医疗保险学重点整理Word文档下载推荐.docx
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医疗保险供：
给是指在特定时间内，特定保险价格条件下，保险机构愿意并且能够提供的医疗保险产品的数量。
医疗保险市场：
是进行医疗保险商品交易的场所或领域的总称，是保险经济活动与市场机制的有机结合体。
信息不完全：
指经济活动主体（个人或机构）不能充分了解所需要的一切信息。
信息不对称：
指经济交易的双方对有关信息了解和掌握得不一样多。
风险的特点：
客观性、损失性、不确定性疾病风险的特点：
严重性、基本性、复杂性、社会性保险的职能：
1风险转移2补偿损失根据保险性质的不同，可将医疗保险分为社会医疗保险和商业性医疗保险，社会医疗保险属社会保险范畴，商业性医疗保险属商业性保险范畴，两者基本属性不同，区别：
1、保险性质不同：
社是具有福利性的公益事业，带有强制性；
商属于商业性质，以营利为目的，经营运行主要靠市场机制，资源投保、退保。
2、管理体制不同：
社由中央政府或地方政府集中领导，由医疗保险机构具体管理，医疗保险经办机构一般属于财政差额预算管理单位；
商由金融机构领导，由保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏。
3、保险对象不同。
社是以劳动者对象，凡是法定参保人必须一律参加，对参保条件没有什么特殊规定，健康人可以参保，病人也可以参保，一般只接受单位参保；
商的参保条件使参保人必须未患有指定范围内的疾病，否则不接受参保，可以接收个人也可以接受单位参保。
4、保险范围不同。
社的保险范围较广，不仅保大病，而且保小病，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用给予一定补偿；
商的保险范围较小，一般只对指定范围内的几种疾病或某一疾病的住院费用给予一定金额的补偿5、保险待遇不同：
社着眼于保障，一般按医疗费用的一定比例给予补偿，保障基本医疗，一般有最高补偿限额；
商着眼于偿还，保险金给付按保险契约规定定额给付，缴纳的保险费越高，补偿金额也就越高。
为什么我国医疗保险制度以社会医疗保险为主
影响医疗保险需求的主要因素/人们对医疗保险的需求受哪些因素影响？
疾病风险；
医疗保险的承保范围；
消费者的收入；
医疗保险费率；
消费者的避险心态；
医疗费用负担方式；
医疗服务的提供；
其他医疗保险需求的特点：
需求的不确定性；
需求的多元性；
需求的差异性；
需求的发展性医疗保险供给行为的影响因素/会影响医疗保险供给的因素有哪些？
1.供给价格2.医疗保险成本4.承保能力5.医疗保险技术6.医疗服务因素（医疗服务价格等）7.其他 医疗保险供给的特点：
医疗保险和医疗服务密不可分；
医疗保险的承保范围有限；
医疗保险的功能日益强大；
医疗保险的专业性强；
医疗保险供给的不均衡性医疗保险市场的特点
（1）契约性：
医疗保险市场中保险人与被保险人之间的交换关系是契约交换关系。
（2）期限性。
信息不充分的原因是多方面的：
1．认识能力有限。
2．掌握信息的成本太高。
3．信息商品特殊。
4．机会主义倾向。
不完全信息与市场失灵：
信息不完全会导致市场失灵，即在信息不完全、不对称的情况下，市场价格机制无法使资源优化配置。
在保险市场上发生的败德行为和逆向选择就是在信息不对称时发生的。
它们都会妨碍保险市场的有效运转。
1、逆选择：
由于信息不对称，保险公司假设所有消费者都面临着相同概率的疾病风险，根据平均预期损失和平均风险来计算保险费。
实际上，不同消费者所面临的疾病风险和预期损失是不同的。
消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险。
那些高风险消费者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险，因为，根据平均风险所确定的保险金，低于根据高风险所确定的保险金。
而低风险人群将不愿意购买保险，因为根据平均风险所确定的保险金高于根据低风险所确定的保险金。
人们将这样的现象称为“逆向选择”。
逆向选择的结果是参保人群中医疗服务需求低的人的比例低于普通人群，从而导致整个保险的医疗需求水平比测算水平高，造成保险机构入不敷出。
如果保险机构再提高保险费，那么保险人群中又有一部分人进行逆向选择，最后保险人群就是高危人群，导致疾病风险难以播散，最终导致保险公司的破产。
控制逆向选择的措施：
①强制参加保险；
