医院标准化建设应知应会手册通用版.docx
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医院标准化建设应知应会手册通用版
医院标准化建设应知应会手册（通用版）
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应知应会手册（通用修订版）
1、什么是医院评审?
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2、医院评审的原则？
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３、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括?
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５、什么是追踪方法学?
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6、追踪方法的分类?
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7、一般会追踪哪些患者?
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8、一般会追踪哪些重点环节？
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9、医院院训、使命、医院精神、服务理念、核心价值观、愿景是什么？
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1０、什么是“三重一大”？
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12、院务公开的类别和内容?
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15、医院财务管理体制是什么？
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16、我院绩效工资管理办法的基本原则?
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17、我院有多少临床科室？
多少医技科室?
多少病区?
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18、我院的重点学科、重点专业有哪些？
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19、我院的不良事件上报流程？
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20、山东省继续医学教育任期考核和注册期考试周期是几年？
６
２２、护士执业注册的有效期是多少？
……………………………………………………….６
23、国家的卫生法律法规主要有哪些？
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24、“平安医院”九点要求是什么？
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25、简述《患者安全目标》十项内容?
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26、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些？
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27、医疗质量安全（不良）分为几类？
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28、医疗事故等级分类？
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29、我院有医院投诉管理部门吗？
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30、医院投诉受理实行“首诉负责制”9
31、患者的权利、义务有哪些?
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３2、患者是否有权复印病历,复印病历的具体内容？
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３5、医院有无夜间门诊和节假日门诊?
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３６、我院门诊保护患者的隐私的措施有哪些?
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37、急救类、生命支持类包括哪些?
应急状态下如何调配?
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38、什么是医疗器械不良事件?
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39、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务?
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40、我院绩效分配方案有哪些?
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42、建筑消防设施“三化”建设内容？
ﻩ12
4４、消防安全知识四懂、四会、四个能力、五个第一是什么?
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4５、发生火灾时报警的注意事项?
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４7、《山东省标准化乡镇卫生院建设与管理标准》（试行）中知晓率100％的要求是什么?
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49、评审工作中对全院职工的十点要求１６
5０、如何应对评审专家的文件审查16
附:
正式评审迎评注意事项ﻩ18
1、什么是医院评审？
医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求,根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。
2、医院评审的原则?
坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括？
方针:
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
主题:
质量、安全、服务、管理、绩效。
核心：
以病人为中心。
评审重点:
医疗品质和医疗服务绩效。
重要指标:
医改任务完成情况。
４、医院评审的检查方法有哪些?
主要是追踪检查、查看资料、访谈。
5、什么是追踪方法学？
追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法,是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题,以保证医院评价的客观、公平和公正,真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。
它是国际医院评审（JCＩ）中最主要的评审办法。
６、追踪方法的分类？
追踪方法分为个案追踪和系统追踪。
个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪,如单病种质量控制的患者、复杂患者等。
系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪,如药物管理、医院感染、设备安全等。
7、一般会追踪哪些患者?
（1）各专业前５项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术）
（2）病情比较复杂的患者。
（3）当日手术或检查的患者。
（4）当日或隔日出院的患者。
（5）接受跨专业治疗的患者。
（6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。
（７）需门诊追踪治疗的患者。
（8）根据发现问题进行追踪。
8、一般会追踪哪些重点环节?
（1）住院患者病历。
（2）患者护理过程。
（3）工作人员在环境安全中的角色职责。
（4）营养评估、疼痛评估、康复评估、患者健康教育等。
（5）医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责。
（6）对工作人员的访谈、对患者或家属访谈。
（7）到急诊科访谈。
（8）发现有疑问、有矛盾的环节。
9、医院院训、使命、医院精神、服务理念、核心价值观、愿景是什么？
（1）医院院训:
院兴我荣 院衰我耻
（2）服务宗旨:
以病人为中心,以质量为核心
（３）医院精神:
崇尚医术、求实创新、弘扬医德、团结奋进。
（4）医院院风:
团结、勤奋、开拓、创新、奉献
10、什么是“三重一大”？
重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。
11、什么是院务公开？
院务公开就是把医院资质、服务收费、医院重大决策、生产经营管理、涉及职工切身利益的问题以及与领导班子建设和党风廉政建设密切相关的问题，通过多种形式,向社会和广大职工公开。
12、院务公开的类别和内容？
院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。
（1）向社会和患者公开的内容:
医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设、提供费用查询服务等。
（２）向内部职工公开的内容:
医院三重一大事项、运营管理、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。
13、院务公开的途径？
（1）对外：
医院网站、有关主管部门、电子屏幕、报纸、电视、电台等媒体公示牌（板）等。
（2）对内：
医院网站、院务公开栏、职代会、院周会、座谈会、院长信箱等。
14、院领导接待日时间?
