浙江省慢性病规范化管理.pptx

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社区慢性病规范化管理社区慢性病规范化管理提纲提纲l慢性病规范化管理工作要求慢性病规范化管理工作要求l基本公共卫生服务规范基本公共卫生服务规范l高血压和糖尿病社区综合防治工作规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范l慢性病管理中的不规范慢性病管理中的不规范2慢性病规范化管理工作要求慢性病规范化管理工作要求l浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版年版）l浙江省高血压社区综合防治工作规范浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行试行）l浙江省糖尿病社区综合防治工作规范浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行试行）l中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010版）版）l中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2010版）版）l高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。

务机构和疾控机构的重要工作内容之一。

3具体指标具体指标l工作指标通用定义工作指标通用定义（以高血压为例以高血压为例）l发现率发现率=高血压登记患者数高血压登记患者数/辖区辖区常住常住人口数人口数*100%100%l管理率管理率=高血压管理患者数高血压管理患者数/辖区估算患者数辖区估算患者数*100%100%l估算患者数估算患者数=辖区辖区常住常住成年成年人口数人口数*成年人高血压患病率成年人高血压患病率（备注：

成年人口比例约占总人口的（备注：

成年人口比例约占总人口的80%80%）l浙江省浙江省20102010年高血压患病率年高血压患病率23.56%23.56%，糖尿病患病率，糖尿病患病率5.94%5.94%l规范管理率规范管理率=高血压规范管理患者数高血压规范管理患者数/管理患者数管理患者数*100%100%l控制率控制率=最近一次最近一次随访血压达标人数随访血压达标人数/管理患者数管理患者数*100%100%备注：

备注：

1.1.慢病管理中目前按通用定义执行为主慢病管理中目前按通用定义执行为主2.2.例外情况：

例外情况：

慢病示范区标准慢病示范区标准中各指标中各指标分母分母，均为辖区估算患者数均为辖区估算患者数4指标要求：

高血压指标要求：

高血压来源来源高血压高血压发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率高血压工作规范高血压工作规范（09年年）登记数登记数/人口数人口数8管理数管理数/登记数登记数90规范管理数规范管理数/登记数登记数60控制数控制数/登记数登记数30基本公共卫生服务基本公共卫生服务规范规范（13年年）登记数登记数/人口数人口数8管理数管理数/估算患者数估算患者数30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/管理数管理数40国家绩效考核标准国家绩效考核标准（12年年）规范管理数规范管理数/登记数登记数40规范管理中规范管理中控制数控制数/登记数登记数60浙江省慢病工作规浙江省慢病工作规划划规范管理数规范管理数/管理数管理数40控制数控制数/管理数管理数60慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数35控制数控制数/估算患者数估算患者数30疾控系统市级考核疾控系统市级考核指标（指标（2014年）年）登记数登记数/人口数人口数8规范管理数规范管理数/管理数管理数60l指标要求：

建议各地执行指标要求时采取指标要求：

建议各地执行指标要求时采取“就高就高”原则（黄色标注）原则（黄色标注）l示范区标准示范区标准中的中的规范管理率规范管理率=基本公共卫生服务基本公共卫生服务中的中的“规范管理率规范管理率”“管理率管理率”；控制率控制率=基本公共卫生服务中的基本公共卫生服务中的“控制率控制率”“管理率管理率”5指标要求：

糖尿病指标要求：

糖尿病来源来源糖尿病糖尿病发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率糖尿病工作规范糖尿病工作规范（12年年）登记数登记数/人口数人口数2.0*/1.5管理数管理数/估算患者数估算患者数40*/30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/管理数管理数50基本公共卫生服务基本公共卫生服务规范规范（13年年）登记数登记数/人口数人口数1.5管理数管理数/估算患者数估算患者数30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/管理数管理数35国家绩效考核标准国家绩效考核标准（12年年）规范管理数规范管理数/登记数登记数40规范管理中规范管理中控制数控制数/登记数登记数60浙江省慢病工作规浙江省慢病工作规划划规范管理数规范管理数/管理数管理数40控制数控制数/管理数管理数60慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数30控制数控制数/估算患者数估算患者数25疾控系统市级考核疾控系统市级考核指标（指标（2014年）年）登记数登记数/人口数人口数1.5规范管理数规范管理数/管理数管理数60l糖尿病工作规范（糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同要求，要求，带带*的为城市指标的为城市指标，另一为农村指标。

