中医儿科病例文档格式.docx

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面目皮肤发黄2个月。

患儿出生后24小时内面目皮肤发黄，持久不退，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少。

皮肤色泽晦暗，精神萎靡，舌质淡，苔白腻。

啼哭无力。

寒湿阻滞证

温中化湿

茵陈理中汤加减

茵陈蒿9g党参6g干姜1.5g白术6g甘草2g

加薏苡仁5g茯苓5g神曲5g砂仁1.5g

孙XX，男，2个月

患儿出生后24小时内面目皮肤发黄，颜色逐渐加深。

面目皮肤发黄，晦暗无华，肚腹膨胀，青筋显露，唇色暗红，舌有瘀点，苔黄。

无明显异常。

右胁下痞块质硬。

气滞血瘀证

化瘀消积

血府逐瘀汤加减

红花6g

桃仁6g

川芎6g

牛膝6g

赤芍6g

当归6g

生地6g

柴胡3g枳壳6g

桔梗3g

甘草2g

加郁金6g

丹参6g

李XX，男，7天

面目皮肤发黄7天，加重1天。

患儿出生后

24小时内面目皮肤发黄，不欲吮乳，口渴唇干，大便秘

结，小便深黄。

昨日病情迅速加重，出现嗜睡、神昏、抽搐，故来诊。

面目深黄，神昏，舌质红，苔黄腻。

胎黄动风证

平肝熄风，利湿退黄

处方:

羚角钩藤汤加减

羚羊角2g、双钩藤5g

霜桑叶5g、滁菊花5g

鲜生地2g、生白芍2g、川贝母2g、淡竹茹2g、茯神木2g生甘草2g

加天麻2g茵陈蒿6g生大黄2g车前子2g

石决明2g川牛膝2g僵蚕2g栀子2g黄芩5g

赵XX，女，2岁

发热1天。

昨起，患儿发热，恶寒，无汗，头痛，鼻流清涕，喷嚏，微咳。

曾由家长自予感冒冲剂，症状未减。

今来诊。

舌淡红，苔薄白，指纹浮红。

咳声不著。

肌肤发热。

病名感冒

风寒感冒证

辛温解表

荆防败毒散加减

荆芥9g

防风9g

柴胡6g

前胡9g

桔梗6g

枳壳6g

茯苓6g

薄荷3g

生姜3g

羌活6g

独活6g

人参2g

加苏叶6g葛根6g白芷6g

钱某，男，4y

问诊：

主诉：

现病史：

昨起，患儿发热，恶风，有汗，头痛，鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽痛，口干渴。

望诊：

咽部红肿，舌质红，苔薄黄。

闻诊：

喉有痰声。

切诊：

肌肤发热，脉浮数。

查体：

T：

38.6℃

证型风热感冒证

辛凉解表

银翘散加减

连翘9g、银花15g

薄荷3g、牛蒡子9g、荆芥穗9g、淡豆豉9g

淡竹叶9g、苦桔梗9g、芦根12g

生甘草3g

加大青叶6g栀子6g黄芩6g

孙XX，男，5岁

昨起，患儿发热，汗出而热不解，头晕、头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷，泛恶，口渴心烦，食欲不振，小便短少。

舌质红，苔黄腻。

脉数。

38℃

感冒

证型暑邪感冒证

清暑解表

新加香薷饮加减

香薷9g厚朴9g鲜扁豆花6g银花9g连翘9g

钱XX，男，4岁

咳嗽2天，加重1天。

2天前，患儿开始咳嗽。

今晨加重，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，发热恶风，头痛，微汗出，故来诊。

舌质红，苔薄黄。

咳嗽不爽。

脉浮数。

病名咳嗽证型风热咳嗽证

疏风解热宣肺止咳

桑菊饮加减

桑叶9g菊花9g

桔梗6g薄荷3g杏仁6g

芦根9g连翘9g

加大青叶

赵XX，女，5岁

咳嗽3天，加重1天。

3天前，患儿开始咳嗽。

今晨加重，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，故来诊。

舌淡红，苔薄白。

咳声频作、声重。

脉浮紧。

病名咳嗽

证型风寒咳嗽证

疏风散寒宣肺止咳

金沸草散加减

金沸草9g前胡9g荆芥6g细辛2g

半夏6g茯苓6g甘草2g生姜3g

大枣3g

今晨加重，咳嗽痰多，色黄黏稠，不易咯出，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，故来诊。

喉间痰鸣。

脉滑数。

诊断

:

