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第五章第五章病例对照研究病例对照研究一、概述一、概述二、设计与实施二、设计与实施三、资料的分析三、资料的分析四、四、偏倚及其控制偏倚及其控制五、五、优缺点优缺点主要内容主要内容第一节第一节概述概述选选选选择择择择患患患患病病病病和和和和未未未未患患患患病病病病的的的的两两两两组组组组人人人人群群群群，调调调调查查查查这这这这两两两两组组组组人人人人群群群群既既既既往往往往暴暴暴暴露露露露于于于于某某某某个个个个或或或或某某某某些些些些因因因因素素素素的的的的情情情情况况况况及及及及程程程程度度度度，然然然然后后后后比比比比较较较较这这这这两两两两组组组组人人人人群群群群之之之之间间间间暴暴暴暴露露露露的的的的差差差差异异异异，以以以以判判判判断断断断该该该该因因因因素素素素与与与与疾疾疾疾病病病病之之之之间间间间的的的的联联联联系系系系及及及及联联联联系系系系强强强强度度度度的的的的一一一一种种种种观观观观察察察察性性性性研究方法。

研究方法。

研究方法。

研究方法。

基本原理基本原理基本特点基本特点v观察性研究观察性研究v设立对照设立对照v属于回顾性研究属于回顾性研究v因果论证强度受限因果论证强度受限研究类型研究类型v非匹配病例对照研究非匹配病例对照研究v匹配病例对照研究匹配病例对照研究u频数匹配频数匹配u个体匹配个体匹配研究目的研究目的1.广泛探讨和深入研究疾病的危险因素。

广泛探讨和深入研究疾病的危险因素。

2.研究与疾病和健康状态相关的事件的影响研究与疾病和健康状态相关的事件的影响因素。

因素。

3.研究疾病预后的影响因素。

研究疾病预后的影响因素。

4.研究临床疗效的影响因素。

研究临床疗效的影响因素。

第二节第二节设计与实施设计与实施五、总结并提出研究报告五、总结并提出研究报告病例对照研究的一般步骤病例对照研究的一般步骤一、提出病因假设一、提出病因假设二、制定研究计划二、制定研究计划三、收集资料三、收集资料四、资料的整理与分析四、资料的整理与分析设计要点设计要点明确研究目的明确研究目的确定研究因素确定研究因素选择研究对象选择研究对象估计样本含量估计样本含量制定资料收集方法制定资料收集方法病例的选择病例的选择1.要求要求v诊断可靠，尽量使用金标准诊断可靠，尽量使用金标准v规定或限制规定或限制2.来源来源v以医院为基础的以医院为基础的v以社区为基础的以社区为基础的3.类型类型v新发病例新发病例nn调查所得因素为得病前情况调查所得因素为得病前情况调查所得因素为得病前情况调查所得因素为得病前情况nn回忆较准确回忆较准确回忆较准确回忆较准确v现患病例现患病例nn易出现回忆偏倚易出现回忆偏倚易出现回忆偏倚易出现回忆偏倚nn代代代代表表表表性性性性差差差差，调调调调查查查查的的的的因因因因素素素素容容容容易易易易掺掺掺掺入入入入影影影影响病程和存活的因素响病程和存活的因素响病程和存活的因素响病程和存活的因素v死亡病例死亡病例nn难以得到完整的暴露资料难以得到完整的暴露资料难以得到完整的暴露资料难以得到完整的暴露资料病例的选择病例的选择1.要求要求v候选对象必须来自产生病例的总体候选对象必须来自产生病例的总体v不要选择病因相同的疾病病人为对照不要选择病因相同的疾病病人为对照2.来源来源v社区人口或团体人群中的非该病病例或社区人口或团体人群中的非该病病例或健康人健康人v医院中患有其他疾病的病人医院中患有其他疾病的病人v亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等对照的选择对照的选择第三节第三节资料分析资料分析推论因素与疾病关联推论因素与疾病关联资料的分析资料的分析描述一般特描述一般特征征与与均均衡性检验衡性检验分层分析与多因素分析分层分析与多因素分析卡方检验与卡方检验与OR计算计算检验病例组与对照组除研究因素以外检验病例组与对照组除研究因素以外的其他主要特征方面的其他主要特征方面是否具有可比性是否具有可比性。

