法律援助申请表.docx
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法律援助申请表
法律援助申请表
编号：
（杭西非）援申字[]第号
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
户籍所在地
实际居住地
住宅电话
邮政编码
工作单位
职业、职务
通讯地址
办公电话
文化程度
文盲□小学□中学□大专以上□
身体状况
健康□残疾□严重残疾□
人群类别
残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□
妇女□一般贫困者□其他□
申请人在申请事项中的法律地位
民事（行政、仲裁）：
原告□被告□第三人□
刑事：
自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□
被害人近亲属□其他□
申请法律
援助方式
刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□
行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解□
申请法律
援助案由
婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□
劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他□
申请事项
法律状态
尚未进入法律程序□诉讼中（侦查□起诉□一审□
二审□重审□再审□）仲裁中□调解中□
行政处理中□行政复议中□投诉无答复□
申请人家庭
基本经济情况
无收入职业收入（含退休金）
救济金其他收入
申请法律援助的案情理由
概述
承诺
申请人保证以上填写的资料真实，如以欺骗方式获得法律援助愿承担法律责任。
申请人：
年月日
法律援助申请审批表
编号：
（杭西）非申援字[]第号
—————————————————————————————
申请人：
性别：
本地/外来：
农/居：
学历：
人群类别：
免法律服务费：
户籍所在地：
联系电话：
工作单位：
职业：
通讯地址：
邮政编码：
身份证号码：
代理人：
身份证号码：
联系电话：
联系地址：
邮政编码：
援助事项：
援助方式：
非诉讼代理
申请人法律地位：
申请人
援助事项状态：
未进入诉讼程序
—————————————————————————————
申请理由：
因经济困难请不起律师，申请人又不懂法律。
申请人：
年月日
—————————————————————————————
法律援助工作站初审意见：
签名：
年月日
中心审批意见：
签名：
年月日
给予法律援助决定书
编号：
（杭西）非援决字[]第号
XXXX:
你于2006年10月11日向本中心提出工伤赔偿的法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。
请你收到决定后及时与承办单位及承办人办理相关手续。
西湖区法律援助中心
年月日
附：
1、免法律援助服务费；
2、法律援助工作征询意见表1份（请受援人于案结后15日内交援助中心）；
3、法律援助承办单位：
西湖区法律援助中心
地址：
浙大路9号
邮编：
310013负责人：
徐至淮电话：
87968548
承办人：
电话：
温馨提示：
各位受援人：
当你获得法律援助后，可以据此向法院申请缓、减、免诉讼费的司法救助，同意与否由相关法院决定。
法律援助指派通知书
编号：
（杭西）非援指字[]第号
法律援助工作站：
根据法律援助的有关规定，本中心决定关于
一案提供法律援助。
现将该案指派给你们，请收到本通知书之后，及时与受援人联系，办妥相关手续。
特此通知
西湖区法律援助中心
年月日
附：
1、本案督查区法律援助中心；
2、法律援助类型：
非诉讼代理；
3、受援人现住址：
邮编：
电话：
4、西湖区法律援助中心联系电话：
87968548
地址：
浙大路9号
法律援助案件办理、结案报告
编号：
（杭西）非援指字[]第号
承办单位
承办人
案由
受援人
指派日期
开庭时期
结案时期
审理机关
审级
案号
援助形式
非诉讼代理
工作内容
完成时间
签名盖章
其他需说明的情况
代书
会见
阅卷
出庭
提供辩护/代理词
调解
调查
结案形式
口撤诉口裁判口调解口终止援助口其他
案件结论
口全部采纳口部分采纳口未采纳口胜诉口败诉
挽回损失
受援人评价
口满意口较满意口不满意
受援助人签名
授权委托书
委托人：
性别：
出生年月：
民族：
户籍所在地：
联系电话：
代理人：
西湖区法律援助中心法律援助工作站
通讯地址：
浙大路9号
邮编：
310013联系电话：
87968548
委托人因一案获得法律援助，现根据法律规定，特委托西湖区法律援助中心指派法律援助工作站为
案件提供法律援助服务，本委托书有效期自即日起至本案本审终结时止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。
委托权限：
非诉讼代理
委托人：
代理人：
年月日
注：
本委托书一式三份，委托人、代理人各执一份，交案件办理机构一份。
法律援助工作征询意见表
为更好地履行法律援助义务，做好法律援助工作，最大限度地维护受援人的合法权益，就法律援助工作提出您的宝贵意见和建议，请您在法律援助案件案结后填写此表，并于15日内将此表交（寄）回西湖区法律援助中心
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受援人姓名：
案别：
提供法律援助单位：
西湖区法律援助中心法律援助工作站
承办人：
提供法律援助人员工作情况：
对案情了解情况：
口详细口一般口较少
工作准备情况：
口充分口一般口未准备
按时出庭：
口有口无
私自收费情况：
口有口无
其他违纪情况：
口有口无
律师意见采纳度：
口全部采纳口部分采纳口未采纳
受援人满意程度：
口满意口较满意口较差
意见和建议：
西湖区法律援助中心
年月日
地址：
浙大路9号邮编：
310013联系电话：
87968548
经济困难证明
申请法律援助，由申请人户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处如实填写以下内容并盖章，如弄虚作假，将被追究责任。
申请人
性别
农/居
出生年月
户籍所在地
月收入
家庭成员
性别
农/居
出生年月
与申请人关系
月收入
家庭月平均收入
当地最低生活保障线标准
当地法律援助困难标准
低保线1.5倍
其他需说明的特殊情况
填表人
联系电话
单位：
年月日
委托合同
甲方：
电话：
地址：
邮政编码：
乙方：
XX法律援助工作站电话：
地址：
邮政编码：
甲方就一案与乙方达成法律援助服务协议如下：
一、乙方指派法律工作者（律师）为甲方提供民事诉讼代理的法律服务。
二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的代理人因故中途不能执行职务时，由乙方另行指派。
三、甲方必须真实地向代理人叙述案情事实，提供与本案有关的证据，乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止委托。
四、甲方委托乙方权限为：
一般诉讼代理
五、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。
甲方：
乙方：
XX法律援助工作站
代理人：
主任：
法定代理人：
承办人：
2007年月日
注：
本协议一式二份，由受援人、法律援助机构各执一份
杭州市法律援助送达回证
（杭州市法律援助中心）
案号
仲援决字[2006]第01号
案由
工伤赔偿
收件人
李伟丰
送达地
杭州市法律援助中心
送达文件
签发人
送达人
收到日期
收件人签名或盖章
给予法律援助决定书
一二三
二三四
年月日时
年月日时
年月日时
年月日时
年月日时
年月日时
年月日时
年月日时
年月日时
年月日时
年月日时
备注
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