产科护理常规.docx

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产科护理常规

第一节产科一般护理常规

正常产前：

一、医疗目标

保证母婴安全。

二、护理目标

（一）缓解孕妇紧张情绪。

（二）满足患者生活需要。

三、护理问题

（一）焦虑与担心胎儿安危有关。

（二）知识缺乏与缺乏相关剖宫产知识有关。

四、护理措施

（一）未临产者，2小时监测胎心率1次并记录，严密观察临产的先兆症状，及时送产房待产。

（二）教会孕妇自我监护胎动，每天按时听胎心，发现异常，通知医生及时处理。

五、健康教育

（一）孕妇入院时热情接待，通知责任护士和医生，2小时内作入院介绍。

（二）按医嘱监测生命体征，并记录。

（三）活动与休息：

普通清淡易消化饮食、取左侧卧位。

正常产后:

一、医疗目标

产妇无产后感染，母婴情况好。

二、护理目标

（一）缓解疼痛。

（二）满足患者生活需要。

三、护理问题

（一）疼痛与会阴切口有关。

（二）潜在并发症切口感染。

四、护理措施

（一）严密观察病情变化：

产妇分娩后先按压宫底，于30min、1h、2h、3h各观察子宫收缩和阴道流血一次。

若有异常，及时处理。

（二）遵医嘱监测生命体征。

（三）保持外阴清洁，每天擦洗外阴2次。

（四）擦洗会阴时，观察伤口愈合情况，发现红、肿、硬结者及时通知医生处理。

五、健康教育

（一）环境：

安静整洁，冷暖适宜，空气新鲜。

（二）活动与休息：

产后24h内应卧床休息，24h后鼓励下床活动。

有侧切伤口者，指导其取健侧卧位，以保持伤口清洁、干燥。

（三）饮食：

应进高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物，少食多餐，多食水果、蔬菜防止便秘，忌生冷、酸辣等刺激性食物。

（四）排尿及排便：

及时补充水分，产后2～4h鼓励并督促产妇自行下床排尿。

产后6h仍不能自行排尿时，通知医生及时处理。

（五）协助并指导产妇进行新生儿喂养。

（六）心理指导：

关心体贴产妇，予以相关知识的健康指导。

第二节第一产程护理常规

一、概念

第一产程又称宫颈扩张期。

指孕妇有规律宫缩至宫口开全。

初产妇约需11～12小时，经产妇约6～8小时。

二、临床特点

规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂、疼痛。

三、医疗目标

产程进展好，保证母婴安全。

四、护理目标

（一）缓解疼痛。

（二）产妇能描述正常分娩过程知识及各产程如何配合。

（三）产妇主动参与和控制分娩过程。

五、护理问题

（一）疼痛：

与子宫收缩有关。

（二）舒适改变：

与子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂、环境嘈杂有关。

（三）焦虑：

与知识缺乏、未参加产前宣教课有关。

六、专科评估

（一）宫缩的强度。

（二）产程进展是否正常。

七、护理措施

（一）观察宫缩：

掌握宫缩持续及间隔时间，宫缩强弱及节律性，并注意子宫形态，有无压痛，及时发现先兆子宫破裂征象，一般需连续观察3次子宫收缩并记录。

（二）胎心监测：

在宫缩间歇期潜伏期每1h测胎心1次，活跃期每30分钟听胎心1次，异常情况随时监测。

每次听1min并做好记录，注意心率、心律、心音强弱。

如胎心率超过160次/分或低于120次/分或不规律，提示胎儿窘迫，立即给产妇吸氧，嘱其左侧卧位，同时通知医生进一步处理。

（三）观察产程进展：

初产妇在潜伏期每2h做1次肛门指诊或阴道诊，活跃期每小时1次，同时也要根据宫缩情况和产妇的临床表现，适当增减检查次数，以便了解宫颈扩张和胎头下降程度，并划好产程图。

