椎管内麻醉.docx

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椎管内麻醉

椎管内麻醉

椎管内麻醉神经阻滞技术

椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。

局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。

椎管的解剖与生理基础

1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。

脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。

2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。

椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。

椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。

3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：

黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。

正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。

脊髓及脊神经

1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。

脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。

硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。

软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。

软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。

硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。

2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。

一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。

因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。

所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。

3、脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。

每条脊神经由前、后根合并而成。

后根司感觉，前根司运动。

神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种，前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维，后者包括运动神经纤维。

无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞，而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞。

4、按神经根从脊髓的不同节段发出，而称为神经节段。

躯干部皮肤的脊神经支配区：

甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配。

5、脊髓和脊神经根的血供由单个的脊髓前动脉和成对的脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）提供。

脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。

脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。

除此之外，脊髓前动脉和脊髓后动脉还在胸部接受肋间动脉，在腹部接受腰动脉的血流。

根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。

交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。

椎管内麻醉的作用机制

1、椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根。

将局部麻醉药注射到脑脊液（蛛网膜下隙麻醉）或硬脊膜外间隙（硬脊膜外间隙麻醉或骶管麻醉）中，分别“浸浴”蛛网膜下间隙或硬脊膜外间隙的脊神经根。

2、将局部麻醉药直接注射到脑脊液中的蛛网膜下隙麻醉，只需相对较小剂量容积的局部麻醉药即可达到有效的感觉和运动阻滞。

脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面，而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞，而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根，因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药特别敏感，前根多为有髓鞘的运动神经纤维，对局麻药敏感性差，所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，次之感觉神经纤维，而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞。

具体顺序为：

血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辩别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失。

消退顺序与阻滞顺序则相反。

交感神经阻滞总是先起效而最后消失，因而易造成术后低血压，尤易出现体位性低血压，故术后过早改变病人体位是不恰当的。

交感神经、感觉神经、运动神经阻滞的平面并不一致，一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段，感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。

3、使用相同浓度的局部麻醉药时，硬脊膜外间隙麻醉和骶管麻醉需要更大的容量和剂量。

此外，硬脊膜外间隙麻醉时，局部麻醉药的注射部位（脊髓水平）也必须靠近作用的脊神经根，局麻药沿硬膜外间隙进行上下扩散，部分经过毛细血管进入静脉；一些药物渗出椎间孔，产生椎旁神经阻滞，并沿神经束膜及软膜下分布，阻滞脊神经根及周围神经；有些药物也可经根蛛网膜下腔，从而阻滞脊神经根；尚有一些药物直接透过硬膜及蛛网膜，进入脑脊液中。

容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素，大容量局麻药使阻滞范围广。

而浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更完全，包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞。

硬膜外阻滞可在任何脊神经节段处穿刺，通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度。

椎管内麻醉对机体的影响

1.躯体神经阻滞通过阻断疼痛性刺激传导和消除骨骼肌张力，椎管内阻滞可以提供良好的手术条件。

感觉阻滞阻断了躯体和内脏的疼痛性刺激，运动阻滞致使骨骼肌松弛。

典型的隔离阻滞是交感神经阻滞（通过温度敏感性判断）比感觉阻滞（痛觉、轻触觉）高两个节段，而感觉阻滞通常又比运动阻滞高两个节段。

2.自主神经阻滞在脊神经根水平阻断自主神经的传导，可以产生交感神经阻滞和某些副交感神经阻滞。

交感神经丛胸腰段脊髓发出，而副交感神经则来自颅内和骶部。

椎管内麻醉不能阻断迷走神经（第X对脑神经）。

因此，椎管内阻滞的生理反应系交感神经张力减弱和/或副交感神经张力失拮抗所致。

3.对循环系统的影响椎管内阻滞通常会导致不同程度的血压下降，并伴有心率减慢和心脏收缩功能降低。

局麻药阻滞胸腰段（胸1~腰2）交感神经血管收缩纤维，产生血管扩张，继而发生一系列循环动力学改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。

外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致。

心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少，右房压下降，导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时，更由于心脏加速神经纤维（cardio-acceleraterfiber胸1~胸4）被抑制而使心动过缓加重。

心排血量的减少与以下机制有关：

①胸1～胸5脊神经被阻滞，心脏的交感张力减小，使心率减慢，心肌收缩性降低；②静脉回心血量减少。

低平面阻滞时，心排血量可下降16%，而高平面阻滞时可下降31%。

心排血量下降，使血压降低，产生低血压。

如果阻滞平面在胸5以下，循环功能可借上半身未阻滞区血管收缩来代偿，使血压降低幅度维持在20%以下。

血压下降的程度与年龄及阻滞前血管张力状况有关，例如老年人或未经治疗的高血压的病人，血压降低的幅度更为明显。

硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞对血压的影响与给药方式及麻醉平面有关，但与阻滞方法本身无关。

