七 医疗安全管理Word格式.docx

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26、人员紧急替代制度与程序　

27、医疗告知制度

28、患者病情评估管理制度

29、约束器具使用制度

30、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

31、血液净化中心工作制度

32、血液透析患者接诊、登记制度

33、透析液和透析用水质量检测制度

34、患者入院、出院、转科、转院管理制度

35、重症患者分级查房及多科联合查房制度

四、医疗安全管理相关制度

1、徐州民政医院医疗安全管理制度

一、为加强我院医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制度。

二、医疗安全管理工作的主要原则：

以预防为主，以制度为保障，以日常监督检查为手段。

三、各职能科室要不断完善各项制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。

四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；

严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；

严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。

五、各科室要制定科级医疗安全管理制度，并按照要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。

各职能科室要不断加强监督和检查力度，保障医疗安全。

六、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。

七、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

1、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。

2、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保障医疗安全；

严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不断提高诊断水平和医疗质量。

3、严格落实各种报告制度。

主要包括：

危重病例报告制度、大手术和高危手术请示报告制度、大输血审批报告制度、“危急值”报告制度、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。

4、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。

严格执行“手术分级管理制度”、抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规定。

5、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历书写质量。

八、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作

1、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。

2、加强毒麻药品管理工作。

加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管工作。

3、加强合理用药，保障用药安全。

严格药品采购各种审核制度，确保我院药品及器械使用安全；

各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。

4、严格执行“围手术期管理制度”，加强患者身份核对工作，防止发生手术或有创、高危操作患者、部位、术式发生差错；

加强风险评估，并制定处理预案，保证手术患者安全。

5、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、报告制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保证随时可用，对于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。

6、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患者采取有效地治疗措施，保证患者的生命安全。

7、加强医院感染重点科室的管理，防止院内感染，保障医疗安全。

各科室，门、急诊部：

为提高我院医护员工医疗安全意识，加强医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定我院《患者安全目标及实施细则》，请各科室认真学习，并在日常工作中严格遵守，现将主要内容公布如下：

一、患者安全目标

（一）最大限度减少诊疗、操作差错

（二）努力提高检查、用药安全性

（三）严防意外伤害及其它医源性损害事件

（四）鼓励主动报告医疗隐患与不良事件

（五）鼓励患者参与医疗安全管理工作

二、主要实施办法

（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种操作时，必须至少使用两种识别患者的方法（如查对患者姓名、性别、年龄、床号；

腕带识别；

患者家属及陪护识别；

身份证识别等）。

（不得单以床号作为识别依据）

2、建立“腕带”识别标示制度。

对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及新生儿、婴幼儿等在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种手段。

3、在实施手术等有创、高危操作前，术者或实施者要认真察看患者，并与患者（或家属）沟通。

（二）严格防止手术与有创高危操作患者、部位及术式发生差错。

1、术者或操作者必须事先对患者情况进行检查、核实，由术者或操作者核实是否需要进行手术或操作，确定部位、方式并与患者或家属进一步沟通。

2、对于手术患者，严格执行“围手术期管理制度”中对手术患者核对的相关规定，确保手术患者、部位、术式正确。

3、在手术、操作前，邀请患者或家属参与对患者、部位、术式的核对工作。

（三）严格执行“危急值”报告制度

各医技科室，需确定本科室“危急值”范围，并严格按照“危急值”报告制度的要求向临床科室和相关职能科室报告，并填写“危急值”报告登记表。

（四）提高用药安全

对于科内存放的药品要定期核对，保证有效期；

严格高危药品、毒、麻药品管理；

开具处方时要严格把握适应症、禁忌症及配伍禁忌；

输液和用药后加强巡视，及时发现药物不良反应；

严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，合理用药。

（五）防范与减少患者坠床、跌倒与压疮事件的发生

严格落实患者坠床、跌倒防范与报告制度，保障患者在诊疗过程的安全，减少意外损伤。

加强患者护理，减少护理并发症，防范压疮事件的发生，严格执行压疮事件报告制度。

（六）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

严格落实手部卫生管理规范，掌握六步洗手法，严格落实“消毒灭菌和隔离制度”，控制院内感染。

（七）鼓励主动报告医疗全（不良）事件

各级医护人员要认真落实医疗不良事件的报告制度，包括药物不良反应、器械不良反应、患者意外伤害、医疗失误或缺陷、院内感染病例以及传染病病例等。

（八）制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故

各级医护人员要严格按照《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序》的要求防范重大医疗过失行为和医疗事故，保障医疗安全。

