消防安全自查评估表填写范例Word下载.docx
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建筑高度（m）
14
消防供电负荷等级
一级□二级□三级
各层使用情况
住宿
生产、储存、使用物品名称、类别、数量
消防设施情况
楼梯间
√□有□无
□敞开楼梯间数量□封闭楼梯间数量
□防烟楼梯间数量□室外楼梯间数量
火灾自动报警系统
□有√□无
报警形式：
□控制中心报警□集中报警□区域报警
温感探头数量：
烟感探头数量：
可燃气体探头数量：
红外光束探头数量：
火焰探测器数量：
缆式线型定温探测器数量：
自动灭火系统
系统形式：
√□水□泡沫□气体
喷头数量：
消防泵数量：
消防泵参数（流量、扬程）：
通风空调和防排烟系统
有√□无
排烟风机数量：
排烟风机排烟量：
排烟防火阀数量：
正压送风风机数量：
正压送风风机送风量：
通风空调风机数量：
防火阀数量：
自然排烟口数量及面积：
消火栓系统
√有□无
室内消火栓数量：
8室外消火栓数量：
1消火栓泵数量：
水泵结合器数量：
消防水源
√市政供水：
市政供水条数：
1
√消防栓：
防火门
等级：
√甲级数量：
3乙级数量：
丙级数量：
防火卷帘
数量：
灭火器
类型：
abc干粉数量：
30
应急照明
形式：
蓄电式数量：
14独立供电式
疏散指示标志
√蓄电式数量：
14□蓄光式数量：
消防安全制度体系自查评估表
消防安全制度
检查标准
检查情况说明
结果
合格
不合格
消防安全教育培训制度
1、公众聚集场所对每名员工的培训每半年一次，其他单位每年一次；
（C）
2、员工必须经过岗前培训；
3、单位的消防安全责任人、消防安全管理人、专兼职消防管理人员、消防控制室值班、操作人员要接受消防安全专门培训；
4、要有制度、记录、证书及其他资料。
有
√
防火巡查检查制度
1、公众聚集场所营业期间防火巡查每二小时一次，营业结束后要对现场进行检查，其他单位须每日进行防火巡查，医院、养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园需进行夜间防火巡查，其他单位可以结合实际组织夜间防火巡查;
2、机关、团体、事业单位每季度进行一次防火检查，其他单位至少每月进行一次防火检查;
3、防火巡查检查要有制度、记录。
安全疏散设施管理制度
1、明确消防安全疏散设施管理的责任部门和责任人；
2、对现有疏散设施要有详细登记；
3、要有制度有资料。
消防（控制室）值班制度
1、消防值班要有制度，有记录;
2、消防控制室值班人员不少于2人，并持证上岗；
3、其他消防值班人员要保证24小时在岗在位。
火灾隐患整改制度
1、对存在的火灾隐患，及时予以消除；
2、对不能当场改正的火灾隐患，要确定整改的措施、期限及负责整改的部门、人员，并落实整改资金；
隐患未消除之前，要落实防范措施，保障消防安全；
3、火灾隐患整改完毕，经消防安全责任人或者消防安全管理人签字确认后存档备查。
用火用电安全管理制度
1、公共娱乐场所营业期间禁止动火施工；
2、对用火要实行严格审批制度，落实消防安全措施和现场监护人；
3、对电气线路、设备定期进行检修，禁止违章使用电热器具和私拉乱接临时线;
4、要有制度有资料。
消防设施、器材维护管理制度
1、明确消防设施、器材维护管理的责任部门和责任人；
2、对现有消防设施、器材及维修情况要有详细登记；
易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度
建立制度，落实人员，严格管理。
无此项
专职和义务消防队的组织管理制度
成立专职或义务消防队并制定相应制度。
灭火和应急疏散预案演练制度
制定切实可行的灭火和应急疏散预案，重点单位每半年进行一次演练，其他单位每年一次，演练要有预案，有记录。
燃气和电气设备的检查和管理制度
定期对燃气和电气设备进行检查，要有制度，有记录。
消防安全工作考评和奖惩制度
将消防安全工作纳入内部检查、考核、评比，对成绩突出的要给予表彰奖励，对未履行消防安全职责或违反单位消防安全制度的要给与处分，考评奖惩要有资料。
单位员工素质自查评估表
检查项目
员工消防
安全素质
所有员工懂得本岗位的火灾危险性，懂得预防火灾措施，懂得火灾的扑救方法，懂得火场逃生方法；
会报火警，会使用灭火器材，会扑救初期火灾，会组织人员疏散。
（B）
测试13，合格13人
消防控制室值班人员要熟悉和掌握消防控制室设备的功能及操作规程，按照规定测试自动消防设施的功能，保障消防控制室设备的正常运行。
重点工种人员要熟练掌握岗位操作规程，做到持证上岗，无违章行为。
消防安全责任人和消防安全管理人要熟悉岗位消防安全职责。
测试2人
专兼职消防管理人员要具备相应的消防专业知识，了解掌握有关消防法律法规，能够及时发现火灾隐患和违法行为。
、
