母婴保健技术服务执业许可Word下载.docx

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未开展的服务科目不必填报。

9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。

10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健

技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、附表2-5设备医疗保健机构按照《产前诊断管理办法》配套文件

规定的医疗设备标准，逐项填写。

12、附表2-6填写所有从事产前诊断技术服务的人员情况。

附表2-2

医疗保健机构简况

机构名称

机构评审批准等级：

级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式：

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市（5）县（旗）属（6）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员

设置地址：

统一社会信用代码：

联系人：

电话：

传真：

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

出生年月专业

职务职称

最高学历

身份证号码

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

备注

附表2-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

□01

妇女保健科

□06.

内科

□01.01

青春期保健

□01.02

围产期保健

□07.

外科

□01.03

更年期保健

□01.04

妇女心理行为

□08.

眼科

□01.05

妇女营养

□01.06

女职工职业保健

□09.

耳鼻咽喉科

□01.07

其他

□10.

口腔科

□02.

儿童保健科

□02.01

集体儿童保健

□11

皮肤科

□02.02

儿童生长发育

□02.03

儿童营养

□12

精神科

□02.04

儿童心理行为

□02.05

儿童五官保健

□13

传染科

□02.06

儿童康复

□02.07

□14

麻醉科（手术室）

□03

婚检专科

□15.

医学检验科

□03.01

男性婚检

□15.01

常规检验

□03.02

妇性婚检

□15.02

生化检验

□15.03

内分泌检验

□04

妇产科

□15.04

临床免疫

□04.01

妇科

□15.05

遗传检验：

细胞检验

□04.02

产科

分子检验

□04.03

计划生育

□15.06

□04.04

内分泌

□04.05

生殖健康

□16.

病理科

□04.06

□17.

医学影像科

□05.

儿科

□17.01

X线诊断专业

□05.01

新生儿急救

□17.02

超声诊断专业

□05.02

小儿传染病

□17.03

心电诊断专业

□05.03

小儿消化

□17.04

脑电及脑血流图诊断专业

□05.04

小儿呼级

□17.05

神经肌肉电图专业

□05.05

小儿心脏病

□17.06

□05.06

小儿肾病

□05.07

小儿血液病

□18.

中医科

□05.08

小儿神经病学

□05.09

小儿内分泌

□19.

□05.10

小儿遗传病

□05.11

小儿免疫

□05.12

小儿营养不良性疾病防治

□05.13

附表2-4人员情况

妇女

保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童

婚检

专科

女男

助产士

遗传

科室

泌尿

检验科

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

医技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

护理

专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

附表2-5母婴保健技术服务仪器设备情况（产前诊断技术）

产前诊断设备

数量

设

备

项

目

名

称

B超室

倒置显微镜附显微照相设备

B型超声仪附穿刺引导装置

荧光显微镜

彩超

分析天平

超声工作站（图文管理系统）

恒温培养箱

其它

普通天平

细胞遗传室

普通双目显微镜

生化免疫室

三筒研究显微镜附显微照相设备

酶标仪

超净工作台

化学发光分析仪

二氧化碳培养箱

普通离心机

恒温干燥箱

分子遗传室

自动纯水蒸馏器

PCR仪

恒温水浴箱

普通电冰箱

注：

栏目不够请另附页

附表2-6提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

附表2-7审查、主管领导意见、委领导核批

审查

人员

意见

签字：

主管

领导

签字：

委领导

核批

附表2-8

核准登记事项

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

附表2-9

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗保健机构开展母婴保健、技术服务登记、公告、刊登情况记录

记录人签字：

注

经办人（委托代理人）证明

委托人（单位或法定代表人）：

经办人（被委托人）：

联系电话（手机）：

（委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处

委托人盖章或签字（骑缝）：

年月日