②按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确地计算不同价格水平下的保险费2、医疗保险需求下的“道德风险”
道德风险：
指人群参保后由于医药费可以报销，看病时自己直接支付的费用减少，相当于医疗服务价格的下降，从而提高了消费者实际购买能力，使消费者过多地利用医疗服务，需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德风险”。
道德损害又称消费者的不理性。
道德风险的后果：
一方面有“道德风险”的情况下，“过多”的医疗服务被消费掉。
另一方面“道德风险”还会减少消费者对医疗保险的需求。
因为道德风险行为使消费者医疗服务需求量增加，这将导致保险费的增加。
而保险费的增加有可能超过低风险人群所愿意支付的保险费的水平，从而导致对保险需求量的下降。
控制道德风险的两大策略：
①通过采取不同的支付制度限制医疗服务供方对医疗服务的提供量；
②通过实行费用分担机制和对投保人的宣传教育、增加投保人的费用意识等措施控制医疗服务需求。
3、风险选择保险公司为了获取更大的利润，都尽可能地吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人、残疾人、低收入人群等排除在他们的保险范围之外，将这部分高风险、高成本的人群转嫁给社会，致使保险的公平性降低。
小结:
医疗保险市场特点医疗保险市场存在着信息不对称和信息不完全，使得这一市场存在一定程度的市场失灵，需要设计出种种有效制度和措施，有时还需政府加以干预。
政府可以采用的手段:
参与和弥补医疗保险市场的不足；
如:
实行强制性医疗保险制度；
由政府提供对穷人和老人的医疗保险等
医疗保险基金筹集原则1、法制化原则2、多方负担原则3、以支定收、收支平、略有节余的原则4、基本保险的原则5、统一费率的原则6、相对稳定原则7、现收现付制原则从资金积累状况可以把医疗保险基金的筹集模式分为3类：
现收现付制、部分积累制、完全积累制我国在现阶段医疗保险基金的筹集模式采用现收现付制，即由用人单位和职工个人按一定缴费率当年缴纳的医疗保险金，刚好能够满足或略大于当年的医疗费用支出特点：
1、以支定收，每年筹集的医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，并略有结余2、费率调整灵活，易于操作3、医疗费用代际转移，体现了人与人之间的横向调剂，事实上，今天的劳动者就是明天的退休者，这也正好体现了社会保险的互助共济属性；
4、调整和缩小了社会成员之间的收入差距，消除了国民收入初次分配的悬殊，实现了国民收入二次分配的公平性缺陷：
1、无法应对大规模的风险爆发；
2、不是用经济不景气的时期；
3、如果医疗费用完全代际转移，又不能妥善解决好代际之间的矛盾，容易造成劳动者代际之间的矛盾激化。
医疗保险基金筹集模式中收税式筹资方式的优缺点：
优：
1、能有效地筹集到大量的资金，资金的来源稳定。
2、社会共济能力最强，在全体国民之间分摊疾病医疗风险。
3、社会公平性最高，全民享受，人人平等。
4、对医疗费用控制能力较强。
5、有利于政府宏观调控，计划性强。
缺：
1、政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务提供方效率较低。
2、受税收政策的影响较大，相对独立性较差，灵活性不够，受国民经济波动较大。
3、形式单一，若保障水平较高，国家财政不堪重负；
若保障水平较低，难以满足国民多层次的医疗需求。
强制缴费式筹资方式的优缺点：
1、资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入水平进行调节，灵活性较高。
2、社会共济性较强，在法定的大范围人群内实现风险分摊。
3社会公平度较高，权力与义务基本一致。
4、保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低。
5、有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定控制能力。
缺：
1、不同社会保险组织的对象之间，以及参保对象与非参保对象之间存在一定的不公平性。
2、主要实行现收现付制，在人口逐渐老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出。
3、不同社会保险组织间存在着负担水平和待遇水平的差异。
医疗保险费用的影响因素：
1、政府干预因素2、文化教育因素3、人口、系统因素4、经济和时间因素医疗保险费用控制特点：
1、公平性2、平衡性3、科学性医疗保险费用偿付分类：
