承包商登记表.docx
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承包商登记表
年度合格承包商登记表
（有效期至）
承包商盖章：
填表时间：
年月日
尊敬的承包商：
为切实做好安全环保工作，增进对贵方的了解，需要您按以下要求填表并
提供资料：
1.请确保所提供信息及资料真实有效；
2.企业名称、法定代表人签名与公章、资质资料一致；
3.所提供设备清单指在作业中所配备的设备清单；
4.要求提供清单及证书复印件的特殊工程人员指在内的作业人员；
5.所提供的复印件清晰，具有有效期的复印件必须在有效期内，复印件加盖单位公章；
6.如果您是分包单位（项目部或分公司等）并使用总公司资质的，请以分包单位登记，并出具能够证明总公司授权的协议或相关文件；
7.请用黑色水笔填写或打印，保持内容清楚，无涂改；
8.以下是准入资质，摘自《承包商评价细则》，供参考：
⑴.具有国家工商管理机关颁发的有效《营业执照》；
⑵.具有技术质量监督颁发的有效《组织机构代码证》；
⑶.具有建设部门颁发的有效《建筑施工企业安全生产许可证》（运输企业提供相应许可证）；
⑷.项目经理具有相应资质证书，特殊工程人员持有效操作证；
⑸.从事管道设备安装工程具有相应压力容器、压力管道制造（安装）许可证；（运输企业提供相应许可证）
（6）.设施和设备符合HSE体系要求，相关的仪器、仪表及施工维修设备能
满足作业要求；
⑺.过去三年在本单位或其他单位有较好的工作业绩，过去三年无因安全和环保问题引起的伤病和其他事故；
⑻.项目部、分公司使用总部资质的，提供总部授权证明；
⑼.特殊类别承包商或其他未列具体专业资质按国家、省、市行业部门及本厂相关规定执行。
9.本次承包商评价有效期至次年止。
序号
内
容
文件提供情况（是/否）
1
承包商概况
2
承包商业绩
3
承包商设备清单
4
承包商特殊工种人员名单
5
营业执照复印件
6
组织机构代码证复印件
7
经营许可证复印件
8
特殊工种人员证书复印件
9
授权委托文件
10
廉政协议
11
治安综合治理责任书
12
合格承包商评价表
13
14
15
16
17
18
承包商概况
全称
详细地址
电话
电传
法定代表人
注册资本
力兀
单位性质（选中打“2”）:
□国有企业□国有独资公司□其他有限责任公司
□股份有限公司□集体企业□私营企业
□外商及港澳台投资企业□其他
过去三年企业营业额（万兀）
年
年
年
主营业务
职工人数人
作业人员
作业队名称
人数人
最高管理者
联系电话
项目经理
联系电话
联系人
联系电话
企业在作业中的安全防护、健康保障和环保措施：
企业受安全环保表彰记录（受表彰内容、证书名称、授予单位，附复印件）
承包商业绩
序号
完成时间
业绩内容（典型工程或作业项目）
金额（万兀）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
安全、环境与健康（HSE表现
伤病数据
过去三年中员工的伤病时间
小时/年
年
年
年
现场
总计
事故处理情况
过去三年中作业事故统计
次
年
年
年
事故分级
重特
般
轻微
重特
般
轻微
重特
般
轻微
事故次数
承包商设备清单
（作业设备）
序号
设备名称
数量
设备状况
承包商特殊工种人员名单
（作业人员）
序号
姓名
从事工种
证书名称
证书号
说明：
贵企业若无委托书格式，请按此式样制作。
委托期限与我单位供方
评价周期一致。
法人授权委托书（存根）
:
］授字第号
兹授权我单位（职务：
）为我方签订合同代
表人。
权限范围：
。
洽谈、签订。
（合同对方：
合同编号：
）
有效期限：
至年_月_日
授权人：
（章）
年_月_日
法人授权委托书
:
:
］授字第号
兹授权我单位（职务：
）为我方签订合同代表人。
该
代表就以下权限范围内与你方达成的协议或签订的合同，由我方负责履行，承
担责任。
权限范围：
合同洽谈、签
订。
授权人：
代表人身份证号码：
有效期限：
至年月日授权日期：
年月曰
注意事项
1.此授权委托书系本单位经营负责人授权本单位被委托人签订合同时的证明；
2.此授权委托书与身份证对照并用；
3.内容填写必须真实、清楚，不得涂改，不得转让、出卖；涂改和过期作废。
承包商廉政管理协议书
甲方地址电话邮编
乙方：
地址：
电话：
邮编：
为加强企业廉政建设，依法经营，确保工程及作业项目高效、优质、安全、按时完成，甲方与在企业承担作业的单位（乙方），经共同协商，签订廉政管理协议书。