（四）破膜及羊水的观察：

一旦破膜立即予吸氧、听胎心并记录胎心率、破膜时间、羊水的量及颜色。

观察有无脐带脱垂征象。

保持会阴清洁，预防感染。

（五）接产准备：

初产妇宫口开全，或经产妇宫口扩张4cm时将其送至产房做好接产准备。

八、健康教育

（一）环境提供安静舒适的环境。

（二）饮食鼓励和帮助产妇在宫缩间隙期摄取清淡而富有营养的饮食及液体。

（三）活动与休息产妇宫缩不强，未破膜，鼓励其在室内适当活动。

如阴道流血，胎膜早破、用镇痛药后、初产妇宫口扩张5cm以上或经产妇宫口已扩张3cm以上应适当卧床休息。

（四）心理护理护理人员应做自我介绍和环境介绍，态度和蔼，关爱产妇，协助其洗脸，擦汗、更衣、更换床单，保持会阴部清洁。

用非药物镇痛方法减轻产妇疼痛，以解除紧张、焦虑、孤独的心理。

（五）排尿及排便鼓励产妇勤排尿及排便，当膀胱充盈又无法排尿时应予以导尿。

（六）医护措施配合

1、鼓励患者加强信心。

2、教会孕妇自测胎动及宫缩的方法。

第三节第二产程护理常规

一、概念

第二产程又称胎儿娩出期，指宫口开全至胎儿娩出。

初产妇约需1～2小时，经产妇不超过1小时。

二、临床特点

子宫收缩增强、胎儿下降及娩出。

三、医疗目标

保证母婴安全。

四、护理目标

（一）教会孕妇运用腹压。

（二）产妇及新生儿没有产伤。

五、护理问题

（一）疼痛与宫缩及会阴部伤口有关。

（二）焦虑与缺乏顺利分娩的自信心及担心胎儿健康有关。

六、专科评估

（一）产程进展是否正常。

（二）新生儿及产妇是否有产伤。

七、护理措施

（一）听诊胎心持续胎心监护，每5min记录一次。

有特殊情况随时记录并及时通知医生。

（二）接产准备做好无菌接生准备工作，严格无菌操作。

（三）会阴保护指导产妇运用腹压与接生者密切合作，注意助产手法。

（四）胎头娩出及时清理口腔、呼吸道分泌物。

（五）胎儿娩出脐带搏动停止后断脐。

处理完，交台下按新生儿常规处理（Apgar评分，测量体重、系识别带、印脚印，早吸吮早接触），同时注意保暖。

（六）观察宫缩及阴道流血。

八、健康教育

（一）环境安静、舒适，温湿度适宜。

（二）心理指导教会产妇正确运用腹压，避免紧张情绪。

（三）医护措施配合

1、鼓励患者正确运用腹压。

2、指导行皮肤早接触，早吸吮。

第四节第三产程护理常规

一、概念

第三产程又称胎盘娩出期。

指胎儿娩出至胎盘娩出，约需5~15分钟，不应超过30分钟。

二、临床特点

子宫收缩、胎盘娩出及阴道流血。

三、医疗目标

预防产后出血，产妇预后良好。

四、护理目标

（一）产妇不发生产后出血。

（二）产妇接受新生儿并开始亲子间的互动。

五、护理问题

（一）疼痛与会阴切口、产后宫缩痛有关。

（二）知识缺乏与母乳喂养无效有关。

六、专科评估

（一）阴道出血量的多少。

（二）软产道是否有裂伤，新生儿Apgar评分是否良好。

七、护理措施

（一）观察子宫收缩及阴道流血情况，宫底高度。

（二）注意胎盘剥离征象，及时娩出胎盘后，查胎盘、胎膜是否剥离完整。

（三）胎盘娩出后及时注射缩宫素。

（四）检查软产道有无裂伤，并及时缝合修补。

（五）双胎、羊水过多、心脏病等产妇，产后用沙袋、腹带包扎腹部。

（六）无异常情况，2h后可送入病房，并详细向病房护理人员交班。

（新生儿入病房时的注意事项交待及交接班）。

八、健康教育

（一）生命体征监测按时测量血压、脉搏，观察出血量。

（二）提供舒适为产妇及时更换床单及会阴垫。

（三）饮食指导提供清淡、易消化流质。

（四）心理指导

（五）医护措施配合

1、鼓励产妇产后注意会阴部的清洁。

2、协助产妇和新生儿进行皮肤早接触，早吸吮。

第五节剖宫产护理常规

一、概念

剖宫产是指经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及附属物的手术。

二、医疗目标

保证母婴安全、产妇腹部切口愈合良好。

三、护理目标

（一）缓解疼痛。

（二）满足患者生活需要。

四、护理问题

（一）焦虑与担心手术风险、及胎儿安危有关。

（二）知识缺乏与缺乏相关知识有关。

五、专科评估

母婴术前检查已完善，均无异常。

六、护理措施

术前：

（一）患者手术时间，根据病情交待注意事项。

