心外科护理常规新终版.docx

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心外科护理常规新终版

心脏外科护理常规

第一节一般心脏手术前后护理

第二节心包炎护理

第三节先天性心脏病护理

第四节心瓣膜病护理

第五节冠状动脉旁路移植手术护理

第六节主动脉夹层动脉瘤护理

第七节心脏肿瘤护理（心房粘液瘤、右心房与下腔静脉平

滑肌瘤病）

第八节主动脉内球囊反搏护理

第九节PICCO血流动力学监测护理

第一十节ECMO体外膜肺氧合支持疗法护理

第一章心脏外科护理常规

第一节一般心脏手术前后护理

一、护理措施

1.术前护理

1）评估患者健康情况：

生命体征、心肺功能、身高体重等，协助做好术前检查。

2）术前宣教：

①鼓励患者，做好心理准备，消除恐惧、忧虑；②说明手术的必要性、拟行手术、麻醉方式、手术过程、手术切口；讲述各种管路的作用，如中心静脉插管、动脉插管、气管插管、呼吸机、监测仪、胸管、心包纵隔引流管、尿管、输液管等，讲述术后并发症及预防方法，以取得患者的合作；③讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性与方法（深呼吸、有效咳痰、呼吸功能锻炼仪）；④指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒；⑤讲述术后早期活动的必要性，指导患者进行床上活动。

3）饮食：

低盐、低脂饮食，控制体重。

4）根据心功能分级，避免剧烈活动，预防血栓脱落或缺氧导致心梗发生。

5）术前完善各项化验检查：

动脉血气分析，血常规，肝肾全，CT，超声心动，胸片等。

6）术前5-7天停口服抗血小板药物，如阿司匹林，波立维等，调整药物剂量；术前3日停用洋地黄类药物，因此药能减慢心率、抑制房室传导系统，影响术后心脏复跳，易发生房室传导阻滞。

7）术前1日：

皮肤准备、肠道准备（酚酞2片口服）、配血、药物过敏试验。

手术前晚根据患者需要，服用镇静药。

8）术日晨准备：

遵医嘱服口服药；将患者病历、放射影像资料、手术带药交手术室工作人员。

并于骶尾,足跟处等骨隆突处外敷贴膜局部保护，预防压疮发生。

9）术日监护室准备：

①呼吸机常用指标：

辅助方式：

同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PS），潮气量（VT）为10～15ml/kg，吸入氧气浓度（FiO2）35%～55％，呼吸频率（R）为10～12次/分，呼气末正压通气（PEEP）3～5cmH2O②监护仪准备：

心电监护（ECG）、二氧化碳监测（CO2）、动脉测压（ABP）、中心静脉测压（CVP）、主动脉球囊反搏（IABP）、血流动力学监测（PICCO）；③药品准备：

NS250ml冲洗动脉和中心静脉测压管路。

利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、呋塞米、肝素、鱼精蛋白等基数定期清点，静脉微量注射泵充电置完好备用状态。

2.术后护理

1）心血管系统监护：

维持血压在120～140/60～90mmHg、心率为80～100次/分。

术后48～72小时内连续监测患者的心率、心律、动脉压、中心静脉压。

末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀、皮温低于正常提示组织灌注不良。

2）呼吸系统监护：

体外循环心内直视术后，一般需用呼吸机辅助呼吸24～48小时。

①气管插管监护：

注意插管的深度，听诊双肺呼吸音，避免因插管过深导致单侧肺通气；协助拍床旁胸片，判断气管插管的位置；观察胸廓运动：

及时发现因肺不张、气胸、大量胸腔积液及因左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿等造成的呼吸功能减退；存在自主呼吸患者，观察自主呼吸情况，包括呼吸频率、呼吸幅度，防止发生呼吸窘迫；生命体征平稳可每两小时翻身、拍背，深部气管吸痰；拔除气管插管后，咳嗽、排痰，每2小时1次。

根据患者情况进行雾化吸入，以促进肺复张；②吸痰：

双人操作，一人管理呼吸机、观察患者，一人吸痰。

吸痰前调节呼吸机为吸痰模式，纯氧吸入180秒至SO2>98%。

脱机后用酒精消毒管道接头。

吸痰时严格无菌操作，带一次性手套，关闭负压进气道，将吸痰管插入一定深度后开放负压，旋转上提，吸痰时间〈15秒，每次更换吸痰管。

吸痰后纯氧吸入至SO2>98%,将呼吸机模式调回原位。

3）中枢神经系统监护：

由于很多心脏手术是在全麻低温体外循环下进行，术后患者可并发中枢神经系统症状，如脑血栓、气栓及脑血肿，也可因脑缺氧引起意识障碍，应每4小时密切观察患者的意识、瞳孔大小、对光反射、四肢活动情况。