消防设施自查评估表（消火栓系统）
按照有关规范要求设置室内外消火栓系统。
（A）
已经设置，符合要求
独立建造的消防水泵房，其耐火等级不应低于二级。
附设在建筑物内消防水泵房应采用耐火极限不低于2.00h的隔墙和1.50h的楼板与其它部位隔开。
消防水泵房设置在首层时，其疏散门宜直通室外；
设置在地下层或楼层上时，其疏散门应靠近安全出口。
消防水泵房的门应采用甲级防火门。
符合要求
消防水泵房应有不少于两条的出水管直接与消防给水管网连接。
消防水泵应能保证在火警后30s内启动。
室内消火栓栓口处的出水压力大于0.5MPa时，应设置减压设施；
静水压力大于1.0MPa时，应采用分区给水系统。
高位消防水箱的设置高度应保证最不利点消火栓静水压力。
室内消火栓给水系统应设水泵接合器，其数量应符合有关规定。
符合规定
室内消火栓应设置在位置明显且易于操作的部位。
栓口离地面或操作基面高度宜为1.1m，其出水方向宜向下或与设置消火栓的墙面成90°
角；
栓口与消火栓箱内边缘的距离不应影响消防水带的连接。
经检查，符合要求
室内消火栓的布置应保证每一个防火分区同层有两支水枪的充实水柱同时到达任何部位。
能够达到
消火栓箱内水带、水枪必须完整、好用。
检查符合要求
消火栓禁止出现圈占、埋压、遮挡等现象。
检查无此类现象
消防设施自查评估表（防火卷帘、防火门）
防火卷帘、防火门
应按照规范要求设置防火卷帘和防火门。
按规范设置
防火卷帘的耐火极限不应低于3.00h，且应具有防烟性能，与楼板、梁和墙、柱之间的空隙应采用防火封堵材料封堵。
设在疏散走道上的防火卷帘应在卷帘的两侧设置启闭装置，并应具有自动、手动和机械控制的功能。
防火卷帘还应设置手动铰链和速放装置，并保证其完整好用。
疏散通道上的防火卷帘，感烟探测器动作后，卷帘下降至距地（楼）面1.8m;
感温探测器动作后，卷帘下降到底。
用作防火分隔的防火卷帘，火灾探测器动作后，卷帘下降到底。
防火卷帘的关闭信号应及时送至消防控制室。
防火卷帘下禁止堆放物品。
防火门应具有自闭功能。
双扇防火门应具有按顺序关闭的功能。
有此功能
常开防火门应能在火灾时自行关闭，并应有信号反馈的功能。
均为常闭式
防火门内外两侧应能手动开启。
能
设置在变形缝附近时，防火门开启后，其门扇不应跨越变形缝，并应设置在楼层较多的一侧。
消防疏散自查评估表
消防安全疏散
疏散楼梯、走道和安全出口的数量应符合有关规范要求。
查图纸和现场，数量符合要求
疏散通道、安全出口保持畅通，禁止占用、堵塞疏散通道和楼梯间。
查全部通道出口，基本符合要求
人员密集场所在使用和营业期间疏散出口、安全出口的门禁止锁闭。
抽查，无锁闭现象
疏散走道至安全出口的直线距离应符合规范要求。
疏散走道、疏散楼梯和安全出口的最小净宽度应符合规范要求。
，符合要求
应按规范要求设置应急照明和安全疏散指示标志。
已经设置
疏散用门应采用平开门，并向疏散方向开启，不得采用推拉门、卷帘门、吊门、转门。
形式符合要求
封闭楼梯间、防烟楼梯间的防火门及闭门器完好，有效。
完好有效
灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表
灭火
器材
配置
情况
灭火器的配置类型与该场所的火灾种类必须相符。
符合，A类场所
灭火器不宜设置在潮湿或强腐蚀性的地点和超出其使用温度范围的地点，应设置在位置明显和便于取用的地点，且不得影响安全疏散，灭火器箱不得上锁。
设置符合要求
灭火器配置的规格和数量要符合规范要求。
规格和数量符合要求
一个计算单元内配置的灭火器数量不得少于2具，每个设置点的灭火器数量不宜多于5具。
配置数量符合要求，均4具
灭火器有压力不足和损坏现象的要及时进行维修更换。
有40个损坏
其他灭火器材应按有关规范要求配置。
符合
电气
防火
防爆
消防用电设备应采用专用的供电回路，当生产、生活用电被切断时，应仍能保证消防用电。
消防用电设备的配电线路应满足火灾时连续供电的需要，其敷设应符合有关规定。
消防用电的配电回路不应装设漏电切断保护装置，消防水泵、防排烟风机等重要消防设备不宜装设过负荷保护。
架空线路不得跨越易燃易爆物品库、有爆炸危险的场所、易燃可燃液体储罐、可燃助燃气体储罐和易燃材料堆场，且距离应符合规范要求。
配电线路敷设在有可燃物的闷顶内时，应采取穿金属管等防火保护措施；
敷设在有可燃物的吊顶内时，宜采取穿金属管、采用封闭式金属线槽或难燃材料的塑料管等防火保护措施。
电器设备安装要符合有关规定并严禁超负荷。
电气线路严禁出现接触不良及绝缘老化等现象。
无此现象
具有爆炸危险的场所必须选用相应的防爆电气设备。
自查评估结论及整改情况
自查评估结论
整改情况
评估人员（签字）：
整改部门负责人（签字）：
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