1、按偿付时间分类：
后付制预付制2、按偿付内容分：
对医生的偿付方式对医疗服务的偿付方式3、按偿付对象分：
直接偿付间接偿付4、按偿付水平分：
全额偿付部分偿付5、按偿付主体分：
分离式一体化式医疗保险费用偿付方式的意义：
供方医疗保险费用的不同支付方式将会对医疗服务提供者产生不同的经济激励，进而影响提供者的医疗服务提供行为。
医疗被保险方偿付方式：
1、起付线方式（扣除保险）2、按比例分担（共付保险）3、封顶线（限额保险）4、混合支付起付线方式（扣除保险）：
概念：
由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负或由病人与其单位分担，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付特点：
1、起付线以下的医疗费用由病人自负或病人与其单位分担，增强了被保险人的费用意识，有利于减少浪费；
2、将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围之外，减少了保险结算工作量，有利于降低管理成本；
3、小额费用由被保险人自负，有利于保障高额费用的疾病风险，即保大病难点：
在于起付线的合理确定，起付线的高低直接影响医疗服务的利用效率和被保险人的就医行为。
起付线过低，可能导致被保险人过度利用卫生服务，不利于有效控制医疗费用；
起付线过高，可能超过部分参保者的承受能力，抑制其正常的医疗需求，可能导致少数被保险人小病不及时就医而变成大病，反而增加医疗费用。
另外过高的起付线可能影响参加医保的积极性，造成保险覆盖面和受益面下降。
完善：
采用各种具体形式按比例分担（共付保险）：
特点：
1、简单直观，易于操作，被保险人可根据自己的偿付能力适当选择医疗服务，有利于调节医疗消费，控制医疗费用；
2、由于价格需求弹性的作用，被保险人往往选择价格相对较低的服务，有利于降低卫生服务价格。
难点：
在于自付比例的的合理确定，自付比例的高低直接影响被保险人的就医行为。
自付比例过低，就被保险人制约作用就小，达不到控制医疗费用不合理增长的目的；
自付比例过高，可能会超越被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求，造成小病不治酿成大病，反而加重被保险人的经济负担，达不到保险的目的。
另外，不同人群和不同收入状况采用同一自付比例，可能出现卫生服务的不公平性现象。
改善：
采用变动比例自付或相应辅助办法封顶线（限额保险）：
1、在社会经济发展水平和各方承受能力比较低的情况下，医疗保险只能保险保障享受人群广、费用比较低，各方都可以承受的基本医疗，因而本着保障基本医疗，提高享受面的原则，将高额医疗费用剔除在保险偿付范围之外；
2、有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供3、有利于鼓励被保险人重视卫生保健，防止小病不治酿成大病，提高被保险人的身体素质。
医疗保险方偿付方式包括：
1、按服务项目付费：
总偿付金额＝服务项目×
服务价格优点：
操作简单病人的选择余地较大有利于调动医务人员的积极性缺点：
医院过度提供医疗服务；
医疗费用不合理增长；
导致高、精、尖医疗技术过度使用。
2、2、按人头支付方式：
按人头付费的概念：
特点：
是医院的收入和服务人数成正比。
优点：
能有效控制医院的过度提供行为；
能促使医院开展预防工作。
缺点：
减少了患者对医疗服务的选择性；
不能很好的保证服务质量；
医院可能会进行“风险选择”。
3、按服务人次（平均定额付费）支付方式：
有控制每服务人次医疗费用和减少不必要服务的作用；
费用的支付和结算相对便捷、简单。
有利于监督和审核。
缺点：
每一服务人次费用较难确定标准；
不利于选择正确的质量方式和开展新技术；
可能会出现分解医疗服务项目的现象4、按住院床日支付方式：
优点：
易于操作，管理成本较低；
医院有提高效率和降低成本的激励。
医疗服务提供方可能延长病人的住院时间；
医院可能人为选择住院病人。
5、按病种支付（又称按疾病诊断分类定额预付制）支付单元是病种：
激励医院重视疾病诊疗的成本，提高工作效率；
促进医疗质量的提高；
引导医院提高管理水平。
缺点：
易于攀升高支付费用病种；
易于推诿高费用病人；
对医疗质量产生不利影响；
管理成本高。
按病种付费在我国：
（多数地区对恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肾移植术后抗排异，高血压Ⅲ期，糖尿病，精神病等疾病常采用病种付费。
