主治医师考试相关专业知识复习要点精华版.docx

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主治医师考试相关专业知识复习要点精华版

第一单元　颈部疾病

中级职称考试复习的基本思路：

　　·主要内容见本课程第九单元—胃十二指肠疾病第一部分前12分钟。

　　·强调3点：

　　1.部分考试大纲要求的内容需要参考黄家驷外科学。

本教程已作补充。

　　2.关于在职工作人员复习时间的安排问题：

无需太长时间，灵活掌握。

　　3.成功=正确的坚持！

　　本节考点：

　　颈部肿块

（1）常见肿块表现

（2）治疗

　　一、颈部肿块

部位

单发性肿块

多发性肿块

　颌下颏下区

　颈前正中区

　颈侧区

　锁骨上窝

　颈后区

　腮腺区

　颌下腺炎、颏下皮样囊肿

　甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病

　胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、劲动脉

　体瘤、血管瘤

　纤维瘤、脂肪瘤

　腮腺炎、腮腺混合瘤或癌

　急、慢性淋巴结炎

　急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、

　转移性肿瘤、恶性淋巴瘤

　转移性肿瘤、淋巴结结核

　急、慢性淋巴结炎

（一）颏下皮样囊肿

　　1.先天性，位于颈部正中线，舌骨与下颌骨之间，囊性，指压可改变形状。

　　2.治疗：

完整切除。

（二）甲状舌管囊肿

　　·甲状舌管退化不全而形成的先天性囊肿。

　　1.临床表现

　　·多见于15岁以下儿童。

　　·表现为：

颈前区中线、舌骨下直径1-2cm球形、无痛性肿物，边界清楚、表面光滑，可随吞咽或伸舌活动。

　　2.治疗原则

　　·宜手术切除

　　·需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根部，以免复发。

　　（三）胸腺咽管囊肿

　　·胚胎期原始咽下行发生胸腺的胸腺咽管退化不全，形成囊肿。

　　1.临床表现

　　·位于颈侧部、胸锁乳突肌的前方或深面、球形、无痛性肿物。

　　·可破溃形成瘘管，外口位于胸锁乳突肌前缘。

　　2.治疗原则：

完整切除。

　　（四）颈部囊状淋巴管瘤（先天性囊状水瘤）

　　1.临床表现：

　　·常见于婴儿

　　·位于颈侧方、胸锁乳突肌外侧、锁骨上方之皮下，柔软、波动感、透光肿物，界限不清，不能压缩，无疼痛。

　　2.治疗原则

（1）手术：

完整切除。

（2）注射疗法：

适用于大的、深的、指状突起进入重要器官而无法切除者。

沙培林注射治疗

　　几个颈部肿物的简单鉴别

　颏下皮样囊肿

　甲状舌管囊肿

　胸腺咽管囊肿

　颈部囊状淋巴

　管瘤

　主要特征

　指压可变形

　随吞咽伸舌移动

　可破溃形成窦道

　透光，不能压

　缩

　外观部位

　颈前区正中线

　颈前区中线

　颈侧部

　颈侧方

　实际部位

　舌骨与下颌骨

　之间

　舌骨下

　胸锁乳突肌的前

　方或深面

　胸锁乳突肌外

　侧、锁骨上方

　　【习题】

　　1.甲状舌管囊肿的诊断依据

　　A.可触及潜行的条索状物

　　B.肿物与皮肤无粘连、边缘光滑、界线清楚

　　C.多在1岁时出现

　　D.肿物可随吞咽及伸舌而上下移动

　　E.当肿物发生感染时局部红肿压痛

　　【答疑编号20010101】

　　答案：

D

　　2.（以下选项为

（1）、

（2）题共用备选答案）

　　A.位于颈部正中线，指压可变形

　　B.位于颈部正中线，随伸舌活动

　　C.位于气管前，透光肿物

　　D.位于颈侧部，透光肿物

