创伤修复，减少并发症的发生。

拔除气管插管4~6小时后无呕吐，可试饮水，无不良反应且肠蠕动恢复良好，可逐渐过渡到流质，半流质，直至普食，鼓励病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，根据病情限制钠盐的摄入。

对不能进食者，如昏迷病人、气管切开的病人应给予鼻饲，必要时给予静脉营养。

5.并发症的护理

（1）出血体外循环所致病人凝血机制紊乱，灌注期间使用肝素未完全中和或肝素反跳；

术中止血不彻底或缝合欠妥等都可导致术后出血。

对做多根冠状动脉旁路术的病人，要特别注意有无吻合口出血。

如病人引流不多却出现呼吸急促、面色苍白、出冷汗、脉搏增快、动静脉压下降或呈不稳定状态等，需快速输血维持，则提示胸腔内有隐匿性活动出血，需立即行胸穿证明或行床旁X线摄片确证。

如引流开始多，短时间内减少，或引流量不多，病人出现中心静脉压增高、尿量减少、血压下降、脉压下降、心搏加速、面色灰白、紫绀、气急、烦躁不安等，应考虑出血性心包压塞，立即行心包穿刺明确诊断；

准备吸引装置、开胸包和良好的照明等，行紧急床旁剑突下开胸探查减压。

心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。

（2）心律失常麻醉插管刺激、手术创伤、缺氧、水电解质失衡、酸碱失衡、代谢紊乱、高热、高血压及术前心脏器质性病变等，都是术后发生心律失常的原因。

严重的心律失常未及时处理或处理不当，可诱发室颤至心搏骤停。

术后应持续心电监护，及时发现各种心律失常，报告医生并及时处理。

（3）低心排出量综合征术前心功能差，术中心肌保护欠佳，心肌缺血缺氧，酸中毒及电解质紊乱，术后血容量不足、心力衰竭、严重的心律失常、心包填塞等均为术后低心排的原因。

主要表现：

血压低（收缩压<

11.9kPa），中心静脉压增高（1.5kPa以上），呼吸急促，动脉血氧分压下降，心率快，脉压变小，脉搏细弱，尿少（0.5~1ml/kg/h以下），皮肤湿冷出现花纹，面色苍白，紫绀，肛温和皮温相差4~5℃；

以及烦躁不安等神志变化。

术后须严密监测以上各项指标，以及血气、血钾、血钠的变化，维持水电解质和酸碱平衡。

保持心包纵膈引流通畅，观察引流量及性状，及时记录。

（4）心力衰竭围手术期心功能未彻底改善、阻断循环时间过长、各种原因引起的心肌缺氧、电解质紊乱；

麻醉剂的影响、手术操作对心肌的损害；

心律失常、大出血、输液速度过快、量过多、情绪紧张等均为导致术后心力衰竭的原因。

主要表现为体循环肺循环淤血。

治疗原则

a.防止和治疗能诱发或加重心衰的各种原因。

b.减轻心脏做工。

提高心肌收缩力。

护理措施

a.护士应指导病人合理休息，降低机体耗氧量，减轻静脉血液回流。

b.限制钠盐摄入，以减少体液水肿，注意用药后反应，特别警惕洋地黄毒性反应。

c.避免大量快速输液，严格记录并控制液体出入量。

d.吸氧。

急性肺水肿病人取半卧位，双下肢下垂，给氧时予50%酒精湿化，减低肺泡表面张力，改善缺氧情况。

同时给予强心、利尿及镇静剂，并注意观察药物疗效。

（5）脑功能障碍脑栓塞和脑缺血缺氧是术后发生脑功能障碍的主要原因，围手术期心理障碍是其激发原因。

术后应严密观察神志、瞳孔变化、肢体活动情况，有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征。

术后意识长时间不恢复，或有短暂的清醒后又出现意识障碍，且不断加深；

可有抽搐、运动、知觉、视觉障碍，一过性痉挛发作等，应及时协助医生处理。

同时使用保护性措施，防止坠床。

加强呼吸管理、营养支持及基础护理，防止并发症。

（6）急性肾功能衰竭体外循环的低流量和低灌注压；

红细胞破坏所致血浆游离血红蛋白含量明显增高；

低心排和低血压（平均压低于7.9kpa以下）；

缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等，可导致急性肾功能衰竭。

主要表现为：

少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等。

应注意观察尿颜色的变化，定时监测尿量、尿比重及PH值，尿量减少时，及时找出原因，对症处理。

（7）感染术前存在感染灶、手术创伤、术后胸骨不稳定、留置各引流管使感染途径增加、机体抵抗力降低等均易导致感染。

预防感染的关键是严格无菌操作，做好各种管道护理，病情平稳及时撤除。

合理应用抗生素，加强营养以增加机体抵抗力。

病人出现不明原因的高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有寒战、出汗、食欲不振、头痛、胸痛、呼吸困难等表现，应考虑为感染性心内膜炎。