因为。

因为只有两组间非研究因素均衡可比，才能认为只有两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组研究因素暴露率的差异与发病有关。

均两组研究因素暴露率的差异与发病有关。

均衡性检验时应将两组的这些非研究因素逐一衡性检验时应将两组的这些非研究因素逐一加以比较，必要时做显著性检验。

加以比较，必要时做显著性检验。

一、均衡性检验v检验是是检验研究因素与疾病之间是否有统计检验研究因素与疾病之间是否有统计学联系学联系的一种假设检验方法。

将计算的的一种假设检验方法。

将计算的值值与与进行比较，如果计算出来的进行比较，如果计算出来的值值大于大于3.84，则，则P0.05，可以认为研究因素与可以认为研究因素与疾病之间有统计学联系。

反之，则认为研究疾病之间有统计学联系。

反之，则认为研究因素与疾病无关。

因素与疾病无关。

二、检验与OR计算vOR又称又称优势比，比值比优势比，比值比，交叉乘积比。

交叉乘积比。

指病例指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。

中暴露人数与非暴露人数的比值。

b+db+dddbb对照组对照组c+dc+dcc无暴露无暴露a+b+c+da+b+c+da+ca+c合计合计a+ba+baa有暴露有暴露合计合计病例组病例组病例对照研究资料分析表病例对照研究资料分析表二、检验与OR计算检验检验v传统的四格表的专用公式传统的四格表的专用公式vantel-Haenszel（M-H）方法方法OR计算与可信区间的估计及其意义计算与可信区间的估计及其意义

（一）非匹配或成组匹配资料的分析

（一）非匹配或成组匹配资料的分析2（ad-bc）2n/（a+b）（c+d）（a+c）（b+d）7.7020.01

（1）6.63，本例本例27.706.63，则，则p0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露率差别有统计学意义。

结论为拒绝无效假设，即两组暴露率差别有统计学意义。

ORad/bc=（39154）/（24114）2.20，说明口服避孕药者说明口服避孕药者患心肌梗死的危险性是未口服避孕药者的患心肌梗死的危险性是未口服避孕药者的2.20倍。

倍。

OR95%CI的意义是有的意义是有95%的可能性计算得出的可的可能性计算得出的可信区间包含总体信区间包含总体OR，根据可信区间是否包含，根据可信区间是否包含“1”来推断研究因素与疾病关联强度的可靠性。

来推断研究因素与疾病关联强度的可靠性。

匹匹配配资资料料是是由由病病例例与与对对照照结结合合成成对对子子，列列成成下下表表的的格格式式，表表内内的的数数字字a、b、c、d是是病病例例与与对对照配成对的照配成对的对子数。

对子数。

a+b+c+db+da+c合计c+ddc无暴露a+bba有暴露合计无暴露有暴露对照组病例组

（二）

（二）1:

1配对资料的分析配对资料的分析表5-9口服避孕药史与血栓栓塞关系的配对研究175（a+b+c+d）108（b+d）67（a+c）合计152（c+d）95（d）57（c）无用避孕药史23（a+b）13（b）10（a）有用避孕药史合计无用避孕药史有用避孕药史对照病例OR=57/13=4.40（三）分层分析（三）分层分析分分层层分分析析是是把把人人群群根根据据某某特特征征分分为为不不同同层层次次（流流行行病病学学统统计计学学的的术术语语称称为为“层层”），如如按按性性别别可可分分为为男男女女，按按年年龄龄可可分分为为2039岁岁、4059岁岁及及60岁岁及及以以上上等等层层，然然后后分分别别分分析析各各层层中中暴暴露露与与疾疾病病的的关关联联。

