内科主治内分泌系统考点总结Word文档下载推荐.docx
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B.静脉导管分段取血
C.磁共振成像
D.放射性核素显影
E.血清靶器官激素水平测定
治疗
功能减退：
替代治疗、补生理剂量
功能亢进：
药物、放射、手术
重点来啦
甲状腺功能亢进症
最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。
Graves病（GD）是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。
临床表现
1.T3、T4分泌增多的高代谢症候群
2.甲状腺肿大
3.眼征
4.特殊表现
（一）T3、T4分泌增多的症候群
生理作用
甲亢
促进糖的分解，产热量增加
怕热、多汗、皮肤潮湿
脂肪分解
消瘦乏力
蛋白质合成
心血管：
增加收缩力，心率加快
心悸、气短、心动过速、房早和房颤
神经兴奋性增高
易激惹、失眠，手、眼睑及舌震颤
促进肠道蠕动
多食、大便次数增多、大便不成形
骨骼肌
肌无力和肌萎缩多见
生殖系统
月经稀少、闭经
阳痿，男性乳腺发育
造血系统
白细胞总数较低，血小板寿命缩短
（二）甲状腺肿大
1.对称性弥漫性肿大。
2.触之有震颤，听之有杂音。
（三）眼征
1.单纯性突眼
女性：
≤16mm，男性：
≤18.6mm
2.浸润性突眼（恶性突眼）
与自身免疫有关
（四）甲状腺毒症性心脏病
心脏增大、心力衰竭、严重心律失常；
甲亢控制后心脏病情好转。
（五）甲状腺危象
1.诱因
感染、手术、创伤、精神刺激等。
2.临床表现
高热或过高热（T≥39℃）、心动过速（＞140次/分）、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。
哪些指标可以检查出来
131I摄取率
·
吸碘率增高
伴高峰前移
甲状腺自身抗体测定
TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一
TRAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征
影像学检查
放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI
提示甲状腺及眼球后病变性质
Graves症中，最明显的体液免疫特征是在病人血清中可检出
A.甲状腺刺激性抗体（TSAb）
B.TSH受体抗体（TRAb）
C.TSH结合抑制免疫球蛋白（TBI）
D.甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）
E.甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TGI）
『正确答案』B
治疗方法及其适应证
（一）抗甲状腺药物
硫脲类
■甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）
■具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用
■肝毒性
两种情况：
优先选择PTU，妊娠1～3个月和甲亢危象。
咪唑类
■甲巯咪唑（MMI）及卡比马唑（CMZ）
■半衰期长，每天单次使用
首选咪唑类
作用机制
阻断甲状腺激素合成；
抑制免疫，使TRAb降低
PTU，使T4转变T3减少。
适应证
轻、中度病情；
甲状腺轻、中度肿大；
妊娠、高龄或不适宜手术；
术前和131I治疗前；
术后复发及不适宜放射性碘治疗者。
剂量与疗程
初治期：
4周复查
减量期：
甲状腺激素正常后减。
2～4周减一次，3～4个月减至维持量。
维持期：
维持治疗1～1.5年，2个月复查。
停药指征
症状完全缓解、甲状腺肿缩小、杂音消失。
维持剂量很小。
TRAb转阴。
药物副作用
（1）粒细胞缺乏症：
用药2～3个月以内。
停药指征：
白细胞＜3×
109/L
或中性粒细胞＜1.5×
109/L。
（2）肝脏损害；
（3）严重皮疹、血管炎。
女，21岁，心悸，怕热，多汗3个月，考虑Graves病，白细胞4.0×
109/L，中性粒细胞2.5×
109/L，给予甲硫咪唑和美托洛尔治疗，2周后复查白细胞1.0×
109/L，中性粒细胞0.4×
109/L，中性粒细胞缺乏最可能的原因是
A.粒细胞分布异常 B.β受体阻滞剂副作用
C.甲亢病情加重 D.抗甲状腺药物副作用
E.叶酸或维生素B12缺乏
『正确答案』D
男性,24岁。
心悸、多食、消瘦、易激动4个月，甲状腺Ⅰ度肿大，甲状腺吸碘率3小时60%，24小时72%，诊断为Graves病。
首先的治疗为下列哪种
A.他巴唑治疗
B.丙基硫氧嘧啶治疗
C.心得安治疗