4）肾功能监护：

术后2～3日内，测量每小时尿量，观察尿的颜色，心肾功能均稳定后方可拔除尿管。

每小时尿量可直接反应肾功能和间接反应心脏功能，通常成人每小时40ml～50ml，尿色清、尿比重正常、抽血查尿素氮和肌酐正常，提示心、肾功能正常。

5）体温监测：

体温对心功能影响大，应持续监测。

因术中降温，术后1～2小时患者体温较低，应注意保暖，以减少热能继续丢失，避免术后出现寒战，因寒战可明显增加患者的氧耗。

体外循环术后复温过程，患者体温会逐渐上升，体温高可使心率加快，增加心肌耗氧量。

T>38℃，给予冰袋、酒精擦浴等方式进行物理降温。

6）术后出血的监测：

术后出血是心脏手术后常见的并发症，术后密切观察引流管每小时出血量、出血总量、出血形式、血流动力学情况。

每隔15～30分钟挤压心包、纵隔、胸腔引流管，保持通畅。

每小时引流量<100ml为正常。

出血的性状也非常重要，如出血颜色鲜红、温度高，常提示有活动性动脉出血。

7）以下情况应即刻手术止血：

①急性心脏压塞：

术后初期，若引流管被血块堵塞，可引起心脏压塞，患者表现为烦躁不安、血压下降、脉压小、中心静脉压增高、心排出量降低、尿量减少；②出血过多或怀疑外科止血不满意；③纵隔、胸腔内积血短时间内增多。

8）维持水、电解质平衡：

心脏手术后应补足失血量，维持正常的渗透压。

先胶体，后晶体，以维持血容量。

术后几日内，严格控制液体入量，避免增加前负荷，并发肺水肿。

补液速度要根据中心静脉压或左房压（8～15mmHg）、尿量调整。

术后24小时内每4小时查肾全1次，以后每日2次。

要特别重视血钾的含量，维持血钾3.5～5.5mmol/L。

低血钾可引起心律失常，当血钾<3.5mmol/L，快速补钾，见尿补钾（室性心律失常，每分钟连续出现3个以上室性期前收缩，利多卡因50mg静脉注射，可连续2次，1∶1利多卡因静脉微量泵入。

血钾>7mmol/L可致心脏骤停，血钾>4.5mmol/L，应停止静脉补钾，血钾>6mmol/L，给予高渗葡萄糖＋胰岛素（5∶1）利尿。

升压药物使用注射泵泵入，药物配制采用标准化输液：

公斤体重×3加NS至50ml=ug/（kg·min）=微泵ml/h，例如，患者50kg，多巴胺50×3=150mg加NS至50ml。

9）术后防止感染：

注意无菌操作、严格限制探视。

10）饮食：

拔除气管插管后6小时可进少量水和流食，翌日再根据情况遵医嘱进食。

11）指导患者床上活动，防止血栓产生，进行呼吸治疗，促进肺复张。

12）保持排便通畅：

必要时给予缓泻剂，防止用力过度发生心律失常。

13）安全护理措施到位：

保持肢体功能位，放置床挡，预防跌倒、坠床的发生。

14）心理护理：

心脏手术难度高，风险大，患者术毕需要在重症监护室监护24小时以上，心理负担较重，很多患者出现心理异常：

护士应在患者清醒后安慰患者，稳定情绪；并将监护仪、注射泵的亮度、音量调低；讨论病情使用保护性语言；患者病情变化时，护士应沉着冷静，给患者以安全感；遇同室患者抢救时，注意遮挡，避免抢救场景给患者带来负面影响。