对于因重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，要立即上报上级卫生行政部门。

（九）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

1、因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。

2、护士对可疑医嘱，必须向医师询问清楚后方可执行。

3、临床药师要积极参与到疑难、危重病例讨论，指导临床用药。

药房认真做好核对工作，如发现有疑问，立即电话与开具处方医师进行沟通。

（十）鼓励患者参与医疗安全防范工作

医疗安全是医患双方共同的责任，为充分体现患者的权利，鼓励患者参与到医疗安全防范的工作中。

（1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相应的健康指导，提高患者对疾病的认知，正确选择诊疗方案。

（2）主动邀请患者参与到科室医疗安全管理工作中，为科室医疗安全管理工作提出建议和意见。

（3）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径。

各科室、部门：

随着患者维权意识的不断提高，为了增强我院医护员工的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，化解医患矛盾，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生，特制定我院“医患沟通制度”，请各科室认真学习，并在日常工作中严格执行，现将主要内容公布如下：

一、沟通的基本要求

医务人员在沟通过程中要遵循“落实告知、谈话制度，以预防为主，做到礼貌、尊重、诚信、同情、耐心”的原则，积极倾听患者或家属说话，介绍并回答患者或家属疑问；

要随时掌握患者病情、治疗情况和检查结果，掌握医疗费用的基本情况；

要随时留意对方的情绪状态，留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值，留意自身的情绪反应，学会自我控制。

避免使用易刺激对方情绪的词语或语气，避免过多使用专业词汇。

二、沟通的主要内容

（一）门（急）诊沟通

1、一站式服务中心人员，应积极主动询问患者情况，介绍就医流程，通过预检分诊，告知患者所需挂号科室，介绍坐诊医师的相关情况，并指明各相关门诊科室的位置，积极主动为患者或家属提供服务。

要求态度礼貌、热情、周到。

2、门（急）诊医师在接诊患者时，应根据患者提供的既往史、现病史，认真细致的为患者做好各项体格检查，制定检查和治疗方案，并明确告知患者或家属。

如需做相关辅助检查的，需告知患者检查的目的，检查注意事项及大致费用等，征得患者或家属同意；

如需收住院治疗的，应明确告知患者或家属收治科室，介绍科室基本情况，住院手续的办理，以及病房的所在位置等，对于病情较重的，要电话通知病房，及时安排好床位。

3、急诊医师要将患者抢救情况及时告知患者家属，随时进行沟通。

4、各收费窗口，在为患者收费过程中，要告知患者下一步就诊地点及位置。

5、门（急）诊药房药房各窗口，认真做好核对工作，并明确告知药物用法、用量及服药注意事项等信息。

（二）住院处，要认真核对患者及家属的相关信息，并告知患者与家属登记信息正确性的重要性，介绍住院手续的办理情况，告知病房所在位置。

（三）住院患者沟通

1、患者办理住院手续后，护士站护士要及时安排好床位，协助患者入住病房，并告知床位医师与责任护士姓名。

2、床位医师应及时到患者床位前做自我介绍，做好询问病史、体格检查等各项工作，综合评估分析后，做出初步诊断，确定初步治疗方案，对病情的预后做出初步判断，并谈话告知患者或家属，签署《常规治疗同意书》。

