创伤救治概述.docx

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创伤救治概述

创伤救治概述

（一）急救

    急救的目的是挽救生命，在处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。

必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。

有些必须在受伤现场进行急救。

及时、正确的“住院前创伤救治”和急诊室（车）抢救，能挽救不少危重伤者生命。

常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等。

    1．复苏心跳、呼吸骤停时，从现场开始行体外心脏按压及口对口人工呼吸；接着在急诊室（车）用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；在心电监测下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤，并兼顾脑复苏。

    2．通气呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。

    造成呼吸道阻塞的原因主要有：

①颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造成气道阻塞；②重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸人或堵塞气道；③吸人性损伤时，喉及气道粘膜水肿；④肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。

根据受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。

    对呼吸道阻塞的伤员，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方式予以通气。

常用的方法有：

①手指掏出：

适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。

有条件时（急诊室）可用吸引管吸出。

呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。

②抬起下颌：

适用于颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而窒息者。

用双手抬起伤员两侧下颌角，即可解除呼吸道阻塞。

如仍有呼吸异常音，应迅速用手指掰开下颌，掏出或吸出口内分泌物和血液、血凝块等。

呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。

必要时可将舌拉出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣扣上或用口咽通气管。

③环甲膜穿刺或切开：

在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时（急诊室或车），可用粗针头作环甲膜穿刺，对不能满足通气需要者，可用尖刀片作环甲膜切开，然后放入导管，吸出气道内血液和分泌物。

作环甲膜穿刺或切开时，注意勿用力过猛，防止损伤食管等其他组织。

④气管插管。

⑤气管切开：

可彻底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。

    3．止血大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，所以必须及时止血。

注意出血的性质有助于出血的处理。

动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状；静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出。

常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。

（1）指压法：

用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。

如头颈部大出血，可压迫一侧颈总动脉、颞动脉或颌动脉；上臂出血可根据伤部压迫腋动脉或肱动脉；下肢出血可压迫股动脉等。

指压法止血是应急措施，因四肢动脉有侧支循环，故其效果有限，且难以持久。

因此，应根据情况适时改用其他止血方法。

（2）加压包扎法：

最为常用。

一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。

方法是先将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎。

包扎的压力要均匀，范围应够大。

包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。

    （3）填塞法：

用于肌肉、骨端等渗血。

先用1～2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条或绷带充填其中，再加压包扎。

此法止血不够彻底，且可能增加感染机会。

另外，在清创去除填塞物时，可能由于凝血块随同填塞物同时被取出，又可出现较大出血。

    （4）止血带法：

一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况。

使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤。

止血带的位置应靠近伤口的最近端。

止血带中以局部充气式止血带最好，其副作用小。

在紧急情况下，也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物。

禁用细绳索或电线等充当止血带。

使用止血带应注意以下事项：

①不必缚扎过紧，以能止住出血为度；②应每隔1小时放松l～2分钟，且使用时间一般不应超过4小时；③上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送；④松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血用器材，然后再松止血带；⑤因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。

    4．包扎包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。

    5．固定骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。

较重的软组织损伤，也应局部固定制动。

固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支持物上（可就地取材如用木板、竹竿、树枝等）。

固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。

急救中如缺乏固定材料，可行自体固定法，如将上肢固定于胸廓上，受伤的下肢固定于健肢上。

伤口出血者，应先止血并包扎，然后再固定。

开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。

固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。

另外，急救时的固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定。

（二）进一步救治

    伤员经现场急救被送到一定的救治机构后，即应对其伤情进行判断、分类，然后采取针对性的措施进行救治。

有时也需在现场或救护车上对伤员的伤情作出判断。

    1．判断伤情可根据前述创伤分类方法及指标进行伤情判断和分类，以便把需作紧急手术和心肺监护的伤员与一般伤员区分开来。

常常可简单地分为三类：

①第一类：

致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。

对这类伤员，只能作短时的紧急复苏，就应手术治疗。

②第二类：

生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1～2小时，争取时间作好交叉配血及必要的检查，并同时作好手术准备。