需立即抽血查血培养和药敏试验，选择有效抗生素，尽可能撤除侵入性管道，维持水、电解质平衡，高热病人按常规护理。

（8）抗凝治疗的护理瓣膜置换术后，为防止人工瓣膜血栓形成，术后均需抗凝治疗。

替换生物瓣者，抗凝治疗时间3-6个月；

替换机械瓣者须终身抗凝治疗。

术后第一日无活动性出血即可开始抗凝治疗。

在抗凝治疗过程中，注意观察有无牙周出血、皮下出血点和瘀斑、柏油样便、尿色变红、月经增多或头痛等症状，出现以上症状应及时处理，暂停用药待凝血酶原正常后继续服用。

三、健康教育

（一）说明消除恐惧、焦虑心理方法（听音乐、看书、谈心），安定病人情绪，树立治疗信心。

（二）说明饮食和疾病的关系，指导病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食；

少量多餐，避免进食过量，便秘而加重心脏负担。

伴心力衰竭者给予低盐饮食，并鼓励病人进食含钾丰富的新鲜水果。

冠心病病人应进食低脂饮食。

（三）让病人严格戒烟，保持口腔卫生。

（四）说明术前各项检查、治疗目的、解释手术操作过程，术前术后注意事项。

术后留置心包纵膈引流管、导尿管、气管插管、各种测压管，以及使用监护仪、呼吸机的意义和配合方法。

第三节动脉导管未闭

一、概念

为主动脉和肺动脉之间先天性异常通道，出生后未能闭锁成为先天性心脏病。

二、临床特点

（一）导管细，分流少者无自觉症状，往往在体检时发现。

（二）导管粗，分流量大者，易反复发生呼吸道感染、发育不良、甚至左心衰竭。

（三）双向分流时可出现轻活动后的气促和紫绀。

三、医疗目标

利用手术阻断主动脉和肺动脉之间的血液分流。

四、护理目标

（一）消除恐惧及焦虑情绪，以最好的心理状态迎接手术。

（二）无术后并发症。

（三）症状减轻或消失，逐渐恢复体力。

五、护理问题

（一）自理缺陷与术后活动受限有关。

（二）恐惧、焦虑与术后伤口疼痛，环境陌生有关。

（三）潜在并发症高血压、喉返神经损伤、肺不张、肺部感染。

六、专科评估

（一）年龄、身高、体重、发育情况、自觉症状及心功能受损程度，近期或目前是否有呼吸道感染等疾病。

（二）各项辅助检查的结果及阳性体征。

（三）生活习惯、自理能力。

是否可以入学，有无沟通障碍等。

（四）既往史、药物史。

七、护理措施

（一）术前测身高、体重，以便术中术后用药。

（二）术后密切观察生命体征、心电图、血氧饱和度的变化。

（三）由于病人术前易发生呼吸道感染，呼吸道分泌物较多，术后伤口疼痛，患者不愿咳嗽，易致分泌物潴留，引起肺炎肺不张。

故要加强呼吸道的护理，指导、协助病人行腹式深呼吸和有效咳嗽排痰，并辅以雾化吸入。

（四）心理护理患者中以儿童居多，而且进监护室后父母不在身边，因恐惧会哭闹，因此，术前可带患儿参观监护室，使之熟悉坏境，术后监护室的护士要和蔼可亲，从而消除孤独恐惧感，配合治疗和护理。