3、责任护士及时到床前，做好入院宣教，告知患者住院相关注意事项，介绍科室及治疗组的相关信息，签署《入院告知书》。

4、在诊疗过程中，按照“查房制度”的要求，进行查房。

积极询问患者的相关情况，了解患者病情状况，并及时向患者或家属介绍疾病的诊断、病情的发展情况、主要治疗方案和措施、各项检查的检查目的和结果及病情评估等。

在诊疗过程中，要随时耐心听取患者或家属的意见和建议，认真回答患者或家属提出的问题。

5、对于特殊的检查和治疗，需做好谈话，告知检查、治疗的目的，注意事项，风险及费用等信息，在取得患者或家属同意，签署知情同意书后方可实施。

（四）出院沟通

患者出院，床位医师必须提前一天通知，并与患者或家属做好出院谈话。

告知患者出院时间、出院时病情情况，出院后注意事项、随访时间等。

对出院后需要继续治疗的患者，应说明随诊时间，继续治疗所应用的药物、剂量、用法及继续治疗所需的时间等，并做好健康指导工作。

为提高我院医务人员法律、法规意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生，根据国家相关规定，结合我院实际特制订本制度。

一、重大医疗过失行为是指因为医疗过失而导致下列情形之一的行为：

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故。

（二）导致3人以上人身损害后果。

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其它情形。

二、重大医疗过失行为、医疗事故防范措施。

（一）强化医疗安全教育

医院每年7月份定期对全院医护人员组织卫生管理法律、法规，部门规章和诊疗、护理操作规范的培训、学习和考核，不断提高医务人员的法律、法规意识，规范医疗行为，确保医疗安全。

并将培训考核情况纳入个人年终考核，进行管理。

（二）明确各相关委员会职责，强化各委员会管理工作

医院要不断明确科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会、安全生产管理委员会等委员会职责，充分发挥各委员会在临床各医疗技术应用，各医疗环节的监督管理工作，保证医疗质量，保障医疗安全。

（三）不断加强制度建设，并严格落实

各项制度是医务人员从事诊疗活动的原则，是医疗质量与医疗安全的重要保障。

医院各职能科室要在各自的职责范围内制订完善各项管理制度，尤其是不断充实和完善医院的医疗核心制度。

每年医院将对全院医护人员进行医疗核心制度的培训与学习，并将考核结果纳入个人年度考核管理。

各医务人员需在日常诊疗活动中严格落实各项核心制度，医院各相关职能科室要加大督查力度，确保医疗安全。

（四）强化医疗质量督查，加强医疗质量监管力度，保障医疗安全

医院质量管理科不断完善全面质量监控体系，健全质量监控网络，制订全面质量督查计划，加强全面质量督查力度，使医院全面质量督查规范化、日常化。

各相关职能科室在各自的职责领域内，不断加强质量督查力度，确保医院全面质量，保障医疗安全。

（五）加强科室安全自查，完善科室安全管理工作

各科室需根据科内实际情况，对本年度内存在的不安全因素进行预想，并认真归纳总结出科室内医疗十大不安全因素，作为本科室内着重注意和解决的问题。

各科室需每季度对科室的医疗安全情况进行自查，对自查中发现的问题立即解决，并在科内进行安全教育，警示各种医疗不安全行为。

三、重大医疗过失行为、医疗事故报告程序

（一）当发生或发现医疗差错、过失、事故时，当事者需立即主动向科室负责人报告，并在第一时间内报告主管职能科室医务科、护理部或总值班。

（二）主管职能科室在接到报告后应立即调查核实。

如属于重大医疗过失行为应在12小时内向上级卫生行政部门报告。

若重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡，10名以上患者出现人身损害的，应立即向上级卫生行政部门报告；

如属医疗事故争议并经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，应在协商（调解）解决后7日内向上级卫生行政部门报告。

医疗事故争议经人民法院调解或判决解决的，应当在自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日内向上级卫生行政部门报告。

四、重大医疗过失行为、医疗事故处理程序

（一）科室负责人需立即到场进行组织抢救工作。

各职能科室或总值班接到报告后立即进行调查、核实、及时组织全院技术力量，采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或防止损害进一步扩大。

（二）对发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，应及时报告相关职能科室，并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方制定的检验机构检验。

（三）患方对死亡原因有异议的，应告知患方在规定时间（患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓至7日）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，并如实记载，并记录在场的其它证人。