③第三类：

潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查。

    2．呼吸支持维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

张力性气胸穿刺排气或闭式引流；开放性气胸封闭伤口后行闭式引流。

如有多根肋骨骨折引起反常呼吸时，先用加垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定。

发生外伤性膈疝时，可先插入气管导管行人工呼吸，再行手术整复。

另外，应保持足够有效的氧供。

    3．循环支持主要是积极抗休克。

对循环不稳定或休克伤员应建立一条以上静脉输液通道，必要时可考虑作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，或周围静脉切开插管。

应尽快恢复有效循环血容量，维持循环的稳定。

在扩充血容量的基础上，可酌情使用血管活性药物。

髂静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿者，禁止经下肢静脉输血或输液，以免伤处出血增加。

对心搏骤停者，应立即胸外心脏按压，药物或电除颤起搏。

心包填塞者应立即行心包穿刺抽血。

    4．镇静止痛和心理治疗剧烈疼痛可诱发或加重休克，故在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛。

无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌注哌替啶（度冷丁）75～100mg或盐酸吗啡5～10mg止痛。

由于伤员可有恐惧、焦虑等，甚至个别可发生伤后精神病，故心理治疗很重要，使伤员配合治疗，利于康复。

    5．防治感染遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物。

开放性创伤需加用破伤风抗毒素。

抗菌药在伤后2～6小时内使用可起预防作用，延迟用药起治疗作用，并需延长持续用药时间。

对抗感染能力低下的伤员，用药时间也需延长，且常需调整药物品种。

    6．支持治疗主要是维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持。

    （三）闭合性创伤的治疗

    临床上多见的如浅部软组织挫伤、扭伤等。

    浅部软组织挫伤多因钝性外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。

临床表现为局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫瘀斑。

    治疗：

常用物理疗法，如伤后初期局部可用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，或包扎制动，还可服用云南白药等。

少数挫伤后有血肿形成时，可加压包扎。

如浅部挫伤系由强大暴力所致，须检查深部组织器官有无损伤，以免因漏诊和延误治疗而造成严重后果。

    闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动。

头部、颈部、胸部、腹部等的闭合性创伤，都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施。

    （四）开放性创伤的处理

    擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。

其他的开放性创伤均需手术处理，总的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。

例如：

伤口可分清洁伤（无菌手术切口）、污染伤（有细菌污染而尚未构成感染）和感染伤。

清洁伤口可以直接缝合。

开放性创伤早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合。

感染伤口先要引流，然后再作其他处理。

较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查和修复。

伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复；但如果异物数量多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。

另外，开放性创伤者应注射破伤风吭毒素治疗，在伤后12小时内应用可起到预防作用。

污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药。

    浅部切割伤，多为刀刃、玻璃片、铁片等造成，伤口的长度和深度可不相同，关系到组织损伤范围。

伤口边缘一般比较平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而比较粗糙。

出血可呈渗溢状或涌溢状，个别因有小动脉破裂出血呈喷射状。

经过处理，伤口可止血和闭合，但局部组织发生炎症反应，故有轻度疼痛和红肿。

如果并发感染，局部的红肿和疼痛就加重，还可有发热等；如有化脓性病变，即不能顺利愈合。

    浅部切割伤要根据伤口的具体情况施行清创和修复。

    1．浅表小伤口的处理长径lcm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，先用等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙，再用70％酒精或碘附消毒外周皮肤。

可用一条小的蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂碘附，外加包扎。

一周内每日涂碘附一次；l0日左右除去胶布。

    2．一般伤口处理需要缝合修复（清创术）。

先用干纱布掩盖伤口，以酒精消毒周围皮肤；取下干纱布，以盐水纱布球蘸洗伤口，再消毒皮肤一遍。

在伤口外周（距边缘l～2cm）作局部浸润麻醉。

仔细检查伤口内各层受损组织，除去血块和破碎组织，结扎活动的出血点。

仅有皮肤和皮下疏松结缔组织裂开者，可作单层缝合；并有深筋膜裂开者，需先缝合深筋膜

    再缝合皮肤和皮下组织，勿留下明显的裂隙（死腔）。

缝合间距不宜过密，以伤口边缘对合为度缝合后消毒皮肤、外加包扎。

    如果伤口污染较多或处理时间已超过伤后8～12小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。

24～48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使仓缘对合。

如果伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。

    3．感染伤口的处理用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。

肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮彤有新生，伤口可渐收缩。

如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。

如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10％硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。