地点?
时间：
每周一下午３点；地点:
医院小会议室或者值班院领导办公室。
15、医院财务管理体制是什么?
医院财务实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长的领导下,由医院财务部门集中管理。
16、我院绩效工资管理办法的基本原则?
医院坚持以工作量核算为基础,效率优先、兼顾公平、总量控制、持续发展、分组核算、倾斜一线的绩效分配体制和突出服务质量、数量，个人收入不与业务收入直接挂钩的原则,以充分体现医院的公益性，不断调动员工积极性。
17、我院有多少临床科室?
多少医技科室？
多少病区?
我院有临床科室７个,医技科室4个,2个病区。
18、我院的重点学科、重点专业有哪些？
我院外科被评为邹城市重点专科。
19、我院的不良事件上报流程?
20、山东省继续医学教育任期考核和注册期考试周期是几年?
注册考核周期是五年。
２1、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始的？
我院优质护理服务何时开始的?
卫生部“优质护理服务示范工程”活动是2010年开始的。
我院是２013年5月开始的。
最先开展的科室是外科、妇产科。
“优质护理服务示范工程”活动的主题是夯实基础护理,提供满意服务。
２２、护士执业注册的有效期是多少？
护士注册的有效期是５年。
２３、国家的卫生法律法规主要有哪些？
（1）医院管理方面:
《医疗机构管理条例》、《医务人员医德规范及实施办法》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》等。
（2）人力管理方面：
《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《职业药师资格考试实施办法》、《医师定期考核管理办法》等。
（３）医疗管理方面:
《病例书写基本规范》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等。
（4）药事管理方面:
《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物不良反应报告和检测管理办法》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》等。
（5）器械设备管理方面：
《医疗卫生机构仪器设备管理办法》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《中华人民共和国计量法》、《医疗器械注册管理办法》等。
24、“平安医院”九点要求是什么?
（1）要切实加强医德医风建设;
（2）要强化医务人员的执业管理；
（3）要严格执行医疗安全规章制度；
（４）要增进医患沟通;
（５）要规范投诉管理;
（6）要做好预约诊疗服务；
（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案;
（8）要建立医疗安全责任追究制度;
（9）要做好宣传工作。
25、简述《患者安全目标》十项内容？
（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性;
（２）、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱;
（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误;
（４）严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求；
（５）提高用药安全；
（6）建立临床实验室“危急值”报告制度;
（7）防范与减少患者跌倒事件的发生;
（8）防范与减少患者压疮的发生;
（9）主动报告医疗安全（不良）事件;
（1０）鼓励患者参与医疗安全。
26、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些?
《医患沟通制度》、《查对制度》、《关于尊重和维护患者合法权益的制度及措施》、《患者身份识别制度》、《健康教育制度》、《手术或有创操作前沟通制度》等。
27、医疗质量安全（不良）事件分为几类?
医疗安全（不良）事件分级：
①警告事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
②不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
③未造成后果事件——虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
④隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
28、医疗事故等级分类?
一级医疗事故，造成患者死亡,重度残疾的；
二级医疗事故,造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的;
三级医疗事故，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的;
四级医疗事故,造成患者明显人身伤害的其他后果的。
29、我院有医院投诉管理部门吗?
我院投诉管理部门为办公室,负责接待投诉。
投诉电话:
。
3０、医院投诉受理实行“首诉负责制”
医院投诉管理办公室统一受理全院反映涉及医院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境、院内投诉等方面问题的投诉。
全院各科室和相关职能部门均有责任协调、处理病人或群众（以下简称投诉人）的来信、来访、来电和其他形式进行的投诉。
3１、患者的权利、义务有哪些？
患者的权利:
（１）获得基本医疗保健的权利;
（２）人格尊重权；
（3）知情权;
（4）选择决定权;
（５）隐私权;
（6）申诉权。
患者的义务:
（１）如实陈述病情的义务；
（2）遵守医嘱的义务；
（3）支付医疗费用及其他服务费用的义务;
（４）尊重医务人员及其他患者的义务；
（５）遵守医院规章制度的义务;
（6）不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务;
（7）协助医院进行随访。
32、患者是否有权复印病历,复印病历的具体内容？
医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：
住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
患者出院一周后，按照规定携带有效证件,到病案室办理复印手续。
患者住院期间科室一律不得擅
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