（四）对于发生的医疗争议和医疗纠纷，各科室负责人需在了解情况后，立即对患方进行解释、说明，并告知医疗争议和纠纷处理的三条途径（第一、通过医患双方协商解决；

第二、通过医学会鉴定后解决；

第三、通过司法途径解决）。

（五）对于发生的医疗争议和医疗纠纷，按照我院《关于印发〈处置医疗事故争议的实施办法〉的通知》和《关于印发〈突发性医疗纠纷处理预案〉的通知》文件及时处理，防止事态扩大。

（六）凡发生医疗差错、过失、事故引起医疗投诉、争议、纠纷时，当事人必须在口头报告后，另行将事情的详细经过以书面形式进行陈述，并经科室讨论，分析原因，写出全面的经过及结论报告，交主管职能科室（医务科、护理部），并提交院科学技术委员会进行讨论，予以责任认定、提出整改措施和处理意见。

5、关于下发我院《医疗纠纷防范措施和处理预案》的通知

为妥善处理医患关系，预防医疗纠纷的发生，提高我院医护员工医疗纠纷处理能力，医院特《制定医疗纠纷防范措施和处理预案》，请各科室、各部门认真学习，现将主要内容公布如下：

一、医疗纠纷防范措施

1、医院各科室、部门要建立并完善各项规章制度，各临床、医技科室要立足本科室制定相应的医疗纠纷防范措施。

2、各级医护人员严格遵守法律、法规、部门规章，严格依法行医。

3、各级医护人员严格遵守医院各项规章制度、岗位责任制及各项医疗核心制度，确保医疗安全。

4、各级医护人员严格遵守各项诊疗操作规范和技术操作规程。

5、医院不断加强医疗质量、医疗安全知识教育，提高我院医护人员责任意识。

6、严格落实“医患沟通”制度，不断提高医护员工沟通技巧和能力。

7、严格履行告知义务，尊重、维护患者合法权益。

8、严格落实“医疗安全管理制度”，保障医疗安全。

9、不断完善医疗质量管理体系，定期开展医疗质量监督检查，保证医疗质量，保障医疗安全。

10、各科室要密切关注患者，认真自查，对有纠纷迹象的患者，要立即上报相关主管职能科室，并耐心与患者或其家属做好沟通。

二、医疗纠纷处理程序

1、处理原则：

预防为主，及时上报，立即处理。

2、凡发现医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者，应立即上报主管职能科室。

3、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷迹象应立即解释、沟通，并报告科主任、护士长。

科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，主动关注患者及其家属情绪动态，做好沟通，解答患者或其家属疑问，以遏制纠纷发展，并向相应的主管职能科室（医务科、护理部或总值班）报告。

4、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷的，应立即报告科主任、护士长。

科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，到现场进行解释说明，参与抢救或治疗，避免给患者造成损害。

5、对于突然发生的医疗纠纷，按照《突发性医疗纠纷处理预案》进行处理。

6、发生医疗纠纷，经科主任、护士长解释、说明无效，患方认定是医院责任的情况下，可建议医患双方在场的情况下封存病历，并提交医学会鉴定，并告知解决途径（双方协商解决、行政部门调解、司法诉讼解决）。

7、疑似因输液、输血、注射、药物等引起不良后果而造成纠纷的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的实物由科室妥善保管；