证型痰热咳嗽证

清肺化痰止咳

清金化痰汤加减

黄芩9g

栀子9g桑白皮9g知母9g

贝母9g麦冬6g瓜蒌仁9g

甘草3g

橘红6g茯苓6g

加前胡6g

款冬花6g鱼腥草6g

李XX，男，5岁

咳嗽1个月。

患儿1个月前开始咳嗽。

曾用西药治疗而未愈。

今咳而无力，痰白清稀，气短懒言，自汗畏寒。

面色苍白，舌淡嫩，边有齿痕。

语声低微。

脉细无力。

证型气虚咳嗽证

健脾补肺益气化痰

六君子汤加味

人参2g白术9g茯苓9g炙甘草3g

陈皮6g半夏6g生姜3g大枣3g

加百部6g炙紫菀6g

周XX，男，6岁

今干咳无痰，不易咯出，口渴咽干，喉痒，午后潮热。

舌红，少苔。

声音嘶哑。

手足心热，脉细数。

证型阴虚咳嗽证

养阴润肺兼清余热

沙参麦冬汤加味

沙参9g麦冬9g玉竹9g桑叶9g

扁豆6g天花粉9g甘草3g

加生地6g桑白皮6g炙冬花6g炙枇杷叶6g

钱XX，男，18个月

咳嗽5天，加重1天。

咳嗽喘促，气急鼻煽，无发热。

气急鼻煽，虚烦不安，呼吸困难，面色苍白，口唇紫绀，舌质紫，苔薄白。

咳嗽喘促。

额汗不温，四肢厥冷，右胁下可触及痞块，指纹青紫。

病名肺炎喘嗽

证型心阳虚衰证

温补心阳救逆固脱

参附龙牡救逆汤加减

人参5g

制附子2g

龙骨9g

牡蛎9g

白芍9g

炙甘草3g

加丹参6g

咳嗽气急鼻煽，恶寒发热，无汗，痰白而稀，口不渴。

气急鼻煽，舌质不红，苔薄白。

呛咳不爽，呼吸气急。

证型风寒闭肺证

辛温宣肺化痰止咳

华盖散加减

麻黄3g杏仁6g炙甘草3g陈皮6g

茯苓6g紫苏子6g桑白皮6g

加荆芥6g防风6g桔梗6g白前6g

赵XX，女，10岁

咳嗽喘促3年，复发伴加重5天。

喘促气急，咳嗽痰鸣，鼻塞喷嚏，流清涕，咯痰黏稠色黄，口渴，大便干结，尿黄。

舌红，苔白。

脉浮滑。

病名哮喘

证型外寒内热证

解表清里定喘止咳

大青龙汤加减

麻黄3g桂枝6g石膏9g杏仁6g

甘草3g生姜3g大枣3g

加白芍6g细辛1g五味子2g半夏2g

黄芩6g葶苈子3g苏子3g射干3g紫菀6g

钱XX男8岁

问诊主诉咳嗽喘促3年。

现病史动则喘促咳嗽气短心悸面色苍白形寒肢冷脚软无力腹胀纳差便溏泄。

望诊舌质淡苔薄白。

闻诊喉间痰鸣。

切诊脉细弱。

病名哮喘证型脾肾阳虚证

健脾温肾固摄纳气

金匮肾气丸加减附子2g桂枝6g

干地黄9g山药6g山茱萸6g

丹皮4g泽泻4g茯苓4g

加鹿角片3g淫羊藿2g胡桃肉6g五味子3g银杏6g孙XX，男，9岁

咳嗽喘促3年。

咳嗽时作，喘促乏力，咳痰不爽，面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多。

舌质红，苔花剥。

哮喘

肺肾阴虚证

养阴清热，补益肺肾

麦味地黄丸加减

熟地12g山茱萸9g山药9g丹皮9g

泽泻6g茯苓6g麦冬6g五味子3g

加:

百合6g枸杞子6g

口腔白屑2天。

患儿口腔满布白屑，周围焮红较甚，伴发热、烦躁、啼哭不安，大便干结，小便黄赤。

面赤，唇红，舌红，苔薄白。

鹅口疮

心脾积热证

清心泻脾

清热泻脾散加减

石膏6g生地5g黄连2g黄芩4g

栀子3g茯苓6g灯心草2g

竹叶5g甘草2g

钱XX，男，1岁

患儿近3个月来反复感冒，5天前因发热、咳嗽又用抗生素治疗，现热退咳减，但患儿口腔内白屑散在，周围红晕不著，口干不渴。

颧红，舌质淡，苔薄白，指纹紫。

手足心热。

病名：

证型：

虚火上浮证

滋阴降火

知柏地黄丸加减

知母6g黄柏6g干地黄10g山药12g

山茱萸6g丹皮6g泽泻6g茯苓12g

口颊、齿龈溃烂1天。

患儿口颊、齿龈见多个溃疡点，周围焮红，疼痛拒食，烦躁不安，涎多，小便短赤，大便秘结，伴发热。

舌红，苔薄黄。

口臭。

指纹紫。

口疮

风热乘脾证

疏风散火，清热解毒

（君）连翘6g、银花6g

（臣）薄荷3g、牛蒡子6g、荆芥穗6g、淡豆豉6g（佐）竹叶6g、苦桔梗3g、芦根10g（佐使）生甘草3g

板蓝根6g

钱XX，男，2岁

舌上、舌边溃烂1天。

患儿昨天外出游玩，今天舌上、舌边溃烂，色赤疼痛，饮食困难，心烦不安，口渴欲饮，小便短黄。

舌尖红，苔薄黄。

心火上炎证

清心凉血，泻火解毒

泻心导赤散加减

生地10g木通3g黄连3g甘草梢3g

竹叶

24钱XX，男，4岁

口腔溃烂反复发作。

患儿口腔溃烂反复发作，周围色不红，疼痛不甚，口干不渴。

神疲颧红，舌红，苔少。

脉细数。

滋阴降火，引火归原

六味地黄丸加减

熟地12g山药6g山茱萸6g丹皮4g

泽泻4g茯苓4g

肉桂3g

25赵XX，男，5岁

大便稀薄1天。

患儿昨日下午起大便稀薄，渐转为蛋花汤样，至今晨已泻8次，泻下急

迫，量多，见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，伴呕恶，烦闹，口渴，小便短黄。

神疲乏力，舌红，苔黄腻。

大便气味秽臭。

泄泻

湿热泻证

清肠解热，化湿止泻

葛根黄芩黄连汤加减

（君）葛根9g

（臣）黄芩9g、黄连3g

（佐使）炙甘草3g

地锦草6g豆卷6g

钱XX，女，5岁

大便清稀1天。

患儿昨日下午起大便清稀，夹有泡沫，至今晨已泻8次，肠鸣腹痛，伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽。

舌淡，苔薄白。

大便臭气不甚。

风寒泻证

疏风散寒，化湿和中

藿香正气散加减

（君）藿香9g

（臣）半夏曲6g、陈皮6g、白术9g、茯苓6g

（佐）紫苏3g、白芷3g、厚朴3g、大腹皮3g、桔梗3g、生姜3g、大枣3g（使）炙甘草3g

苍术3g

孙XX，女，5岁

大便稀溏2天。

患儿2天前吃了过量炸鸡，大便稀溏，夹有食物残渣，至今晨已泻8

次，便前腹痛，泻后痛减，不思乳食，夜卧不安。

脘腹胀满，舌苔厚腻。

嗳气酸馊，大便气味酸臭如败卵。

腹痛拒按，脉滑实。

伤食泻证治法:

运脾和胃，消食化滞处方:

保和丸加减

（君）焦山楂9g（臣）焦神曲9g、莱菔子9g

（佐）半夏6g、陈皮6g、茯苓6g、连翘6g加:

鸡内金3g

王XX，男，5岁

大便稀溏2周。

患儿2周前暴泻，经治疗未见好转。

现大便稀溏，色淡，食后作泻，时轻时重。

面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白。

大便不臭。

脉缓弱。

脾虚泻证治法:

健脾益气，助运止泻处方:

参苓白术散加减

（君）人参2g、白术9g、茯苓9g

（臣）山药9g、莲子肉6g、白扁豆6g、薏苡仁6g

（佐）砂仁1.5g（佐使）桔梗3g、甘草3g29陈XX，男，4岁

大便稀溏1个月。

患儿1个月前暴泻，经治疗未见好转。

现大便质稀如水，不思进食，口渴引饮，小便短少，甚至无尿。

神萎乏力，目眶凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，唇红而干，舌红少津，苔

少。

气阴两伤证治法:

健脾益气，酸甘敛阴处方:

人参乌梅汤加减

人参5g乌梅2枚木瓜6g山药6g莲子肉6g炙甘草3g

30赵XX，男，5岁

不思进食2个月。

患儿平素喜食零食、甜食，2个月前出现食欲减退，有时拒食，家长给服小儿化积口服液2盒，症状不减，伴胸脘痞闷，嗳气泛恶，大便不调，偶尔多食后则脘腹饱胀。

形体尚可，精神正常，舌淡红，苔薄白。

脉尚有力。

厌食

脾失健运证治法:

调和脾胃，运脾开胃处方:

不换金正气散加减

藿香9g苍术9g厚朴6g陈皮4g半夏6g生姜3g甘草3g

加:

枳壳6g神曲6g炒麦芽6g焦山楂6g

31孙XX，女，5岁

不思进食3个月。

患儿平素喜食零食、甜食，2周前出现食欲减退，有时拒食，家长给服小儿化积口服液2盒，症状不减，食少饮多，大便偏干，小便短黄，甚或烦躁少寐。

皮肤失润，舌红少津，苔花剥。

脾胃阴虚证治法:

滋脾养胃，佐以助运处方:

养胃增液汤加减

石斛9g乌梅2枚沙参9g玉竹9g白芍6g甘草3g

麦冬6g焦山楂6g炒麦芽6g

32钱XX，女，5岁

患儿平素喜食零食、甜食，3个月前出现食欲减退，有时拒食，家长给服小儿化积口服液2盒，症状不减，大便偏稀，夹不消化食物。

面色少华，形体偏瘦，肢倦乏力，舌淡，苔薄白。

脉缓无力。

32

脾胃气虚证治法:

健脾益气，佐以助运处方:

异功散加减

人参2g白术9g茯苓6g炙甘草3g陈皮6g

佩兰6g砂仁2g神曲6g鸡内金3g33赵XX，男，5个月

不思乳食2周。

患儿2周前因哺乳过急过量，冷热不调而不思乳食，偶尔呕吐乳片，脘腹胀满疼痛，烦躁啼哭，夜眠不安。

舌红，苔白厚。

嗳腐酸馊，大便酸臭。

腹胀拒按，手足心热，指纹紫滞。

33

积滞

乳食内积证治法:

消乳化食，和中导滞处方:

消乳丸加减

香附3g神曲4g麦芽4g陈皮3g砂仁2g炙甘草3g

谷芽4g茯苓4g

34钱XX，女，5岁

患儿2周前因进食过急过量，冷热不调而不思乳食，偶尔呕吐食物残渣，脘腹胀满疼痛，烦躁啼哭，夜眠不安。

腹胀拒按，手足心热，脉弦滑。

34

（君）山楂9g（臣）神曲9g、莱菔子9g

（佐）半夏6g、陈皮6g、茯苓6g、连翘6g

鸡内金3g香附3g砂仁2g

35孙XX，女，5岁

不思乳食2个月。

患儿2个月前因病后进食过急过量，冷热不调而不思乳食，食则饱胀，大便稀溏酸腥，夹有不消化食物残渣。

面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，舌淡，苔白腻。

大便酸腥。

腹满喜按，脉细滑。

35

脾虚夹积证治法:

健脾助运，消食化滞处方:

健脾丸加减

（君）白术12g、茯苓9g（臣）山楂9g、神曲9g、麦芽9g、人参2g、山

药6g、木香3g、砂仁2g、陈皮5g、肉豆蔻3g、黄连2g

（佐使）甘草3g加:

枳实3g砂仁1.5g

36赵XX，男，2岁

形体略瘦，不思饮食20个月。

患儿出生后3个半月时，一次进食蛋黄1个，遂出现食欲减退，强迫进食则呕吐，性急易怒，大便干稀不调。

形体略瘦，面色少华，毛发稀疏，精神欠佳，舌质略淡，苔薄微腻。

指纹淡。

查体:

体重9.5kg。

36

疳证

疳气证治法:

调脾健运处方:

资生健脾丸加减人参2g茯苓9g

白术9g扁豆6g山