补充医疗保险客户手册模板1Word格式文档下载.docx
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公司团体补充医疗保险计划的说明，如有未尽事宜请参照×
公司内部有关团体补充医疗保险的管理制度或向有关人士进行咨询。
1、基本医疗保险的支付范围有哪些？
…………………
2、基本医疗保险不予支付的部分有哪些？
……………
3、基本医疗保险的支付比例是多少？
………………
4、什么是自付部分？
………………………………
5、什么是自费部分？
6、什么是企业补充医疗保险？
……………………
7、企业补充医疗保险可以为员工解决哪些问题？
……
8、补充医疗保险的支付范围有哪些？
9、补充医疗保险的支付比例是多少？
10、就诊时应注意什么？
11、如发生急诊，未在定点医院进行治疗，如何处理？
…
12、如何进行理赔？
………………………………………
13、在进行补充医疗报销时应提供哪些资料？
…………
14、如何咨询此项保险相关事项？
………………………
为客户编制的客户手册应包含以下内容：
1、基本医疗保险的支付范围有哪些？
答：
基本医疗保险统筹基金支付下例医疗费用：
（一）住院治疗的医疗费用；
（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；
（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
2、基本医疗保险不予支付的部分有哪些？
基本医疗保险不予支付下列医疗费：
（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
（二）在非定点零售药店购药的；
（三）因交通事故或者其他责任事故造成伤害的；
（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成的伤害的；
（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（六）在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的；
（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
3、基本医疗保险的支付比例是多少？
（以北京为例）
北京市基本医疗保险保障的范围内支付比例如下：
1）统筹基金支付范围：
[在职]
医院
项目
档次
一级医院
二级医院
三级医院
统筹
个人
起付线至1万元
85%
15%
82%
18%
80%
20%
1万元至3万元（含）
90%
10%
87%
13%
3万元至4万元（含）
95%
5%
92%
8%
4万元以上
97%
3%
[退休]
91%
9%
89.2%
10.8%
88%
12%
94%
6%
92.2%
7.8%
95.2%
4.8%
98.2%
1.8%
2）大额医疗费用互助部分
北京市在统筹住院保险的基础上，结合实际，推出了大额医疗费用互助制度。
包括两个方面：
大额门诊与大额住院。
[在职人员]
支付比例
医保保障范围
给付比例
大额门诊
起付线（2000元）至2万元限额
50%
大额住院
起付线（5万元）至15万元
70%
[不满70岁的退休人员]
起付线（1300元）至2万元限额
[70岁以上的退休人员]
4、什么是自付部分？
自付部分：
被保险人发生的符合国家基本医疗保险管理规定的疾病范围、用药范围和诊疗服务项目范围的医疗费用中，基本医疗保险起付线以下部分、起付线至基本医疗保险最高支付限额之间和超基本医疗保险最高支付限额以上部分，由个人自负的医疗费用，但不包括基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用。
基本医疗保险起付线：
根据当地基本医疗保险管理规定，统筹基金支付参保人员住院医疗费之前设起付标准，由个人完全自负。
对于数次住院均设起付标准的，则将数次的起付标准累加作为本保险的基本医疗保险起付线。
基本医疗最高支付限额：
根据当地基本医疗保险的管理规定，统筹基金支付参保人员住院医疗费用的最高限额。
5、什么是自费部分？
自费部分是指：
不符合当地基本医疗保险管理规定的不合理的医疗费用，包括：
不在基本医疗保险药品目录范围内的药品、不在基本医疗范围诊疗项目目录的诊疗费、不在基本医疗服务设施范围内的治疗费用等。
6、什么是企业补充医疗保险？
企业补充医疗保险是基本医疗保险以外的补充医疗保险形式之一，主要是用来降低员工就诊时的个人自负部分。
企业职工补充医疗保险是企业为员工提供的一种福利，为了不降低部分用人单位职工原有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，单位或特定人群，根据自己的经济能力和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对基本医疗保险的有益补充和完善。
7、企业补充医疗保险可以为员工解决哪些问题？