D.手术治疗
E.131I治疗
心悸、多食、消瘦、易激动4个月，甲状腺I度肿大，甲状腺吸碘率3小时60%,24小时72%，诊断为Graves病。
进一步治疗时，以下哪个方案是错误的
A症状消失，甲状腺功能正常时可停药
B定期查FT3、FT4
C定期查WBC
D定期随访
E抗甲状腺药物治疗选咪唑类
停药指标：
甲状腺功能正常，TSH受体抗体（TRAb）阴性。
（二）131I治疗
1.适应证
白胞减少或过敏
浸润突眼二度大
心肝肾脏受不了
2.131I治疗禁忌证
妊娠和哺乳期女性。
3.并发症
①甲状腺功能减退；
②放射性甲状腺炎；
③诱发甲状腺危象。
（三）手术治疗
①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；
②有压迫症状；
③胸骨后甲状腺肿；
④细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；
⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠T2期施行。
2.禁忌证
①伴严重Graves眼病；
②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；
③妊娠初3个月和第6个月以后。
女，38岁，Graves病甲状腺次切除术后10年。
近4个月心悸、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。
血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。
下一步治疗应
A.他巴唑加抗过敏药物
B.改用丙基硫氧嘧啶
C.改用β受体阻滞剂
D.再次手术治疗
E.用核素131I治疗
男性，32岁。
系复发性甲亢患者，现药物治疗6个月，FT3，FT4正常，甲状腺Ⅱ度肿大，TRAb滴度仍高，且较前无明显下降。
下一步的治疗应选择
A.手术治疗
B.减少抗甲状腺药物剂量
C.继续目前治疗
D.加大抗甲状腺药物剂量
E.除原治疗外，加免疫抑制剂
糖尿病
1.1型糖尿病：
β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。
元凶（原因）：
◆自身免疫性疾病
◆遗传因素
◆环境因素共同参与
证据
血清中存在胰岛细胞抗体
2.2型糖尿病
■遗传因素与环境因素共同作用
■胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷
■胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷。
促进胰岛β细胞分泌胰岛素，
并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的降糖效应的机理不包括以下哪项
A.促进胰岛素分泌
B.减少α细胞的胰高血糖素分泌
C.减低体重
D.作用于中枢的食欲控制系统，增加饱感
E.促进胰岛β细胞凋亡
2型糖尿病的主要发病机制是
A.胰岛素抵抗
B.胰升血糖激素分泌升高
C.胰岛素绝对缺乏
D.胰岛素相对缺乏
E.编码胰岛素基因异常
1型和2型糖尿病的鉴别要点
鉴别要点
1型糖尿病
2型糖尿病
起病年龄及其峰值
＜25岁，12～14
＞40岁，60～65
起病
急
缓慢
三多一少症状
明显
不明显
体重
正常或消瘦
肥胖
酮症酸中毒
倾向大
倾向小
胰岛素及C肽释放实验
低下或缺乏
峰值延迟或不足
抗体
ICA
阳性
阴性
GADA
IAA
治疗
胰岛素
生活方式，口服降糖药或胰岛素
相关的自身免疫性疾病
并存几率高
并存几率低
一般症状
多饮、多食、多尿和体重减轻（三多一少）；
许多无症状，体检发现（约2/3）；
代谢综合征、肥胖、高血糖、血脂异常和高血压；
糖尿病并发症表现。
并发症
慢性并发症
急性并发症
眼部病变
糖尿病足
神经系统并发症
类型
高渗高血糖综合征
病因
胰岛素不足以及升糖激素水平升高
急性感染、手术等应激状态、脱水、静脉高营养疗法
血糖
＞11mmol/L
＞33.3mmol/L
血钠
＞155mmol/L
尿糖
强阳性
尿酮体
阴性或弱阳性
血浆渗透压
≥320mOsm/L可诊断
临床表现
呼吸深快，烂苹果味
多尿、多饮显著；
脱水明显
（1～3题共用题干）
男，70岁。
软弱无力，进食减少，口渴，多尿2周，近2天嗜睡，急诊检查：
BP70/50mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸34次/分，心率108次/分，尿糖（++++），尿酮（±
）。
既往无糖尿病史。
1.最可能的诊断是
A.糖尿病肾病
B.糖尿病性神经病变
C.糖尿病酮症酸中毒
D.高渗性非酮体症性糖尿病昏迷
E.糖尿病乳酸性酸中毒
