安全监督备案资料Word文档格式.docx
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建筑面积
（工程规模）
基础类型
及深度
脚手架种类
及架体高度
建设单位
现场代表
姓名
手机
监理单位
项目总监
施工单位
项目经理
工程地址
安全工程师
开工日期
竣工日期
现场电话
经办人
联系电话
备
注
本表一式三份，建设单位、施工单位、安监部门各持一份。
安监站联系电话：
84859287
文明施工责任书
编号：
工程名称：
工程地址：
施工单位现场负责人：
（签字）
检查监督单位：
（盖章）
签订责任书日期：
年月日
为认真贯彻实施市委、市政府关于开展创建国家环境保护模范城市活动的通知和有关要求，将我市初步建设成为中国西部第一个经济快速发展、环境清洁优美、生态良性循环的国家环境保护模范城市，规范我市建设工地环境保护，提高建设工地科学化、规范化、标准化管理水平，达到“整洁、规范、安全、文明”的要求，在蓉施工的各建筑业企业在开工前均应签订《文明施工责任书》并做到：
一、建筑、装饰装修、房屋拆迁、市政基础设施工地必须实行打围作业、封闭施工做到规范化管理。
二、建筑工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，市政基础设施工地进入口应设置密目网钢笆或钢筋蓖子，防止泥土带入城市道路。
三、建筑工地主要通道必须硬化，料具场地必须平整夯实，其余裸露泥土要进行绿化，现场临时设施、机具设备、各类建筑材料应合理布置，材料堆码整齐。
四、严禁高空抛撒建筑垃圾，防止尘土飞扬，消除建筑物垃圾必须采取集装密封方式进行，清扫场地和楼层必须采用湿法作业，工地应设置临时密闭式垃圾堆放场或垃圾箱进行存放。
五、施工运输车辆，挖掘土设备驶出工地前必须冲洗轮胎，作除泥处理，运输沙、石、水泥、土方垃圾等，易产生扬尘的车辆必须封闭。
六、建筑、市政基础设施施工进行土方开挖时，堆土要相对集中，存放时间超过一个月的必须采取覆盖、固化或绿化等措施，短期存放要采取洒水降尘等措施并设专人负责。
七、搅拌机废水、现制水磨石作业污水、食堂污水排放及运输车辆清洗处应设置沉淀池，排放的废水要排入沉淀池内，经二次沉淀后方可排入市政污水管线。
八、控制人为活动噪声，强噪声机械应有降噪措施，强噪声作业时间严格控制，晚间作业不超过22时，早晨作业不早于6时。
九、建筑工地应按工程规模设置专职环保员或环保队，加强工地环境保护。
十、建筑工地各施工单位要建立计划生育管理责任制，要落实专（兼）职管理人员。
在招收务工人员时要核查经现居住地街道办事处或乡（镇）人民政府查验过的外来人员《流动人口婚育证明》，无《流动人员婚育证明》的要核查成都市补办的《保证卡》，对没有婚育证明或保证卡的人员不能招用。
对于没有履行“文明施工责任书”所规定职责的，按照相关法律、法规、规章给予处罚。
物业化管理责任书
建设单位负责人：
（签字，盖行政公章）
监理单位负责人：
年月日
一、施工现场物业化管理，由建设单位负责，通过成立专门的物业化管理机构委托相关单位具体实施。
有条件的建设单位可以组建专业的物业化管理队伍，对所属的建设项目施工现场实行统一的物业化管理。
二、施工现场物业化管理范围包括工地出入口区域（含大门外两侧围挡各30米范围内）、生活区、办公区，围挡围墙外周边区域的环境卫生、绿化美化、维修养护等。
三、物业化管理机构应参照《成都市建筑施工现场监督管理规定》、《成都市城市扬尘污染防治管理暂行规定》、《成都市房屋建筑和市政基础设施工程施工现场管理暂行标准（环境和卫生）》等规定，制定制度和实施细则，签订合同，监督实施，协调问题。
四、施工现场物业化管理实施单位，必须设置固定办公地点，制定物业管理制度，编写专项工作方案，设立巡查制度；
配备专职物业管理人员，并佩戴工作挂牌上岗，加强每日检查，记录存档。
五、施工现场物业化管理主要内容：
（一）出入口区域（含大门外两侧围挡各30米范围内）：
1、进出车辆的冲洗除尘。
2、冲洗设备的使用和维护。
3、日常清扫保洁。
（二）生活区、办公区：
1、厕所、浴室、宣传娱乐设施、吸烟室（处）的保洁、维护、管理。
2、公共区域的环境卫生及绿化。
（三）围挡围墙外周边区域：
1、围挡、围墙等工地打围设施的维护和保洁。
2、围挡、围墙周边环境卫生保洁
六、由建设单位牵头，应督促施工单位服从物业化管理要求，落实扬尘防治措施；
施工单位应加强施工现场安全生产管理，物业化管理作业人员进入施工现场必须服从施工单位安全管理；
监理单位要加强对施工现场管理的检查，发现违反国家相关规定的应及时通知相关单位整改。
龙泉驿区建设工程安监备案项目信息
填表日期：
年 月 日
项目名称
开发资质等级
三极
建设单位联系人
电话
资质等级
甲级
证书编号
项目旁站
安全生产许可证编号
企业主要负责人
安全考核证书编号
企业技术负责人
中标项目经理
项目负责人
专职安全员
建筑面积（平方米）
结构形式
工程造价（万元）
建筑层数
基础深度
工程中标编号
预计开工日期
预计竣工日期
其他
相关单位、部门会签：
主管部门
（签章）:
年月日
说明：
此件作为安监站对报监工程项目基本情况的资料收集用，仅由安监站保存。
序号
单位工程名称
基坑深度
备注
成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表
安监编号：
工程地址：
自查项目名称
自查结论
1
建设单位已按规定与施工单位约定了安全文明施工措施总费用及支付计划。
2
施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制；
已建立健全各项安全生产规章制度和操作规程；