如需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；

双方无法共同指定时，报告卫生行政部门，并由其指定。

8、疑似因输血引起不良后果而造成纠纷的，需立即通知输血科，需要对血液进行封存保留的，输血科应当立即协助通知血站，请血站派人到场。

9、家属对患者死亡有异议，科主任解释、说明无效的，建议家属在患者死亡后４８小时内进行尸检；

具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。

10、发生医疗纠纷后，科室要尽快组织讨论，包括事件的起因、经过，总结经验和教训，报相关主管职能科室。

11、医疗纠纷发生后，医务科要组织院科学技术委员会进行认真讨论，认定责任，并通报全院。

三、纠纷处理结果

对于有赔偿的医疗纠纷，严格按照医院《医疗风险基金管理办法（暂行）》的规定进行相应处理，并视情节，给予相关责任人行政处分。

一、保障方面：

医院应加强警民共建，共同维护本社区安全，建设和谐社区。

辖区派出所安排一个警组负责医院治安，并安排人员24小时在医院警务室值班，医院安排保安24小时进行巡逻，并有专人负责观察医院的监视系统。

二、出现医疗纠纷隐患，相关科室应及时向医务科、保卫科汇报，由保卫科报告派出所。

一旦出现下列情况，保卫科必须立即报告辖区派出所，同时派人到现场（医务科或纠纷发生科室），第一时间维护现场秩序，派出所派人到现场全程参与医疗纠纷处理：

1、病人及其家属人数众多，并不服从医护人员劝告，影响医疗工作秩序；

2、病人及其家属情绪激动，出言威胁或侮辱；

3、有暴力倾向的；

4、遗弃病人或无民事行为能力人到办公场所。

派出所的警官到达现场后，首先向家属宣传有关政策并及时做好疏导工作，提出医患双方解决争议的途径，家属一方派代表参加，但人数不得超过3人，并查明其身份，留下其通信联络方式，并要求其他人员离开医院。

三、医疗纠纷发生后，在院方告知患方处理医疗纠纷的方式和途径后，病人仍不按正常途径解决，无理取闹者；

围堵、跟踪、尾随我院领导、医务科工作人员及医护人员者；

扰乱医院办公会等会议秩序者；

毁坏公私财物者；

拒不出院者；

堵医院大门或主要通道者；

在院内散发非法传单或悬挂条幅者；

病人死亡后尸体拒不移放太平间者，应分别按相关规定处理。

7、非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施

为了真正体现“以病人为中心”，更好地为患者服务，同时为了解决医院安全隐患，全面保障我院医疗安全和患者的生命财产安全，经由医院多职能科室共同研究制定了防范非医疗因素引起意外伤害事件的措施，具体内容如下：

一、强化医院管理，严格落实各项制度。

（一）各科室主任、护士长需认真加强科室管理工作，督促全科医护人员认真学习医院各项规章制度并严格落实。

（二）各医护人员需严格遵守医院下发的《徐州民政医院医疗安全管理制度》，做好医疗安全管理工作，切实保障医疗安全，预防医疗不安全事件的发生。

（三）全院医护员工需落实医院医患沟通制度，化解医患矛盾，提升医疗服务质量，保障医疗安全。

（四）严格药品、器械、设备的引进、招标、采购程序，确保质量，保障使用安全。

二、加强患者安全管理，做好意外伤害事件的防范工作。

（一）患者有自杀倾向时的防范措施

1、告知患者家属，要求24小时随身陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。

2、做好必要的防范措施。

包括没收锐利的物品，检查病房的窗户，做好防坠落措施，锁好门窗，防止意外。

3、发现患者有自杀念头时，应即刻通知主管医生，并第一时间联系患者家属，即刻向医务科、护理部报告，节假日报告行政总值班。

4、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。

患者自杀后的处理措施：

1、发现患者自杀，应立即通知医护人员，携带必要的抢救物品及药品奔赴现场，立即开展抢救工作。

2、抢救无效，要对抢救现场进行保护。

3、立即通知患者家属，报告医务科、护理部，节假日向行政总值班报告，服从医院安排协调处理。

4、配合有关部门的调查工作。

5、做好各种记录。

6、维持科室正常医疗秩序，保证其他患者的医疗工作。

（二）患者发生精神症状时的防范措施：

1、一旦发现患者发生精神症状，立即通知医生及病房护士长，并向医务科、护理部报告，节假日报告医疗总值班，请会诊。

2、采取安全保护措施。

如果患者出现过激行为时，应撤离同室其它患者，并立即通知保卫科协助处理，以免患者自伤或伤及他人。

3、通知患者家属，谈话告知患者病情需要24小时家属陪护，严密观察，并按病情考虑对患者是否采取躯体束缚与行动限制，以防发生意外。

4、专科会诊后如实记录病情，并视情况转专科医院进行治疗。

（三）患者自行离院时的防范措施：