个案服务套表格模板.docx
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个案服务套表格模板
负责社工
个案编号
个案开启年月日个案结束年月日
档案去向：
（若无特殊如转介等情况不须填写）
经手人
日期
经手人
日期
个案服务档案目录
个案编号：
负责社工：
序号
表格
请用“A表明
备注
完成
不适用
1
服务对象咨询记录表
2
个案服务协议书
3
个案信息表
4
个案服务计划表
5
个案跟进记录表
6
个案服务记录表
7
个案结案报告
9
服务满意度反馈表
10
个案回访表
11
其他资料：
个案服务记录汇总表
个案编号：
日期：
社工：
日期/时间
服务方式
服务简要
备注
服务对象咨询记录表
（适用于对象向社工求助）
咨询日期
及时间
接待社工
个案编号
□社工发现□本人求助□他人求助
个案来源
□他人介绍□机构转介□其他
求助方法
□来信□来电□面访□网上求助□其他
接案地点
□中心□外展□其他
个案状况
□无记录□现有□终止
负责社工
致电者资料（只适用于转介电话）
姓名
性别男□女口
与服务对
□本人□家人□朋友□其他
象关系
联络电话
服务对象基本信息
姓名
性别
年龄
文化程度
民族
政治面貌
联系方式
职业
家庭住址
婚姻状况
□单身□同居□已婚□分居□离婚□丧偶□其它
语言
□普通话□广东话□恩平话□其他
服务对象问题
□亲子关系问题□婚姻问题□家庭纠纷□经济问题□职业问题□住屋问题
□家庭暴力致伤/死（受害对象：
子女/配偶/老人/其它
）
咨询问题
□个人精神/情绪问题□个人行为问题（吸毒/酒/赌博/______）
（可多选）
□恋爱/交友问题□患病/康复问题（病类：
）
□未婚怀孕□收养□其它
记录及服务跟进
咨询过程
记录
社工分析及
评估
跟进意见
□个案跟进
□转介（）
□其他（）
主任意见
个案对象信息表
接案日期及
时间
负责社工
个案编号
（一）案主相关信息
姓名
性别
出生年月
婚姻状况
文化程度
职业
家庭住址
联系电话
健康状况
（是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等）
居住环境
（包括住房来源、环境状况等）
家庭结构图
（请用图示和简要文字进行说明）
家庭经济状况
案主过往
经历
（尤其是生命周期中影响较大的事件）
社会支持
系统
社会保障
（包括医保、社保，政府救助等）
（二）对服务对象的观察
（包括认知、表达、仃为、思想等。
）
（三）服务对象问题陈述及尝试解决的办法
社工评估
（注明危机因素）
（社工请根据个案的现实状况，对服务对象的需求，问题，危机以及现有的资源做出分析评估。
）
社工反思
（感想、职业道德冲突、其他。
以及，有待改善和需要进一步知识或督导的方面）
个案服务计划表
个案编号
开启日期
负责社工
案主问题
及需求
介入理念
及方法
（含介入理论、原则、方法）
具体目标
（含优先顺
序）
督导/主任
意见
督导/主任签名：
日期：
个案服务记录表
个案编号：
跟进社工:
日期/时间
服务方式
□电话
□到访中心
□上门探访（地点）
□参加小组（编号和名称）
□参加活动（编号和名称）
□外展（地点）
□其他方式（地点）
服务目标
服务过程
记录
阶段
概况
分析
评估
（目标达致情况、案主状况分析等）
跟进计划
社工反思
填表社工：
日期:
个案结案报告
个案编号
开案日期
跟进社工
结案原因
□目标达到□没有所需要的服务□失去联络
□服务对象不愿意继续接受服务□其他
案主问题
及评估
个案开展
基本状况
（总述个案的基本情况，过程/进展）
服务对象
现在的状况
（服务对象的现状，变化，未来的计划等）
目标达成
情况
及其他成效
督导/主任
意见
督导/主任签名：
日期：
个案服务协议书
_________先生/小姐：
根据您/您子女的需求，现安排社工为您/您子女提供个案服务。
为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集
您/您子女的数据、服务纪录及进度
1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务；
2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请或提供更适切的服务；
3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务；
4、所有记录将会于服务完结后保存三年，以供负责社工在工作上使用；
5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；
6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于查阅或更改数据之查询，可致电：
0750—7227988查询。
负责社工：
服_务使用者/监护人：
日期：
日_期：
机构/项目负责人：
日期：
个案与辅导服务满意度反馈表
为了
1、辅导让我了解到了我的需求。
5□
4□
3□
2□
1□
可以
为您
提供
更适
切的
服
务，
希望
能得
到您
宝贵
的建
议，
请在
您认
为合
适的
选项
上打
钩。
谢谢
您的
配
合!
2、我对这次个案工作中得到的帮助感到满意
3、社工给我提供的信息对我来说很有帮助
4、我所得到的服务让我能更有效地处理自己的事情
5、未来如果出现类似的状况，我可以比之前更好地去应对
6、社工带给我的安全感让我更放心向他/她倾诉。
7、社工尝试理解我遭遇的困境
非常同意
同意
不确定
不同意
5□
4□
3□
2□
非常同意
同意
不确定
不同意
5□
4□
3□
2□
非常同意
同意
不确定
不同意
5□
4□
3□
2□
非常同意
同意
不确定
不同意
5□
4□
3□
2□
非常同意
同意
不确定
不同意
5□
4□
3□
2□
非常同意
同意
不确定
不同意
5□
4□
3□
2□
一直都有
经常
有时
很少
非常不同意
1□
非常不同意
1□
非常不同意
1□
非常不同意
1□
非常不同意
1□
非常不同意
1□
从来没有
服务
&社工对我的态度很真诚。
5□
4□
3□
2□
1□
对象
签
一直都有
经常
有时
很少
从来没有
名：
9、社工对我表示尊重。
5□
4□
3□
2□
1□
一直都有
经常
有时
很少
从来没有
10、我可以信任我的社工。
5□
4□
3□
2□
1□
一直都有
经常
有时
很少
从来没有
11、总的来说，我对我得到的服务感到满意。
5□
4□
3□
2□
1□
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
日期：
个案服务回访表
个案编号
开案日期跟进社工
回访日期
回访方式
□电话
□到访中心
□上门探访（地点）
□参加小组（编号和名称）
□参加活动（编号和名称）
□外展（地点）
□其他方式（地点）
回访内容
回访结果
社工评估
主任意见
填表社工：
日期:
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