）6、总额预付制：
医疗保险机构和医院共同协商制定某一医院的年度总预算。
控制费用的效果较好。
适用性较差；
合理确定和管理预算总额难度较高。
我国医疗保险费用偿付方式的选择：
如何选择合理的支付方式？
首先要明确优先目标:
费用控制；
风险分担；
病人满意其次，要考虑各种支付方式的特点:
优点；
缺点；
前提条件；
配套措施第三，要考虑现实管理能力和实施条件管理体制；
价格体系；
诊疗规范；
成本；
信息系统等选择偿付方式的基本依据：
1、符合国家卫生事业和健康保障事业的政策方向；
2、适应我国卫生服务和社会医疗保险管理体制；
3、充分考虑医院管理和医疗保险管理现实水平；
4、兼顾控制费用和提高医疗服务质量两方面的要求；
5、有利于促进医疗保险和卫生事业的协调发展。
选择适宜支付方式的一般原则：
1、针对性：
无最佳只有最适合2、有效性：
控制费用与保障医疗的平衡3、科学性：
尽可能标准化、规范化、公开化4、稳定性：
不要过于频繁地改变支付制度医疗被保险方偿付方式的选择：
1、确定与参保对象承受能力相适应的费用分担能力；
2、综合运用多种偿付方式。
医疗服务提供方偿付方式的选择：
1、以总额预付制为基础，实行预付制与后付制的有机结合；
2、综合运用各种偿付方式。
保险费G=医药补偿费C+管理费+风险储备金医药补偿费=医药费基线数据*增加系数*保险因子*补偿比管理费=上年实际管理费*估计下年物价增长指数储备金=（第i年的赤字费用总和/第i年参保人年数）*（1+a）第i年的赤字费用=第i年实际补偿的医药费-第i年预测的医药补偿费，1+a是考虑了a的安全系数补充医疗保险建立的必要性：
1、基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需要2、人口增长、人口老龄化、经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求3、医疗消费和医疗保险的特殊性4、特殊人群的医疗需求补充医疗保险建立的作用：
1、有利于提高医疗保障水平2、有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力3、鼓励健康储蓄，引导合理消费4、有利于医疗保险制度改革的深化5、在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技发展医疗保险评价的原则：
1、全局性原则2、客观性原则3、可操作性原则4、动态性原则5、公平性原则：
在医疗保险评价中公平可以从筹资的公平性、分配的公平性、使用的公平性三方面来进行水平公平：
筹资的水平公平性；
分配和使用的水平公平性；
健康产出的公平性垂直公平：
筹资的垂直公平；
分配和使用的垂直公平6、效率性原则：
管理效率；
资源配置效率；
技术效率医疗保险实施的程序分类：
结构评价；
过程评价；
结果评价医疗保险评价的基本内容：
1、医疗保险目标实现程度的评价：
医疗保险范围评价；
医疗保险基金运行状况评价；
医患双方制约机制形成的评价。
2、医疗保险效率的评价：
医疗保险管理、服务效率评价；
医疗保险基金的筹集效率评价；
医疗保险基金的分配和使用效率评价。
3、医疗保险效益评价：
医疗保险经济效益评价；
医疗保险社会效益评价。
居民参保率＝参保总人数÷
统筹地区的总人口数筹资率＝实筹当年医疗保险基金÷
应筹医疗保险基金反映参保人员医疗费用的指标：
1、参保人员医疗总费用；
2、个人账户支付、统筹基金支付、风险调节基金支付、单位支付、个人支付等指标。
3、门诊医疗费用占总费用的比例＝门诊费用÷
参保人员医疗总费用4、住院医疗费用占医疗总费用的比例＝住院医疗费用÷
参保人员医疗总费用5、参保人员人均医疗费用、增长幅度6、在职人员人均医疗费用、退休人员人均医疗费用、其他人员人均医疗费用。
7、人均门诊医疗费用＝门诊医疗费用÷
参保人数8、人均住院医疗费用＝住院医疗费用÷
参保人数9、人均医疗保险基金支出＝医疗保险基金支出总数÷
参保总人数10、人均个人账户支出＝个人账户支出÷
建立个人账户的参保人数11、人均统筹基金支出＝（统筹基金支出＋风险调节基金支出）÷
参保总人数反映医疗保险效益的指标1、医疗保险基金当年节余额：
当年节余额＝当年全部收入－当年全部支出2、医疗保险基金累计节余总额3、卫生总费用以及增长幅度4、参保人员两周患病率5、参保人员两周患病就诊率：
两周患病就诊率＝样本范围两周就诊人次÷
两周患病人次6、参保人员人均门诊就诊次数：
参保人员人均门诊就诊人次＝参保基本医疗保险每年门诊总人次÷
基本医疗保险参保人数7、参保人员人均住院次数：