建设单位廉政管理职责（甲方）：
1.甲方有责任向乙方介绍本单位有关廉政管理制度和规定。
2.甲方负责对本企业相关人员进行经常性的廉政教育。
严格执行企业廉政责任制，不得以权谋私，损害国家和双方企业的利益。
3.甲方恪守平等、自愿、公平、诚信的原则。
4.甲方有权对乙方在作业过程中的廉政情况和“规避”现象，实行监督检查。
5.甲方人员在作业过程中应自觉抵制不廉洁行为，发现贿赂问题应及时各向纪检监察部门汇报。
施工单位廉政管理职责（乙方）：
1.乙方有权了解甲方单位廉政管理方面的制度和规定。
2.乙方负责对本单位人员进行廉政教育，依法经营，正当竞争，不搞权钱交易，不损害国家和双方企业的利益。
3.乙方不得向甲方人员赠送礼金、礼品、有价证券和用公款支付的高消费活动，以及可能影响公正处理业务的宴请，否则视为不正当手段。
4.乙方在作业中采取不正当的手段拉拢甲方人员，造成甲方利益损失的，除承担经济赔偿外，甲方将视情况扣除乙方作业款3-5%。
5.乙方在作业过程中，发现甲方人员有不廉洁行为，应予以抵制，并主动及时把情况反映给甲方单位的纪检监察部门。
备注：
本协议一式三份，甲乙双方各一份，第三份送甲方纪检监察部门存档。
协议期限与承包商评价周期一致。
甲方单位经办人：
乙方单位经办人：
甲方单位部门负责人：
乙方单位部门负责人：
部门盖章：
单位盖章：
年月日
年月日
治安综合治理责任书
甲方：
乙方：
为切实做好甲方治安综合治理工作，维护企业业的安全和稳定，加强承包商职工在厂内作业人员的管理，为企业发展创造良好环境，落实“谁主管、谁负责”的原则，特与承包商签订本责任书。
1．乙方应把治安综合治理工作纳入企业管理重要议事日程，深入做好矛盾纠纷的排查调处工作。
及时发现和掌握本单位不安定因素。
不发生员工非法游行、聚众闹事、群体上访事件。
对涉及影响甲方和社会稳定的人和事，及时向甲方保卫部门通报。
同时，积极采取措施，予以正面引导，及时化解矛盾，使问题解决在萌芽状态，消除在基层，不使事态扩大。
2．乙方应组织发动和积极参与治安综合治理。
经常进行防火、防盗、防诈骗、防爆炸、防交通事故的安全宣传和法制教育，对违法违纪的及时查处。
加强职工的管理教育工作，严格落实“谁主管、谁负责”的原则，强化管理措施，健全规章制度，专人负责到位；经常对职工进行安全教育和法制教育，增强职工安全防范意识、自我保护意识和法制观念。
3.乙方应定期对职工宿舍进行安全检查，及时消除各种隐患。
加强领导，逐级落实防火责任制，做到层层有人抓，处处有人管；根据本单位的实际，健全自防自救能力；加强消防器材和消防设备的管理，使之常备有效；定期开展防火安全检查；认真整改防火隐患，确保不发生火灾事故。
4.乙方应认真落实治安综合治理工作责任制。
对责任不落实，在甲方厂区内发生盗窃及治安事故和群体性事件的，甲方将追究乙方领导的责任，除按甲方管理规定对当事人给予经济处罚外，违法犯罪行为将移交公安机关查处，情节严重影响甲方正常生产经营的，甲方有权终止与乙方签订的工程或作业合同。
。
5．协议期限与承包商评价周期一致。
TSH/HSER-07-01
合格承包商评价表
承包商名称：
□新承包商□老承包商（上年内有业务的）
工程项目名称：
各部门评价（请在相应□内打“/，不认定为“是”时，应在本表空白处简洁说明理由并签名）：
1.承包商是否具有与所从事施工相应的资质，各类证书是否有效，过去三年的营业额是否真实，提供的伤病、事故情况及所受表彰情况是否真实？
□是□否业务部门人员签名：
2.承包商提供的文件是否符合准入要求？
承包商过去一年是否严格执行了HSE管理制度（老承包
商）?
□是□否安全环保部门人员签名：
3.承包商提供文件是否符合准入资质要求？
承包商过去一年是否严格执行了HSE管理制度和廉政
制度（老承包商）？
□是□否监察部门人员签名：
4.承包商提供文件是否符合准入资质要求？
承包商施工项目所提供的计划是否不影响生产正常运行？
□是□否生产技术部门人员签名：
5.承包商提供文件是否符合准入资质要求？
承包商过去一年是否严格执行了HSE相关管理制度
（老承包商）？
□是□否保卫部门人员签名：
评价结论（上述相应部门评价均为“是”方可认定为合格）
□合格□不合格
牵头部门人员签名：
评价时间：
年月日
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