（五）术后并发症的护理喉返神经损伤：

术后1-2日若出现单纯性的声音嘶哑，嘱禁声休息。

若术后发音低微、失声且有饮水呛咳，考虑是术中将喉返神经误扎或切断所致，常不易恢复，要做好病人的心理疏导，嘱其少饮水、多进糊状食物，进食时头偏向一侧。

八、健康教育

（一）术前防止呼吸道感染，训练腹式呼吸和咳嗽、排痰，有利减轻疼痛，防止肺部并发症。

（二）术中术后医护人员会随时与亲属联系，在监护室会得到最好的治疗和照顾。

（三）术后短时间的声嘶是因为喉返神经局部水肿所致，1-2月可恢复。

（四）出院后适当活动，注意体温的变化，如有发热、血压高等。

及时就医。

九、急危重症的观察及处理

高血压危象

（一）观察由于手术结扎导管后，体循环的血容量突然增加，可出现高血压，持续增加的高血压可致高血压危象。

病人出现头疼、恶心、心悸、出汗视力模糊等征象，严重可出现急性左心衰竭。

（二）处理

1.一旦发生高血压危象，即给病人半卧位，氧气吸入，密切观察血压、神志、心率的变化。

2.选用速效降压药物，如硝普钠、瑞基丁。

由静脉给药，尽快降低血压。

3.有抽搐、躁动不安者可用安定、巴比妥类药物或水合氯醛保留灌肠。

4.为减轻或减少脑水肿的发生，可经静脉应用脱水剂和利尿剂，以达到脱水、排钠、降低颅内压的目的。

第四节房间隔缺损

根据解剖病变的不同分原发孔缺损和继发孔缺损

症状出现的迟早和轻重取决于缺损的大小。

（一）缺损小者终生无症状，仅在体检时发现。

（二）缺损较大或原发孔缺损者，影响生长发育，表现活动后心悸、气促、易疲劳，部分患者频发呼吸道感染、声音嘶哑等。

按照正常心脏结构对心脏进行矫治，恢复血流的正常运行，改变其病理状态。

（一）病人在良好的状态下接受手术。

（二）病人顺利度过围手术期，无并发症。

（三）病人的父母了解病人的目前状态。

（一）术前

1.活动无耐力与氧的供需失调有关

2.有成长发展改变的危险与心脏结构与功能异常有关。

3.有感染的危险与肺充血有关。

4.潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎。

（二）术后

1.有窒息的危险与呼吸道阻塞有关。

2.有体液不足的危险与利尿剂的使用和入量过少有关。

3.有感染的危险与手术免疫屏障被破坏有关。

4.潜在并发症出血、心律失常。

1.观察患儿的生长发育与同龄儿相比有无差异。

2.活动状况评估病人对目前活动的耐药程度和适应性。

3.有无并发感染。

1.各项生命体征是否平稳，电解质是否平稳。

2.观察瞳孔、神志瞳孔是否等大等圆，对光反应如何，全麻清醒后神志是否清楚。

3.全麻清醒后患儿是否合作，有无躁动。

4.观察气管插管的位置，听诊双肺呼吸音，保持呼吸道通畅。

5.伤口有无渗血，观察引流液的量及性质。

1.同心内直视术术前护理常规。

2.让患儿安静休息，减少哭闹等不良刺激，减少对心脏的负担。

3.选择易消化营养丰富的食物。

4.有肺动脉高压的患儿，每日间断吸氧2-3次，每次30分钟。

5.注意保暖，预防感冒，有上呼吸道感染者必须控制感染后方可手术。

（二）术后、

1.执行心内直视术术后护理常规。

2.严密观察神志、瞳孔、表情、感觉、四肢活动，并记录，以便及早发现病情变化。

3.婴幼儿呼吸道较小，容易被痰液和呕吐物堵塞，引起窒息，所以术后保持呼吸道通畅极为重要。

定时吸痰，雾化吸入加强体疗，减少并发症。

4.观察伤口有无渗血，引流管需15~30分挤压一次，密切观察引流液的变化。

5.婴幼儿对失血的耐受性差，术后及时补充输血。

入量和性质根据血压、尿量、引流量、中心静脉压、肺毛细血管嵌压调整。

6.术后选用低毒性的抗生素预防感染。

7.早期下床活动时注意保护病人防止摔伤。

8.为父母提供探视的机会，主动介绍病情。

病情允许的情况下，可以让父母参与部分的护理活动，增加与患儿的接触机会，减轻焦虑。

（一）参照心内直视术术前术后健康教育。

（二）出院指导：

术后的恢复对病儿今后的生长发育十分重要，病人和家长应了解以下问题

1、了解心功能情况、所用药物的剂量、服用的时间、可能出现的副作用。

2、活动量以不引起疲劳为宜。

3、注意保暖，防止感冒。

4、注意饮食搭配，以营养丰富易消化的食物为宜。

5、定期复查。

九、急重症的观察及处理

（一）低心排综合征观察及处理参照其他章节。

（二）心包填塞观察及处理参照其他章节。

（三）急性喉头水肿

1、观察一般发生在气管拔管后3-6小时，发病呈进行性加重。

停呼吸机拔管后，若患儿出现呼吸增快、烦躁、出汗、吸气性呼吸困难。

严重者可出现‘三凹’症。

有的患儿可出现喉鸣，血压先上升后下降。

2、处理在严密观察病情发展的基础上，给予雾化吸入，小剂量地塞米松静脉注射，同时尽量减少搬动儿童，备好气管插管包。

中度喉头水肿经保守治疗无效者行气管切开术。

危重者应急行环甲膜穿刺，以缓解缺氧状态，然后在急行气管切开，按常规行气管切开护理。

第五节室间隔缺损

是先天性心脏病中最常见的类型，根据缺损位置不同，临床上常归纳为以下三种类型

（一）室间隔膜部缺损。

（二）漏斗部的缺损。

（三）室间隔肌部缺损。

决定于缺损的类型及大小。

（一）小型缺损患儿无症状，多在体检时意外发现。

（二）中型缺损体循环流量减少，影响生长发育，患儿多消瘦、乏力、多汗、气促、易患肺部感染和心力衰竭。

（三）大型缺损婴儿期即出现心衰、肺水肿，患儿表现呼吸急促、吮乳困难、苍白、出汗、肝脏增大，易患肺部感染。

三、医疗目标

同房间隔缺损。