，另一为农村指标。

l慢病示范区标准例外慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病计算，高血压、糖尿病发现率分别需达到发现率分别需达到11.3%、2.85%（即（即=高血压或糖尿病患病率高血压或糖尿病患病率*80%*60%）6浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范（2013年年）高血压高血压vs糖尿病糖尿病规范管理规范管理工作要求工作要求l高血压高血压：

建档、定期随访管理（实施：

建档、定期随访管理（实施分级管理分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对次面对面随访面随访和和1次较全面的健康体检次较全面的健康体检）和）和档案填写规范档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）l糖尿病糖尿病：

建档、定期随访管理（实施随访评估和：

建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访次面对面随访、4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测和和1次较全面的健康体检次较全面的健康体检）和）和档案填写规范档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展暂未要求分级管理，只是建议开展7主要内容主要内容l高血压筛查高血压筛查l分级随访管理分级随访管理l随访评估随访评估l分类干预分类干预l健康体检健康体检8高血压筛查高血压筛查l重点人群筛查：

重点人群筛查：

35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测访监测l健康体检：

新农合体检、企退职工体检等健康体检：

新农合体检、企退职工体检等l机会性筛查：

日常诊疗等机会性筛查：

日常诊疗等l居民健康档案居民健康档案l其他途径：

结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别其他途径：

结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别第一次发现收缩压第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，需非同日，需非同日33次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议：

建议：

建立建立患者筛查与登记制度患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数，方便统计一定时间内新发现数9常见问题常见问题1：

35岁以上首诊测压制度执行不规范岁以上首诊测压制度执行不规范1）首诊概念有误）首诊概念有误l首诊：

首诊：

本年度本年度第一次第一次因不同的疾病因不同的疾病到医疗机构来就诊到医疗机构来就诊l（理论上（理论上1季度的首诊比例应相当较高）季度的首诊比例应相当较高）2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信息首诊测压的信息l尽可能请卫生行政部门协调开展尽可能请卫生行政部门协调开展（利用示范区创建等利用示范区创建等），至少内科至少内科开展开展35岁以上首诊测血压制度岁以上首诊测血压制度l血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量l县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单疑似和患者名单上上报疾控中心，报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表按季度上报统计报表建议：

基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展建议：

基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。

内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。

10常见问题常见问题2：

疑似高血压确诊疑似高血压确诊1）疑似患者仅）疑似患者仅1次血压高就确诊（为提高发现率）次血压高就确诊（为提高发现率）l疑似患者需再择日复查疑似患者需再择日复查2次，即次，即非同日非同日3次血压次血压均达到诊断标准均达到诊断标准才才可诊断为高血压可诊断为高血压l基层医疗机构建立登记制度，复查基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档次，确诊后建档l清理高血压患者档案清理高血压患者档案：

长期不服药且未采取生活方式干预，却血：

长期不服药且未采取生活方式干预，却血压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察11高血压分级随访管理高血压分级随访管理l高血压患者根据高血压患者根据血压分级血压分级和和预后危险因素预后危险因素确定确定危险分层和管理级别危险分层和管理级别低危层（低危层（11级管理级管理）中危层（中危层（22级管理级管理）高危高危/很高危层（很高危层（33级管理级管理）12预预后后危危险险因因素素（中中国国高高血血压压防防治治指指南南）影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素心血管危险因素靶器官的损害靶器官的损害伴临床疾患伴临床疾患高血压高血压（1（133级级）男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受损糖耐量受损负荷后负荷后2小时血糖小时血糖7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L和和/或空腹血糖异常或空腹血糖异常空腹血糖空腹血糖6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）TC5.7mmol/L（220mg/dL）或或LDL-CLDL-C3.3mmol/L3.3mmol/L（130mg/dL）（130mg/dL）或或HDL-CHDL-C1.0mmol/L1.0mmol/L（40mg/dL）（40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁腹型肥胖腹型肥胖腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性80cm80cm或肥胖或肥胖BMI28kg/mBMI28kg/m22高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸1010mol/Lmol/L左心室肥厚左心室肥厚心电图心电图Sokolow-LyonsSokolow-Lyons38mv38mv或或CornellCornell2440mmmms2440mmmms超声心动图超声心动图LVMILVMI男男125g/m125g/m22女女120g/m120g/m22颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mmIMT0.9mm或或动脉粥样斑块动脉粥样斑块颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/s（选择使用选择使用）踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9（0.9（选择使用选择使用）估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低eGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m22或或血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度