人均住院次数＝参保人员全年住院人次÷
参保人员参数8、保人群满意度医疗保险制度的主要模式：
一、国家保障型医疗保险：
指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款方法补偿国立医疗机构的人力、物力消耗，国立医疗机构向本国居民直接提供免费医疗服务代表性国家：
英国，原苏联，东欧国家特征：
1、医疗保险基金绝大部分来源税收，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。
2、政府卫生部门直接举办医疗卫生服务机构，医院基本建设与日常运行费用用过各级财政下拨给医疗机构（或由政府采购民办医疗机构、私人医生的医疗服务）。
医疗服务具有国家垄断性。
3、为全体公民提供免费或低收费的医疗服务，体现社会公平与福利照顾。
4、医疗卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过计划体制的行政手段，市场机制的作用不明显优点：
体现公平性和福利性，最大限度地满足社会成员的医疗需求缺点：
供需双方缺乏费用意识，倒是医疗费用增长快，政府财政不堪重负，难以满足国民不断增长的医疗需求，使各国政府将越来越多地公共资金用于医疗费用开支，对其经济和其他社会事业发展产生了不利影响；
医疗资源浪费，各国都存在着比较严重的医疗设备闲置，病床使用率不高；
医疗机构微观运行缺乏活力，医疗服务质量差。
二、社会保险型医疗保险：
由国家通过立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度代表性国家：
德国，欧洲多数国家，日本，韩国，我国台湾省特征：
医疗保险基金的筹集方式由政府、企业、个人三方负担。
对于个人而言，保险费的征收标准主要根据投保者的收入水平。
统筹共济，现收现付。
实质上是个人收入在一定范围内的再分配，即高收入群体的一部分收入向低收入群体横向转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现互助共济，保持社会群体的稳定。
坚持原理与义务对等的原则，在体现互助共济，风险分担的同时，在一定程度上避免了医疗资源的浪费。
通过医疗保险经办机构与医疗机构建立契约合同关系，促使医疗机构之间的竞争，有利于提高服务质量和费用控制。
基金执行现收现付制，没有纵向积累，不能解决代际间医疗费用负担转移问题，难以应付人口老龄化的挑战。
此外，无能力参保的人群不能覆盖，必须通过其他途径解决。
三、商业保险型医疗保险：
是将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。
即通过市场来筹集费用和服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。
代表国家：
美国特征：
社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失。
由保险人和被保险人签订合同，缔结契约关系，各自履行权利与义务。
按市场机制运作，商业医疗保险的项目多样化，比社会医疗保险有更多地选择型，能较好地满足中高收入者高层次的医疗需求。
由于其缴费高和以营利为目的，低收入者难以参加，社会公平性差。
四、个人储蓄保险与社会保险结合型医疗保险：
是通过立法、强制劳方或劳资双方缴费，以雇员名义建立个人储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用支出，政府给予适当补贴。
新加坡马来西亚印度印度尼西亚特征：
1、储蓄医疗保险制度筹集医疗保险基金，既不是强制性的纳税，也不是强制性的缴纳保费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性的储蓄医疗保险基金。
2、前3种医疗保险模式都是横向筹资，通过参保人群的统筹共济来分担疾病风险。
而储蓄医疗保险是以家庭为单位纵向筹资，储存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。
横向筹资一般为现收现付制，没有积累，而纵向筹资可以逐步积累，具有独特的优点。
一个人责任为基础，强调个人通过纵向积累支付医疗费用，由于合理高效的使用医疗保险资金及卫生资源有较强的推动作用，有利于增强个人的费用意识，减少浪费。
过分强调效率，忽视了公平，对低收入者或没有收入的
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