已签订文明施工责任书；
安全管理机构人员已到位。
3
施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设计和专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕。
4
施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案。
5
施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险。
6
施工现场临时用电符合规范要求。
7
施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的实体材料围墙或装配式彩钢板围挡,打围严密。
已悬挂尺寸为1.4×
0.9米的“五牌一图”。
已悬挂尺寸为1.2×
1.5米的“重大危险点源公示牌”。
施工现场已设置了防锈铁花大门；
进出口地坪和主要道路已经采用砼或沥青砼硬化；
冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；
大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区已设置黄线。
施工现场“三通一平”已完成。
工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。
民工宿舍、食堂、厕所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相关规范标准要求。
自查意见：
施工单位（公章）
项目经理：
监理单位（公章）
项目总监：
建设单位（公章）
现场代表：
本表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、市安监站各执一份
施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表
材料名称
份数
给水
排水
污水
雨水
雨污合流
燃气
煤气
液化气
天然气
工业
乙炔
石油
热力
蒸汽
热水
电力
供电
路灯
电车
交通信号
电信
广播
有线电视
光纤
8
相临建筑物
人防工程
民用工程
其
他
施工单位：
（公章）
建筑起重机械设备备案表
备案时间
设备名称
设备型号
生产厂家
生产许可证
出厂编号
出厂合格证
出厂时间
设备配套件
情况
设备所有产权单位名称
联系人
最近一次
大修情况
最近一次安装
检测报告
使用期超过八年设备的法定检测鉴定报告
设备安全附件
安全保护装置等的法定检验记录
运行故障
和事故记录
经办人
设备产权单位自评意见
安全监督机构备案意见
备注
注：
此表一式二份，施工单位、安全监督机构各一份。
建筑施工安全检查评分汇总表
安监号：
工程
名称
地址
结构层数
建设
单位
监理
形象进度
施工
总计得分
项目及评分
安全
管理
文明
脚手架
基坑（沟槽）与模板工程
“三宝”“四口”防护
用电
物料提升与外用电梯
塔吊
起重吊装
施工机具
（100）分
（10）分
（20）分
（5）分
施工单位自查意见：
施工单位负责人（签字）：
施工单位（盖章）
监理单位检查意见：
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
建设单位检查意见：
建设单位代表（签字）：
建设单位（盖章）
此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安监站各一份。
龙泉驿区建设工程专职安全工程师信息采集表
照
片
（1）
（2）
总监
施工单位安全科负责人
安全工程师姓名
《成都市建设委员会关于完善施工现场安全管理人员配备的实施意见》成建委发【2008】101号文件原文摘选：
一、岗位的设立
按照安全生产，群防群治的指导思想，工程规模在五千平方米以上的项目，每个项目部配备一名专职安全工程师，每五十个工人设置一个专职安全员，每十个工人设置一个安全协管员。
二、岗位职责和权利（安全工程师）
1、
安全工程师由施工企业直接委派，享受项目部领导班子成员待遇，协助项目经理对施工现场进行专职安全管理，具体领导专职安全员，负责制定安全生产专项经费使用计划，监督资金使用情况。
2、负责落实施工现场项目部安全生产责任制及各项规章管理制度，贯彻执行国家、公司和项目部各项安全法规和制度要求，安排落实各项日常检查。
3、主持施工项目安全生产宣传教育活动；
组织危险性较大的分部、分项工程专项施工方案的编制和审核，督促履行专家审查程序；
组织编制安全生产应急预案并负责落实应急演练工作；
验收安全防护设施及防护用品是否符合专项施工方案和标准规范的要求。
4、定期组织安全检查并实施处罚，对存在重大安全隐患的施工部位，有权作出局部停工决定，并对安全隐患整改措施的落实情况负责；
如实向行政主管部门及公司反映施工项目安全管理情况，主动协助行政主管部门及公司对施工项目的安全检查活动；
处理突发安全事故，总结事故教训，落实防范措施。
1、此表格所指“安全工程师”为施工企业依据《成都市建设委员会关于完善施工现场安全管理人员配备的实施意见》成建委发【2008】101号文件精神正式下文任命并派驻工程项目部的专职安全工程师；
2、此表格由施工企业填写，加盖公司行政章，并附公司对安全工程师的任命文件复印件，交成都市龙泉驿区建设工程安全监督站备案；
3、照片粘贴处需粘贴项目部专职安全工程师两张相同的1寸彩色免冠照片。
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