用用以以分分层层的的因因素素是是可可能能的的混混杂杂因因素素，通过分层可以调整这些因素的干扰。

，通过分层可以调整这些因素的干扰。

以表以表5-7资料为例，口服避孕药与心肌梗死有联系，但已知年龄资料为例，口服避孕药与心肌梗死有联系，但已知年龄与心肌梗死也有强联系，而妇女口服避孕药与年龄有关。

因此，与心肌梗死也有强联系，而妇女口服避孕药与年龄有关。

因此，为了分析口服避孕药与心肌梗死显示出的联系是否可能与年龄为了分析口服避孕药与心肌梗死显示出的联系是否可能与年龄有关，或年龄是否可能是一个混杂因素，可采用分层分析。

有关，或年龄是否可能是一个混杂因素，可采用分层分析。

进一步分析在进一步分析在非暴露组非暴露组年龄与年龄与MI的关系的关系OR=0.48，2=7.27说明年龄与说明年龄与MI有联系（小年有联系（小年龄有保护作用）。

龄有保护作用）。

再分析再分析对照组对照组中年龄与口服避孕药的关系中年龄与口服避孕药的关系OR=3.91，2=8.89说明年龄与口服避孕药也有联说明年龄与口服避孕药也有联系。

系。

v齐性检验可参照有关书籍。

齐性检验可参照有关书籍。

v若若齐齐性性检检验验结结果果显显示示两两组组人人群群的的OR值值没没有有明明显显差差别别，表表明明年年龄龄这这一一因因素素有有一一定定的的混混杂杂作作用用，但但可可用用统统计计学学方方法法消消除除其其影影响响，求求合合并并OR值值；若若齐齐性性检检验验结结果果显显示示两两者者有有显著差异，不宜再计算合并显著差异，不宜再计算合并OR值。

值。

v本例齐性检验结果显示无显著差异。

本例齐性检验结果显示无显著差异。

齐性检验齐性检验v要要消消除除年年龄龄的的影影响响，应应计计算算这这两两组组人人群群合合并并的的与与OROR值值，而而在在此此之之前前必必须须先先做做齐齐性检验。

性检验。

计算合并的计算合并的与与OROR值值计算合并的计算合并的OR值和合并的卡方值：

值和合并的卡方值：

由由以以上上分分析析可可以以看看出出，分分层层后后的的ORMH为为2.79，如如不不分分层层分分析析，则则OR值值为为2.20，说说明明由由于于混混杂杂因因素素年年龄龄的的作作用用，使使得得到到的的暴暴露露因因素素避避孕孕药药与与心心肌肌梗梗死死的的关关联趋向于联趋向于1，即，即减弱减弱了它们的关联。

了它们的关联。

第四节第四节偏倚及其控制偏倚及其控制常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制选择偏倚（选择偏倚（selectionbias）入院率偏倚入院率偏倚现患病例现患病例-新病例偏倚新病例偏倚信息偏倚（信息偏倚（informationbias）回忆偏倚回忆偏倚调查偏倚调查偏倚混杂偏倚（混杂偏倚（confoundingbias）第五节第五节优缺点优缺点优优点点1.特别适合于罕见病的研究。

特别适合于罕见病的研究。

2.节省人、财、物力，并容易组织。

节省人、财、物力，并容易组织。

3.既可广泛探讨疾病的危险因素，又可既可广泛探讨疾病的危险因素，又可检验病因假设检验病因假设4.在一次调查中可以同时调查多个因素在一次调查中可以同时调查多个因素与一种疾病的关系与一种疾病的关系局限性局限性1.不适合用于研究在人群中暴露比例很低的不适合用于研究在人群中暴露比例很低的因素因素2.易产生选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚易产生选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚3.暴露与疾病的时间关系常难以判断，验证暴露与疾病的时间关系常难以判断，验证病因的效力相对较低病因的效力相对较低4.不能计算率，也不能直接估计相对危险度不能计算率，也不能直接估计相对危险度谢谢谢谢ThankYou