宁夏医科大学急诊医学复习资料.docx

宁夏医科大学急诊医学复习资料.docx

《宁夏医科大学急诊医学复习资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宁夏医科大学急诊医学复习资料.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

宁夏医科大学急诊医学复习资料

急诊医学

2010级临床8班白兴万201001105305

急诊医学：

是以评估、处理、治疗和预防不可预测疾病与突然发生的创伤为主要任务的医学专业，是一门新兴的跨多个临床专业的边缘学科。

急诊医学的内涵：

①、初步急救②、灾害救治③、危重症救治④、心肺脑复苏⑤、急性毒物学⑥、创伤救治。

急诊医疗服务体系（EMSS）：

急诊医学将院前急救，医院急诊室，重症监护病房三部分组成一个完整的体系。

以更加有效的抢救危重症伤员为目的救治系统。

院前急救：

广义：

伤病员在发病或受伤时，由目击者或医务人员对其进行初步的急救，以维持生命体征和减轻痛苦的医疗行为。

狭义：

由通讯、运输、医疗三要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前所实施的现场急救和途中救护的过程。

目的：

1、维持生命体征；2、阻止病情发展；3、防止再损伤；

4、减轻痛苦、稳定病情和情绪；5、降低伤残率和死亡率；6、快速安全转移7、提高最终救治质量。

医院急诊：

生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏；有致命危险危重者5～10分钟内接受病情评估和急救措施；暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理；普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理；非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治

急诊科的任务：

1、诊治专科急性病和慢性病急性发作；2、诊断急诊症状；3、院前急救病人进一步诊治；4、抢救有生命危险的病人。

急诊诊断要点：

1）要把生命体征放在首位2）注重四条界线3）检查强调针对性4）检查按顺序合理安排。

5）对高危疾病要有敏锐的诊断意识6）诊断要动态化7）病史和体征是诊断的主要基石

紧急度与重症度的判断：

检伤分类红：

有生命危险，需立即抢救黄：

重伤但稳定，需尽快处理绿：

需要治疗，可以稍迟处理黑：

已经死亡，可以稍迟处理白：

非伤害撤退，最后处理

复苏医学：

是研究心搏呼吸骤停进行抢救和治疗的医学专业。

生存链：

早期识别、求救（识别紧急情况、启动紧急医疗服务）；早期CPR；早期电除颤；早期高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗

心肺脑复苏的安全时限：

系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。

一般认为，安全时限为4～6分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症。

心跳骤停/心脏骤停（Cardiacarrest）：

各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。

心脏骤停的时间：

发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。

心跳停止（心脏骤停）的判定①.意识突然丧失；②.大动脉搏动消失；③.呼吸停止；④.瞳孔散大、光反射消失；⑤.听不到心音；⑥.心电图呈直线、室颤或室扑、电-机械分离，出现紫绀。

临床表现①突然意识丧失（常伴抽搐）；②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；③呼吸短续、呈叹息样，随即停止；④瞳孔散大；⑤苍白或紫绀明显,二便失禁；⑥心电图表现:

心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止。

心搏骤停：

原因：

1、心源性（冠心病、心肌炎、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病）；2、非心源性：

a、呼吸衰竭或呼吸停止；b、严重的电解质紊乱或酸碱平衡紊乱；c、药物中毒或过敏性休克；d、电吉或雷击；e、手术治疗操作和麻醉意外。

类型：

心室颤动；心室停止；心电——机械分离。

心跳骤停的原因：

6个H：

低血容量、低氧血症、酸中毒、低血糖、高（低）血钾；

5个T：

中毒、张力性气胸、心包填塞、冠脉栓塞（肺栓塞）、创伤；

心肺复苏/心肺脑复苏（CPR/CPCR）：

CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。

包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，及药物治疗等。

又称心肺脑复苏/CPCR

心肺脑复苏：

心肺脑复苏术是抢救心跳骤停、呼吸骤停以及保护和恢复大脑功能的技术。

徒手心肺复苏程序（BLS）:

1）判断环境是否危险（Danger）2）判断患者反应（Response）

3）呼救/报警（EMS系统）4）人工循环（Circulation）5）开放气道（Airway）6）人工呼吸（Breath）

C－人工循环:

触摸颈动脉有无搏动（限医务人员）心前区捶击术：

需除颤但除颤器未到时可考虑应用。

★按压部位:

两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。

★姿势：

①中指食指沿肋弓向中间滑移，②中指触到剑突，③另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，④四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。

★按压与放松间隔相等。

★幅度及频率:

用力压：

幅度至少5cm，双人按压时，每2min或5个循环（30:

2）换人一次，以避免劳累。

快速压：

至少100次/分钟（所有患者）,尽量不间断。

★按压/通气比率：

（不包括新生儿）非医务人员：

30：

2（无论单双）。

医务人员：

成人患者：

30：

2（无论单双）；患者＜8岁，单人时：

30：

2、双人时：

15：

2按压有效指征：

触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等。

A－开放气道和检查呼吸:

应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。

头侧位，清除口腔异物。

检查呼吸是否足够：

“叹气样”呼吸。

压额抬颏法、托颌法

1）看胸部起伏；2）听出气时呼吸音；3）感觉面颊气体拂面感

B－人工呼吸：

口对口／鼻呼吸☆连续吹2口气☆缓慢吹气，每次持续＞1秒☆有效指征：

胸廓有起伏即可☆通气频率：

成人10~12次/min；婴儿或儿童；12～20次／min有高级气道、双人施救时：

8～10次／min，通气时不中止按压。

电除颤D电极板的安放：

一个置于右锁骨与胸骨夹角，一个置于左腋前线与第五前肋间隙水平线交叉处。

两个电极相距10cm以上。

电量选择：

成人（≥8岁）：

单向波：

一直使用360J；直线双向波：

120J（首次）；方形双向波：

150～200J（首次）儿童（1～8岁）：

第一次：

2J/Kg；第二次及以后：

4J/Kg。

停止心肺复苏的指征:

1、复苏成功（a、劲动脉搏动；b、面色；c、瞳孔；d、呼吸；e、四肢）；2、较长时间心肺复苏而出现下列情形是终止CPR的指征：

心肺复苏已历时30分钟，而心或脑死亡的证据仍持续存在者：

（1）瞳孔放大或固定；

（2）对光反射消失；（3）呼吸仍没有恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图呈直线（确知循环及呼吸停止已超过15分钟者，不进行心肺复苏。

）；3、有ems人员接手或其他人员接替抢救。

专科型ICU：

专科建设的衍生和发展，是用于专科建设医院或者专业特色十分明显的学科。

收治某一专业内的危重患者。

综合性ICU：

跨学科，面向全院的监护病房，其任务是收治多科为重患者，适应绝大多数医院。

重症监护的适应症①心搏，呼吸骤停需CPR或者复苏后生命体征不稳定，或者出现严重并发症②休克③急性呼吸衰竭需机械通气治疗④急性心血管事件⑤各种原因引起的大出血⑥严重水电解质酸碱失衡⑦严重创伤，多发伤；⑧MODS.

呼吸功能监测的目的：

1、判断生理功能；2、诊断呼吸功能障碍的类型和程度；3、为临床病情评估和治疗方案提供客观依据；4、为评估治疗效果和判断预后提供客观依据；5、为机械通气策略提供客观依据，保障机械通气安全顺利进行。