　　E.位于颈侧方，随伸舌活动

（1）颈部囊状淋巴管瘤表现为

　　【答疑编号20010102】

　　答案：

D

（2）甲状舌管囊肿表现为

　　【答疑编号20010103】

　　答案：

B

　　考点回顾：

　　颈部肿块

　　·颈部肿块临床表现是重点。

　　·皮样囊肿是一种囊性畸胎瘤。

　　·甲状腺舌管囊肿表现为颈前正中线甲状腺软骨上方圆形结节，随吞咽及伸舌活动。

　　·施行甲状腺舌管囊肿切除术的正确术式：

切除囊肿及舌骨中段。

第二单元　甲状腺及甲状旁腺疾病

本单元考点：

　　1.单纯性甲状腺肿

　　2.甲状腺功能亢进

　　3.甲状腺肿瘤

第一节　单纯性甲状腺肿

（一）病因（3类）

　　1.甲状腺素原料（碘）的缺乏：

环境中含碘量不足是主要原因（地方性甲状腺肿）。

　　2.甲状腺素需要量的增高：

如青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女。

暂时性。

　　3.甲状腺素合成和分泌的障碍：

如久食含硫脲的萝卜、白菜等。

　　演变过程：

　　弥漫性甲状腺肿——结节性甲状腺肿

（二）治疗原则

　　1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：

可不用药物治疗，多食含碘丰富的海带、紫菜等。

　　2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿：

可给予小剂量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。

　　3.手术

　　手术指征：

（重要！

）

（1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。

（2）胸骨后甲状腺肿。

　　（3）巨大甲状腺肿影响生活工作者。

　　（4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者。

　　（5）结节性甲状腺肿可疑恶变者。

第二节　甲状腺功能亢进

（一）分类和特点

　　1.原发性甲亢：

最常见，属自身免疫性，甲状腺对称性肿大的同时，伴功能亢进，常有突眼（突眼性甲亢）。

　　2.继发性甲亢：

先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。

　　3.高功能腺瘤：

腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩，无突眼。

（二）诊断

　　1.临床表现

　　·甲状腺肿大，性情急躁，失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进反而消瘦，体重减轻，心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌紊乱（如月经失调）以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌肉萎缩等。

　　·判断病情程度和治疗效果的重要标志：

脉率增快和脉压增高的程度。

　　2.基础代谢率

　　·BMR=（脉率+脉压）-111

　　·BMR正常为-10～+10%

　　A.轻度甲亢：

+20～+30%

　　B.中度甲亢：

+30～+60%

　　C.重度甲亢：

>+60%

　　3.T3、T4含量测定

　　T3含量测定较敏感

　　甲亢时，血清T3可高于正常4倍，而T4仅为正常2倍半。

　　4.甲状腺摄131I率

　　22小时内摄碘超过人体总量的25%，或24小时超过人体总量的50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢

　　（三）外科治疗适应证

　　1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

　　2.中度以上的原发性甲亢。

　　3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

　　4.抗甲状腺药物或131Ｉ治疗后复发者，或不能坚持用药者。

　　5.妊娠早、中期，有上述指征者。

　　·手术禁忌：

　　1.青少年患者。

　　2.症状较轻者。

　　3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

　　（四）外科治疗要点

　　1.充分的术前准备：

是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。

　　2.术式：

双侧甲状腺次全切除术。

　　·切除范围：

双侧腺体的80%～90%+峡部。

　　·保留：

每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。

必须保存腺体背面部分（以免损伤喉返神经和甲状旁腺）。

　　3.术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息（颈部空间狭小，少量积血就可压迫气管）。

　　4.加强术后观察和护理，防治术后并发症。

　　（五）手术前准备

　　1.心理准备：

消除病人的顾虑和恐惧，适当应用镇静剂和安眠药。

　　2.术前检查

　　①颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；

　　②检查心脏有无并发症；

　　③喉镜检查了解声带功能；

　　④测定基础代谢率了解甲亢程度，选择手术时机。

　　3.药物准备

　　1）碘剂准备：

　　·时间：

2～3周，

　　·直到甲亢症状得到控制（病人情绪稳定、睡眠良好，体重增加，脉率90次／分以下，基础代谢率+20%以下）。

　　·如使用碘剂2周后，效果不好，合并使用硫脲类药物。

　　2）硫氧嘧啶类加碘剂

　　先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂1～2周，再行手术；

　　注意：

硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂，使甲状腺缩小变硬。

　　碘剂的使用方法：

　　·复方碘化钾溶液，每日3次。

　　·第1日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，维持此剂量至手术。

　　·注意：

碘剂只抑制甲状腺素释放，不抑制合成，停用后甲亢症状可更严重。

因此凡不准备手术者，不要服用碘剂。

　　3）普萘洛尔准备

　　能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血（适用于：

对硫脲类药物效果不好或反应严重者）。

　　每次20～60mg，6小时1次，4～7日后脉率可降至正常水平，可施行手术。

　　最后1次服药在术前1～2小时，术后继续服药4～7天，术前不能用阿托品，以免引起心动过速。

　　4.甲亢基本得到控制的标志

　　①BMR<+20%，

　　②脉率<90次/分，

　　③情绪稳定，睡眠良好，体重增加。

　　（六）术后并发症及其处理

　　1.呼吸困难和窒息：

发生在术后48小时内。

（1）原因：

　　①切口出血压迫气管：

止血不完善，结扎线滑脱。

　　②喉头水肿：

手术创伤、气管插管所致

　　③气管塌陷：

气管壁长期受压软化，切除甲状腺后，软化的气管失去支撑。

　　④双侧喉返神经损伤：

手术损伤。

　　⑤气管痉挛

（2）表现

　　·进行性呼吸困难，烦躁、发绀，甚至发生窒息。

　　·颈部肿胀，切口渗血：

多为切口内出血所致。

　　（3）处理

　　·立即床旁抢救（重要的是：

术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁！

）。

　　①剪开缝线，敞开切口，清除血肿，

　　②呼吸仍无改善立即气管插管，

　　③情况好转后进手术室检查、止血。

　　2.喉返神经损伤

　　多发生于：

处理甲状腺下极时不慎将其切断、缝扎或挫夹等导致。

　　A.挫夹、牵拉或血肿压迫所致损伤为暂时性，3～6个月可恢复；

　　B.一侧损伤所致声嘶，可由健侧代偿而好转；

　　C.双侧损伤导致声带麻痹引起的失音和呼吸困难，需气管切开。

　　3.喉上神经损伤

　　多发生于：

处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细或将神经与周围组织一同束结扎所致。

　　A.外支——运动支——损伤可引起音调降低；

　　B.内支——感觉支——损伤可引起饮水呛咳；

　　·一般经理疗后可自行恢复。

　　4.手足抽搐

　　·原因：

甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响，致使甲状旁腺功能低下。

　　·出现时间：

术后1～3天。

　　·表现：

多数只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，2-3周后随着未受损伤的甲旁腺增大，代偿作用下症状消失；严重者：

面部和手足持续性痉挛，伴有疼痛；更严重者：

喉和膈肌痉挛，窒息、死亡。

　　·处理：

关键在于预防！

切下甲状腺标本时应检查其背面甲状旁腺是否被误切，如是，可设法移植到胸锁乳突肌中。

　　①限制肉、乳品和蛋类食品（含磷高，影响钙吸收）。

　　②抽搐发作时：

立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

　　③轻症：

口服葡萄糖酸钙或乳酸钙等钙口服制剂。

　　④重症：

加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。

　　⑤二氢速固醇（AT10）。

有提高血中钙含量的特殊作用；作用缓慢，但较持久，口服2-3日发生作用，可维持6-7日。

　　·仅适用于较严重的病例。

（因其易导致高血钙，用药过程中需严密检测血钙）

　　5.甲状腺危象

　　·是甲亢的严重合并症，与术前准备不充分、甲亢症状未能控制及手术应激有关。

　　原因：

甲状腺素过量释放引起暴发性肾上腺素能兴奋现象。

若不及时治疗，可迅速发展至昏迷、