3.出院指导

1）保证舒适安静的休养环境，保持适当的温度、湿度，室内经常通风换气，并根据气候及时增减衣服，预防感冒。

2）保持心情愉快，避免情绪激动。

3）注意饮食搭配，肥胖患者应控制体重，减少总热量摄入；高血脂患者应以低脂饮食为主；高血压患者应坚持低盐饮食。

4）根据医嘱正确服药，定时定量，并注意药物副作用：

口服抗凝药注意有无皮下出血或便血，并定期复查凝血酶原时间及活动度，服用控制心率药物应自测心率，如有减慢应减量或停药，随身携带急救药物，如硝酸甘油。

5）术后恢复期间注意劳逸结合，逐渐恢复工作，不宜从事体力劳动或剧烈的体育锻炼。

6）出院后每半个月复查1次，以后根据病情减为1～2个月复查1次，如有不适及时就诊，以免延误治疗抢救。

二、主要护理问题

1.心排出量减少：

与低心排综合征有关。

2.体液不足：

与体外循环有关。

3.清理呼吸道无效：

与留置气管插管有关。

4.潜在并发症：

心律失常、心脏压塞、心肌缺血、电解质紊乱。

5.体温过低/过高：

与体外循环有关。

6.有受伤的危险：

与机械性通气有关。

7.有感染的危险：

与气管插管吸痰有关。

8.疼痛：

与手术伤口有关。

9.活动无耐力：

与术后限制活动有关。

10.知识缺乏：

与不了解疾病治疗、康复、预防保健知识有关。

11.焦虑：

与担心治疗效果有关。

2011年6月修订

第二节心包炎护理

心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，当发生炎症改变时即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。

心包炎可分为急性和慢性两类，慢性心包炎较严重的类型是缩窄性心包炎。

是由于心包炎症形成坚厚的纤维组织，使心脏在舒张期不能充分扩张，从而引起一系列循环功能障碍。

患者临床表现可为发热、盗汗、咳嗽、咽痛、呕吐、腹泻、重度右心衰竭，头面部及上肢肿胀，肝脾大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水肿，心音弱，多有奇脉，静脉压明显增高。

心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏压塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。

缩窄性心包炎一经诊断明确，应行心包剥脱手术，手术切除缩窄的心包，以使心脏逐步恢复功能，是根本的治疗措施。

及早进行心包剥脱手术，大部分患者可获满意的效果，病程较久可因心肌萎缩和心原性肝硬化，预后较差。

如不经手术治疗，病情恶化，少数病例长期带病，生活和工作都受到严重限制。

一、护理措施

1.术前护理

1）同心脏术前护理。

2）除明确为非结核性缩窄性心包炎之外，应抗结核治疗不少于6周，最好为3个月。

3）限制患者活动量，防止长期心排出量减少引发心衰。

4）饮食：

全身支持疗法，补充营养，低盐及高蛋白食品，补充各种维生素，输注白蛋白，多次少量输新鲜血。

5）肝肿大、腹水和周围水肿明显者，酌情给予利尿剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。

6）用药：

应用洋地黄类药物，控制心衰。

注意观察用药反应：

使用洋地黄类药物（地高辛）注意测患者的脉率、心律，并观察有无恶心、食欲减退、头晕、黄视、绿视等毒性反应，特别要注意有无室性期前收缩或室上速的心脏毒副作用。

如果出现洋地黄中毒应立即停药，查血钾，并根据血钾情况补钾，有心律失常出现给予抗心律失常药物；应用利尿剂，治疗心衰。

教会患者认真记录24小时出入量。

应用排钾性利尿剂（氢氯噻嗪）应补钾，并复查电解质情况；有结核病者，须坚持抗结核治疗，按时服药。

7）经过治疗胸水及腹水量仍较多时，术前应在无菌操作下行胸腹腔穿刺放水，每次应小于2000ml，腹部加压包扎，以增加肺活量及减轻腹腔内压力，有利于膈肌的呼吸运动。

2.术后护理

1）同心脏术后护理。

2）预防心衰：

监测CVP、BP、HR、尿量，记录24小时出入量，严格控制液体入量，避免短时间内补液过多、过快。

3）低盐饮食：

<3g/d。

4）强心利尿：

应用利尿剂和血管收缩剂（多巴胺），以减轻钠水潴留，降低前负荷、增加心肌收缩力，应用洋地黄控制心率。

同时注意每日监测血钾含量，及时补钾。

5）术后3日开始床旁活动，2周内限制活动量，以免加重心脏负担。

6）协助测量腹围，观察腹腔积液消退情况。

7）出院宣教:

指导患者进行合理膳食、加强营养支持，提高对手术的耐受力。

结核性心包炎患者，手术后坚持抗结核治疗，并指导其服药。

患者出院后应坚持按医嘱服药1.5年～2年，并定时复查，了解心功能情况,绝对戒烟，如有不适随时就诊。

二、主要护理问题

1.心排出量减少：

与心功能不全有关。

2.潜在并发症：

电解质紊乱。

3.活动无耐力：

与心功能不全、手术、大量胸腹