2.为明确诊断，除血糖外，首选的检查是
A.血电解质+BUN、Cr
B.糖基化血红蛋白+BUN、Cr
C.血气分析+BUN、Cr
D.血酮体+血气分析
E.血乳酸+血气分析
3.最主要的治疗措施是
A.抗感染
B.肾上腺皮质激素
C.口服降血糖药
D.小剂量胰岛素及补液
E.补充碱性物质
（二）慢性并发症：
大血管并发症：
冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等。
微血管病变：
视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变为重要。
糖尿病肾病：
是T1DM的主要死亡原因。
下列提示糖尿病微血管病变的是
A.足部溃疡
B.高血压
C.脑卒中
D.眼底出血
E.心肌梗死
糖尿病诊断
诊断标准
典型的糖尿病症状＋随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L。
空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L
OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L
单独符合一条，均可作为诊断依据或标准。
（每种检查必须重复一次以确诊）
几点说明：
1.正常：
FPG＜6.1mmol/L或OGTT2hPG＜7.8mmol/L。
2.空腹血糖减损（IFG）：
FPG≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L。
3.糖耐量减低（IGT）：
OGTT2hPG7.8mmol/L～11.1mmol/L。
（1～2题共用备选答案）
A.空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L
B.空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L
C.空腹血糖2.7mmol/L，餐后2小时血糖3.9mmol/L
D.空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L
E.空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L
1.属于正常血糖水平的是
2.可诊断糖尿病的血糖水平是
『正确答案』B、E
女，48岁，健康体检发现空腹血糖偏高。
次日上午行75g口服葡萄糖耐糖量试验，血糖结果：
服糖前6.8mmoL/L、服糖后1小时12.2mmoL/L，2小时7.6mmoL/L，3小时5.8mmoL/L，目前该患者的诊断是
A.2型糖尿病
B.1型糖尿病
C.糖耐量异常
D.糖耐量减低
E.空腹血糖调节受损
妊娠糖尿病（GDM）的诊断标准：
■空腹血糖≥5.1mmol/L和（或）
■OGTT后1小时血糖≥10.0mmol/L和（或）
■OGTT后2小时血糖≥8.5mmol/L。
有关糖尿病的诊断，正确的是
A.空腹血糖升高是重要的诊断指标
B.空腹血糖正常可排除糖尿病
C.两次OGTT仍不能诊断时应做第3次
D.糖耐量减低是糖尿病的一个亚型
E.尿糖阴性可排除糖尿病
糖尿病治疗总策略
宣传教育
饮食治疗
病情监测
药物治疗
体育锻炼
强调早期、长期、综合、个体化的原则
磺脲类（SUs）药理作用：
刺激胰岛β细胞
其降血糖作用前提是存在一定数量有功能的胰岛β细胞组织。
“挑战极限，精疲力竭”
适应证：
T2DM非肥胖、饮食和运动治疗血糖控制不理想病人。
不良反应：
①低血糖反应：
最常见；
②体重增加；
③皮肤过敏反应；
④消化系统症状。
2.格列奈类
药理作用
非磺酰脲类促胰岛素分泌剂
刺激胰岛素的早期分泌，控制餐后高血糖
常用药物
瑞格列奈
那格列奈
米格列奈
T2DM早期餐后高血糖
餐后高血糖为主的老年
3.双胍类
抑制肝葡萄糖输出而降低血糖
改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加葡萄糖的摄取和利用
二甲双胍
T2DM治疗一线用药
T1DM与胰岛素联合应用
不良反应
消化道反应：
主要
乳酸性酸中毒：
最严重，罕见
4.噻唑烷二酮类TZDs（胰岛素增敏剂）
主要作用：
增加外周组织对胰岛素的敏感性；
改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降，提高纤溶系统活性
补：
能改善与胰岛素低抗有关的多种心血管危险因素
促进脂肪重新分布：
从内脏组织转移至皮下组织
噻唑烷二酮类TZDs适应证：
T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者
噻唑烷二酮类TZDs禁忌证：