一般说来连续硬膜外阻滞对血压的影响是逐渐的、温和的，但单次大剂量注入局麻药对血压的影响亦较大。

椎管内麻醉时由于单纯交感神经阻滞而引起的血压下降幅度有限，可能在临床上仅出现体位性低血压，健康患者，静脉输注10-20ml/kg的容量负荷可以部分代偿，妊娠后期的病人把子宫推向一侧以增加回心血量。

采取这些方法后，仍不能完全避免的低血压，应立即进行治疗，加大输液量，并采取有自身输血作用的头低位。

用阿托品治疗严重的或有症状的心动过缓，用血管收缩剂纠正低血压，直接应用α-受体激动剂，可以增加静脉张力和动脉收缩，同事增加静脉回心血量和全身血管张力。

麻黄碱具有直接的β-肾上腺素能效应，可以提高心率，增强心肌收缩力，间接产生一定程度的血管收缩。

如果经上述处理，严重低血压和/或心动过缓仍不能纠正，应立即应用肾上腺素（5-10ug静注）

4.对呼吸系统的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响，取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经阻滞范围更为重要。

由于膈肌收发自C3-C5神经纤维的膈神经支配，通常椎管内阻很少因其具有临床意义的肺生理改变。

高平面蛛网膜下腔阻滞或上胸段硬膜外阻滞时，运动神经阻滞导致肋间肌麻痹，影响呼吸肌收缩，可使呼吸受到不同程度的抑制，表现为胸式呼吸减弱甚至消失，但只要膈神经未被麻痹，就仍能保持基本的肺通气量。

如腹肌也被麻痹，则深呼吸受到影响，呼吸储备能力明显减弱，临床多表现不能大声讲话，甚至可能出现鼻翼搧动及发绀。

有时虽然阻滞平面不高，但术前用药或麻醉辅助药用量大，也会发生呼吸抑制。

此外，尚需注意因肋间肌麻痹削弱咳嗽能力，使痰不易咳出，有阻塞呼吸道的可能。

5.对胃肠道的影响椎管内麻醉所致的去交感作用使迷走神经张力占优，导致小皱缩的消化道发生主动性蠕动，胃肠蠕动亢进，容易产生恶心呕吐。

椎管内阻滞复合全身麻醉可以为某些腹腔镜检查提供良好的手术条件。

硬膜外阻滞时胃粘膜内pH升高，术后持续应用硬膜外阻滞对胃粘膜有保护作用。

由于血压降低，肝脏血流也减少，肝血流减少的程度同血压降低的幅度成正比。

6.对肾脏的影响肾血流量可以通过自身调节保持稳定，椎管内麻醉对肾功能的临床影响较小。

椎管内麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受抑制导致尿潴留，病人常常需要使用尿管。

蛛网膜下隙麻醉和硬膜外间隙阻滞的临床应用

如果决定采用椎管内麻醉，需向患者说明阻滞的风险和益处，取得患者的知情同意。

更重要的是在确保没有禁忌症的情况下，患者必须认可椎管内阻滞是此类手术的合适选择，有充分的思想准备。

蛛网膜下隙麻醉适应症

1.下腹部、腹股沟区手术如：

阑尾切除术、疝修补术。

2.肛门及会阴部手术如：

痔切除术、肛瘘切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等。

3.盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术，如：

子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等。

4.下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术，止痛效果可比硬膜外阻滞更完全，且可避免止血带不适。

硬膜外间隙阻滞适应证

因硬膜外穿刺上至颈段、下至腰段，在颈部以下的大多数手术，硬膜外麻醉可以单独应用，也可以与全身麻醉联合应用。

理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。

但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。

颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。

此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。

椎管内麻醉的禁忌症

椎管内麻醉的主要禁忌症包括：

患者拒绝、出血体质、血容量严重不足、颅内压升高、穿刺部位感染和严重瓣膜狭窄性心脏病或心室流出道梗阻。

理论上讲，在患有败血症或菌血症的情况下，椎管内麻醉容易使传染源通过血液扩散至硬膜外间隙或蛛网膜下间隙。

椎管内麻醉的禁忌症

绝对禁忌症

穿刺部位有感染

患者拒绝

患有凝血疾病或其他出血体质

血容量严重不足

颅内压升高

严重主动脉狭窄

严重二尖瓣狭窄

相对禁忌症

败血症

患者不配合

既往存在神经功能障碍

脱髓鞘损伤

瓣膜狭