（二）皮肤准备，做各种药物过敏试验，协助完善各项检查。

（三）监测生命体征。

（四）予保留导尿。

（五）更换清洁床单，铺麻醉床，并准备好术后用物。

术后：

（一）生命体征的监测：

注意血压、脉搏、呼吸，每30min测1次，直到稳定。

术后3d内，每日测体温、脉搏、呼吸3次，正常后每天1次。

（二）观察腹部伤口、宫缩及阴道流血情况。

（三）注意保持尿管通畅，拔除尿管后，协助患者下床活动，督促其自解小便，观察尿量。

（四）会阴护理：

每日擦洗会阴2次。

（五）预防感染，必要时按医嘱应用抗生素。

七、健康教育

术前：

（一）环境安静整洁，温度适宜。

（二）饮食指导术前6小时禁食，2小时禁饮。

（三）心理指导指导孕妇放松心情。

术后：

（一）环境安静整洁，冷暖适宜，空气新鲜。

（二）饮食指导术后6h进流质饮食，但应避免糖、产气类食品，根据腹胀情况改半流质饮食，排气后进普通饮食。

（三）活动与休息鼓励早期活动，术后当日鼓励患者翻身，以增加肠蠕动，有利于排气。

（四）卧位硬膜外麻醉者取去枕平卧位，6h后改半卧位。

（五）医护措施配合

1、鼓励患者坚持饮食原则，忌辛辣，生冷刺激性食物。

2、按时指导产妇服用药物。

3、做好会阴部的护理，预防感染。

第六节乳房护理常规

一、护理目标

（一）疼痛减轻或消失。

（二）母乳喂养有效。

二、护理问题

（一）疼痛与乳汁淤积，乳头龟裂有关。

（二）焦虑与母乳喂养知识缺乏、乳汁不足有关。

（三）潜在并发症感染。

三、专科评估

（一）评估疼痛程度。

（二）评估母乳喂养的姿势，方法。

四、护理措施

（一）初次哺乳前应清洗乳头和乳晕，如有痂垢应用油脂浸软后再用温水洗净。

（二）乳头凹陷或平坦者，先做乳头伸展练习，哺乳时先吸吮平坦或凹陷的一侧乳头。

若吸吮未成功，可用抽吸法使乳头突出再吸吮。

协助和指导乳房胀痛产妇做好乳房湿热敷和按摩，疏通乳腺管。

（三）乳头有皲裂者，协助和指导产妇取正确的喂哺姿势和婴儿含接姿势，先在损伤轻的一侧乳头哺乳，以减轻对另一侧乳房的吸吮力；哺乳结束后轻压婴儿下颏拉出乳头，再挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上，促使伤口愈合。

如患乳腺炎疼痛较剧、发热，酌情哺乳或暂停哺乳，指导产妇挤奶，限制汤类食物。

（四）乳汁不足者，指导产妇按需哺乳，不要给婴儿过早添加辅食。

正确地掌握哺乳技巧，合理营养和休息，必要时服用中药或催乳。

第七节妊娠期高血压疾病护理常规

一、概念

妊娠期高血压简称妊高征，指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大征候群，严重时出现头晕、视力障碍，甚至抽搐、昏迷，为孕产妇死亡主要原因之一。

二、临床特点

高血压、水肿、蛋白尿。

三、医疗目标

控制血压，预防子痫的发生，提高母婴的安全。

四、护理目标

（一）轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展为中、重度。

（二）中、重度病情控制良好，未发生子痫及并发症。

五、护理问题

（一）体液过多与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。

（二）有受伤的危险与发生抽搐有关。

（三）潜在并发症胎盘早期剥离。

六、专科评估

（一）妊高征的程度。

（二）是否危及胎儿安全。

七、护理措施

子痫前期：

（一）根椐医嘱记出入量。

（二）严密观察血压变化，如出现头痛、胸闷、视力模糊、恶心、呕吐等症状，应立即通知医生处理。

（三）注意观察胎心、胎动及产兆。

（四）准备好子痫的抢救物品和药品，如压舌板、开口器、氧气、硫酸镁等。

（五）做好各项化验检查及术前准备工作。

（六）产后严密观察血压及自觉症状，避免发生产后子痫、注意阴道流血及子宫收缩，防止感染。

（七）观察全身症状，警惕并发症的发生，如胎盘早剥、心力衰竭等。

子痫期：

（一）抽搐时给予高流量氧气吸入，置开口器或包裹纱布的压舌板于上下齿之间，以防咬伤唇舌。

若舌根后坠用舌钳拉出。

抽搐发作时切勿强力按压患者，以防造成损伤。

加床档防止患者坠床。

（二）留置导尿管，注意观察尿量、颜色、性状等，严格记录出入量。