有些企业效益较好，有能力为职工增加福利待遇，还有些企业原来享受的医疗待遇较高，新的制度实行后，职工的医疗待遇降低辐度较大，而企业又有条件通过企业内部的补充医疗保险帮助职工解决一些困难，因此，这些单位可为本单位建立补充医疗保险。
企业补充医疗保险首先可以承担基本医疗保险中的自负部分，减少参保人员的经济损失；
企业补充医疗保险还可以承担基本医疗保险限额以上部分,大大提高了参保人员抵御重大医疗变故的能力。
8、补充医疗保障范围有哪些？
（以北京市为例）
企业补充医疗保险的支付范围，可以比照本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。
主要包括以下几个方面：
治疗费：
指住院治疗期间发生的基本医疗保险范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、输血和输氧等6项费用。
检查费：
指住院治疗期间发生的基本医疗保险范围内符合费用标准的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片等4项费用。
手术费：
指住院治疗期间发生的基本医疗保险范围内符合费用标准的手术费用，包括手术、材料、麻醉等3项费用。
药费：
指住院治疗期间发生的基本医疗保险药品目录内的药用。
床位费：
指住院治疗期间发生的基本医疗保险范围内符合费用标准的普通病床住院床位费。
9、补充医疗报销的比例是多少？
北京市基本医疗保险报销范围内由个人自付部分的医疗费用中,补充医疗保险所承担的范围及比例:
保险责任
赔付段
赔付比例
门急诊医疗
2000元（退休1300元）以下，全年免赔额（根据实际情况设定，如400元）以上部分
赔付比例可根据实际情况设定，各项保险责任可以设定不同赔付比例。
如在职设为85％，退休设置为95％。
2000元（退休1500元）以上
至大额互助门诊支付限额个人自负部分
住院医疗
住院起付线以下，首次1300元
二次及以上住院650元以下
统筹起付线以上至统筹最高支付限额个人自负部分
统筹最高支付限额以上
至大额互助住院最高支付限额个人自负部分
超大额
超过大额互助住院支付限额以上部分
（根据实际情况设定，如150000元）
1、在合同有效期内，无论被保险人一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，保险公司对每一被保险人累计给付保险金达到该被保险人的保险金额时，此被保险人的保险责任终止。
2、异地安置、异地工作及转外就医和外出急诊人员，依据《北京市基本医疗就医管理暂行办法》、《北京市基本医疗结算办法》以及相关规定执行。
10、就诊时应注意什么？
1）请按**市医保要求到您选定的定点医院、定点专科医院或定点中医院就诊。
就诊时，请您带好《**市医疗保险手册》。
具体要求可参照基本医疗保险定点医院的有关规定。
2）定点医院分为一级医院、二级医院、三级医院三个等级，不同等级的定点医院报销比例不同（详见第二部分）。
若您想更改原定点医院，在个人定点医院使用满一年后可通过所在单位申请变更。
3）在就诊时，请您注意保存好报销所需的各类单据。
单据不齐全将会延迟您医疗费用报销时间。
4）治疗过程中，涉及到的药品目录中的甲类药品为报销范围内的项目，对于乙类药品，参保人需自费一定比例（一般为10%-20%）；
对于一些高科技的检查治疗手段，可能存在部分自费或全部自费的项目。
11、如发生急诊，未在定点医院进行治疗，如何处理？
如果病情比较紧急，进行紧急救治时未在保险公司指定的医院就诊，这种情况下，您应及时通知保险公司，待您病情稳定后须及时转至保险公司指定的医院就诊，诊后可凭病历、医生的急诊病情诊断书、处方和收据到保险公司进行理赔。
病情稳定：
指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。
12、如何进行理赔？
保险事故后的理赔流程：
参保人按要求准备齐全相应资料
企业人力资源部
江泰保险经纪公司
单证
批单
保险金
13、在进行补充医疗报销时应提供哪些资料？
小额门急诊医疗报销：
1）医疗费收据（原件及复印件）；
2）处方、化验单及结果（复印件）；
3）诊疗手册（复印件）；
4）医疗保险手册（复印件）
大额门急诊医疗报销：
医疗保险和报销费用分割单（原件）；
住院医疗报销：
1）医疗保险住院费用结算单（盖章）；
2）出院诊断证明书（盖章）；
3）住院收费专用收据（盖章）；
4）住院费用清单（盖章）；
5）医疗保险手册（复印件）,其中包括第一页及本次住院的住院费用清单。
14、如何咨询此项保险相关事项？
公司名称
咨询服务人员
咨询服务时间
咨询服务内容
人力资源部
上午
8:
00-11:
30
下午13:
00-17:
00
●基本医疗答疑
●×
公司补充医疗保险相关事宜答疑
●公司相关制度
50-11:
公司企业补充医疗保险相关事宜答疑
●保险政策法规
江泰公司
30-11:
下午12:
30-17:
●保险市场状况
公司补充医疗相关事宜答疑
●其他有关保险问题
江泰公司投诉受理单位：
客户关系管理中心
投诉电话：
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