一般监测内容：

意识状态、体温、心律与心率脉搏、呼吸频率与节律、无创血压

呼吸功能监测的内容：

1、生命体征和床旁体格检查；2、血气分析；3、胸部影像学检查；4、肺功能监测；5、机械通气时呼吸功能监测。

【休克】休克是由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。

分类：

低血容量性休克、心源性休克、阻塞性性休克；血流分布性休克。

病因：

①低血容量：

大出血，严重烧伤，大手术等；②心泵功能障碍：

急性心肌梗死大量心包积液等；③心血管功能失常、心包填塞、肺循环栓塞：

重症肺炎，药物创伤氢化物等；④细菌性休克、炎症。

病生：

1、全血容量减少；2、心排出量降低；3、微循环障碍（早中晚期）；4、代谢性酸中毒

临床表现：

1、休克早期：

休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。

血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。

如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。

2、休克期：

休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力而进入休克期。

这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。

神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。

这时医生检查会发现病人的血压不断下降，甚至测不出血压，脉搏也摸不清。

如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段。

如果病人呼吸困难、烦躁、皮肤青紫越来越厉害，而且通过吸氧也不能改善症状，就应考虑病人出现了急性呼吸窘迫综合征。

临床观察指标：

1、一般监测：

①精神状态：

兴奋到抑制（安静、神情）；②皮肤温度色泽：

冰凉苍白（温暖红润）；③脉率>120次/分（<100次/分）；④血压：

收缩压<90mmHg、脉压差<20mmHg（>90mmHg）；⑤尿量<20ml/h（>30ml/h）。

2、特殊监测：

①中心静脉压（4~12cmH2O）；②肺毛细血管锲压（6~15mmHg）；③心排出量（4~6l/min）和心脏指数（2.5~3.5l/min.m²）；④动脉血乳酸盐（0.6~1.7mmol/l）；⑤胃肠粘膜内pH监测。

中心静脉压：

一、CVP的含义：

中心静脉压是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。

正常值：

4-12cmH2O.<5cmH2O,示血容量不足.>15-20cmH2O,提示输液过多或心功能不全。

二、监测的目的及临床意义

通过对CVP的测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、心脏功能，以指导术后补液量，避免输血、补液的盲目性。

测定CVP对了解血容量，心功能，心包填塞有着重大意义。

早期诊断：

1、血压升高脉压差减少；2、心率增快；3、口渴；4、皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉；5、皮肤静脉萎陷；尿量减少。

诊断要点：

1）有休克的诱因；2）意识障碍；3）脉搏＞100次／分或不能触及；4）四肢湿冷、再充盈时间＞2s;皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜30ml/h或无尿；5）收缩压＜80mmHg；6）脉压＜20mmHg；7）原高血压者收缩压较基础水平下降>30％。

符合1及234中的两项，和567中一项，即可诊断。

休克的治疗原则首先是稳定生命指征，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此前提下进行病因治疗。

1.一般措施（镇静、吸氧、保温、摆体位）2.病因治疗（尽快恢复有效循环血量，对原发病灶做手术处理）3.补充血容量（血浆代用品、晶体液、人血胶体物质、全血）4.纠正酸中毒（静注5%碳酸氢钠100~250ml，30~60min后复查）5.应用血管活性药物（多巴酚丁胺-心源性休克，去甲肾上腺素-感染性休克、肾上腺素-过敏性休克）。

6.改善心功能（气管插管、机械通气）7.其他药物的应用（肝素或低分子肝素、肾上腺皮质激素）；8、营养支持

低血容量性休克的治疗原则：

1、尽早去除病因；2、恢复有效循环血量，改善微循环（先输含钠晶体液，再给予平衡盐溶液、胶体液和全血晶胶比为3:

1补液量为失血量的2~4倍）3、合理使用血管活性药（升压药、扩血管药）

4、保护和支持各重要器管功能5、预防和控制感染。

心源性休克：

狭义上是指心脏泵血功能衰竭引起的休克综合症，见于大面积急性心肌梗死等，广义上是指各种原因所致的心脏泵功能极度衰减退，心室充盈或者射血障碍，导致心排血量锐减，多重要脏器和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢与功能障碍综合症。

心源性休克——在积极抗休克治疗