T1DM
5.α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）
药物
主要作用
适应证
禁忌证
不良反应
磺脲类
T2DM
·
T1DM
孕妇、哺乳期妇女
低血糖
格列奈类
双胍类
增加外周组织对胰岛素的敏感性
消化道反应
噻唑烷二酮类
T1DM，膀癌，骨头和血尿
肝毒性
AGI
延迟碳水化合物吸收
餐后高血糖
孕妇、哺乳期妇女和儿童
胰岛素适应证考点汇集：
T1DM，手术、妊娠和分娩
并发症、合并症、应激状态β细胞功能明显减退
男，56岁。
口渴、多饮、多尿3个月。
查空腹血糖9mmol/L（171mg/dl），餐后血糖14mmol/L（252mg/dl）。
肝功能、肾功能正常。
患者体重75kg，身高168cm。
降血糖治疗可选用
A.普通（短效）胰岛素
B.中效胰岛紊
C.磺脲类降血糖药
D.双胍类降血糖药
E.α-葡萄糖苷酶抑制剂
男性，52岁，确诊2型糖尿病1年，予合理饮食和运动治疗并口服二甲双胍500mg，每日3次。
身高173cm，体重78kg，血压130/90mmHg，心、肺和腹部检查未见异常。
复查空腹血糖5mmol/L，三餐后2小时血糖分别为11mmol/L、13mmol/L和12mmol/L，下一步最合理的治疗是
A.二甲双胍加大剂量
B.改用胰岛素
C.改用磺脲类降血糖药
D.加用磺脲类降血糖药
E.加用α-葡萄糖苷酶抑制剂
女性，50岁。
患糖尿病多年，现饮食控制并服用格列本脲治疗中，糖尿病控制良好。
近日受凉后出现高热、咳嗽，X线证实为肺内炎症，尿糖（+++），住院治疗。
除按照肺炎常规处理处，对糖尿病应如何调整治疗
A.格列苯脲+甲福明
B.加大格列苯脲用量
C.改用甲福明
D.加强饮食控制，继续服用格列苯脲
E.改用胰岛素
男性，67岁，身高170cm，体重80kg，因肺部肿瘤准备近日手术切除。
术前查空腹血糖10～11mmol/L，既往无糖尿病史，针对血糖最合理的处理是
A.饮食控制
B.服双胍类降血糖药物
C.服磺脲类降血糖药物
D.胰岛素治疗
E.不需要治疗
女，48岁。
近1个月感口渴、饮水量增至每天2000ml。
身高156cm、体重71kg。
空腹血糖10.0mmol/L、餐后血糖14.0mmol/L。
系初次发现血糖高，过去无糖尿病史。
1.给患者的治疗建议是
A.使用胰岛素
B.饮食及运动
C.α-葡萄糖苷酶抑制剂
D.磺脲类降血糖药
E.双胍类降糖药
2.按以上建议治疗3月后空腹血糖8.6mmol/L，餐后血糖12.5mmol/L.进一步治疗建议
A.氯磺丙脲
B.格列齐特
C.二甲双胍
D.阿卡波糖
E.正规胰岛素
3.4年后该患者被发现有浸润型肺结核，降血糖治疗宜
A.改用降血糖作用更强的口服降血糖药
B.联合使用双胍类、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂
C.增加一种口服降血糖药
D.增加原降血糖药剂量
E.使用胰岛素
糖尿病酮症酸中毒治疗原则
◆大量补液：
等渗盐水；
◆小剂量胰岛素：
0.1U/kg
◆不宜过多使用碱性药纠正酸中毒；
补碱指标：
＜7.1，HCO3—＜5mmol/L
◆积极补钾：
尿量＞40mL/h
◆寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）。
男，60岁，2型糖尿病6年，因糖尿病酮症酸中毒入院。
BP80/50mmHg，心率106次/分，心律齐。
血糖21mmoI/L，血钠145mmoI/L，血钾4.2mmoI/L，血钙2.0mmoI/L，血磷1.1mmoI/L，血碳酸氢钠12mmoI/L，尿糖（++++），酮体（+++）。
经静脉补液和滴注胰岛素治疗后，尿糖（+），酮体阴性，但出现严重室性失常，心律失常最可能的原因是
A.低血钠 B.低血糖
C.低血钙 D.低血磷 E.低血钾
（1～2题共用题干）女，20岁。
1型糖尿病病史10年，平时每日4次胰岛素强化治疗，近2日发热、咽痛、食欲不佳、摄食少，自行停用胰岛素，晨起家属发现患者答非所问，急诊就诊。
查体T38℃，精神差轻度脱水貌。
实验室检查：
血钾4.8mmol/L，血钠142mmol/L，血糖19.1mmol/L，酮体（艹），血pH7.25，尿量40～50ml/h
1.目前该患者合理的胰岛素使用方法是
A.静脉小剂量短效胰岛素治疗
B.静脉大剂量短效胰岛素治疗
C.使用基础胰岛素皮下注射治疗
D.改用两次预混胰岛素皮下注射治疗
E.恢复4次胰岛素皮下注射治疗
2.关于纠正电解质及酸碱平衡紊乱，应立即采取的治疗措施是
A.补碱、补钠治疗
B.补碱、补钾治疗
C.补钾、补钠治疗
D.补钠治疗
E.补碱、补钾、补钠治疗
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