出血性疾病诊断与治疗教案.docx
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出血性疾病诊断与治疗教案
东方医院临床教学课程教案
第3次课教学方式 学时 专业临床2015年8月11日
题
目
出血性疾病诊断与治疗
本
课
目
的
要
求
掌握正常的止血,凝血机理和抗凝系统.
熟悉本病的分类.
熟悉实验室检查.
熟悉诊断步骤.
了解本病的治疗原则。
本点
课、
的难
重点
常止血的主要机制：
血管机制、血小板机制、凝血机制.
凝血过程中的三个阶段.
纤溶过程机制和意义.
出血性疾病分类，临床诊断步骤。
本材
课及
使参
用考
教书
《内科学》第6版（人民卫生出版社）
《邓家栋血液病学》
本具
次及
课电
应化
用器
教材
多媒体投影仪
教学程序、时间分配及主要内容
备注
概念
出血性疾病——止血过程有多种机制参与,并包含一系列复杂的生理,生化反应.因止血机制异常而引起,以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病.
--------------基因突变/获得性因素引起凝血因子/血小板质或量异常
遗传性出血性疾病特点与危害性-----终身性、致残性、遗传性
WorldHemophiliaDay2010,April17
TheManyFacesofBleedingDisorders
–UnitedtoAchieveTreatmentforAll”
非血液科出血性疾病
骨科-血友病（骨关节病变），最易误诊
普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏（伤口不愈合）,VK因子
缺乏（肝胆疾病）。
口腔科-血友病，FI缺乏，FV因子缺乏
泌尿外科-血友病，FI缺乏,FVII缺乏。
妇产科-VWD，血小板无力症
正常止血机制
一血管因素
二血小板因素
三凝血因素
出血性疾病的分类
血管壁功能异常遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）
获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）
数量↓¯遗传性、
获得性Aa、巨核↓¯、免疫性、ITP、DIC
血小板异常数量↑（ET，CML）
功能异常（GT、BS、颗粒性）
凝血功能障碍遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）
获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）
病理性抗凝物质凝血因子抑制物
肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物
纤溶亢进↑遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶↓¯
获得（DIC，血栓症）
（1）血管壁异常
1、先天性或遗传性
遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病
2、获得性
感染:
如败血症；
过敏:
如过敏性紫癜；
化学物质及药物:
如药物性紫癜；
（二）血小板数量异常
1、血小板数量异常
（1）血小板减少
①生成减少：
如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制；
②破坏过多：
多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜（ITP）；
③消耗过度：
如弥散性血管内凝血（DIC）；
④分布异常：
如脾功能亢进等
（2）血小板增多
原发性：
原发性出血性血小板增多症
继发性：
如切脾后等
血小板结构与功能
血小板功能缺陷
黏附异常
巨大血小板综合征GP1b-FX
血管性血友病（vWD）vWF量、质异常
血小板型vWDGPIIb-FIX自发结合vWF
聚集异常
血小板无力症GPIIb-IIIa缺乏
释放异常（颗粒异常）
灰色血小板综合症粒储存异常或成分缺乏
储存池病、致密体颗粒缺乏
受体与信号传递异常
环氧化酶缺乏症环氧化酶缺乏
合成酶缺乏症合成酶缺乏
信号传导缺陷症花生四烯酸不能动员
（3）凝血异常
1、先天性或遗传性
（1）血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症
（2）遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原
缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症
2、获得性
（1）肝病性凝血障碍
（2）VitK缺乏症
（3）尿毒症性凝血障碍等
（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常
主要为获得性疾病
肝素使用过量
香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒
抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成
蛇咬伤、水蛭咬伤
溶栓药物过量
遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶
（5）复合性止血机制异常
先天性或遗传性
血管性血友病（vWD）
获得性
弥散性血管内凝血（DIC）
主要为获得性疾病先天性或遗传性
血管性血友病（vWD）
获得性
弥散性血管内凝血（DIC）
肝素使用过量
香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒
抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成
蛇咬伤、水蛭咬伤
溶栓药物过量
遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶
2．出血性疾病的诊断与分析
病史+体征+实验室检测
（1）病史
出血史（出血年龄、部位）
诱因（自发、创伤、手术）
手术史（出血、伤口愈合）
流产史（习惯性流产、死胎）
药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）
家族史（出血史、近亲结婚）
相关病史（肝、肾脏病）
（2）临床表现
出血部位：
皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏
特点：
出血点、紫斑、血肿
相关并发症：
关节畸形、肌肉萎缩
常见出血性疾病的临床鉴别
血管性血小板凝血障碍
性别女性多见女性多见多为男性
家族史较少见罕见多见
紫癜常见多见罕见
大片瘀斑罕见多见可见
血肿罕见可见常见
关节罕见多见多见
内脏偶见常见常见
眼底罕见常见少见
月经少见多见少见
手术外伤少见可见多见
（3）实验室检查
1.表型诊断（筛选、定性、定量）
2.分型（HA/HB）
3.严重程度（轻、中、重）
4.家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断）
5.基因诊断（直接、间接）
建立完善的检测体系
（1）FⅧ内含子1及22倒位技术比较
（二）迅速、准确、实用、覆盖大部分出血原因
1、筛选试验
（1）血小板计数
（2）出血时间（BT）
（3）凝血酶原时间（PT））-组织因子途径
（4）激活的部分凝血活酶时间（APTT）-内源凝血途径
（5）凝血酶时间（TT）
（6）纤维蛋白原（Fg）
2.出血时间（BT）
指刺破皮肤自然出血到自然止血的时间。
反映血管壁，BPC功能。
传统BT已不能满足临床需要：
Duck法：
缺乏准确性，应淘汰。
IVY法：
敏感但难以标准化
出血时间测定器法（1969）：
较敏感和准确
第7届全国血栓与止血会议
（关于出血时间和凝血时间的建议）
BT不能废除，对评价血管及BPC功能有一定价值，对于预测手术过程出血并无帮助，建议不再作为术前常规，对如下疾病有诊断价值：
VWD;血小板功能异常;低（无）FI血症;遗传性毛细血管扩张症;抗血小板药物等。
3.凝血时间（CT）
离体血液与异物表面接触，到血液自然凝固所需的时间，
反映内源凝血系统整个凝血过程。
玻片法：
粗糙，敏感性差,仅测出FVIII<0.15%，趋于淘汰。
试管法：
只能测出FVIII<2%和FIX<4%,建议保留，
但不用于血友病诊断和肝素的检测。
KPTT法：
敏感，快速，建议代替其它CT。
确诊试验
（1）血管壁异常：
毛细血管镜、vWF、ET-1
（2）血小板异常：
形态、功能、PF3、PAIg、TXB2等
（3）凝血异常：
凝血活酶生成：
FⅤ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
凝血酶生成：
FⅡ、F1+2
纤维蛋白原；Ⅰ
（4）抗凝异常：
AT、PC、FⅧ:
C抗体
（5）纤溶异常：
3P、FDP、D-D、t-PA等
（6）特殊检查
一期止血（毛细血管-血小板功能缺陷）结果判断与确诊试验
PBC↓-骨髓生成障碍：
AA，白血病，化疗后骨髓抑制
消耗↑：
DIC，TTP，HUS
破坏↑：
ITP
PBC↑-骨髓增生性疾病（原发，继发）
PBC计数正常+BT-功能障碍：
聚集试验:
ADP，胶原，AA诱导无反应-确诊
血小板无力症GPIIb/IIIa
无I血症I测定
Ristocetin诱导无反应-VWDVWF测定
BSSIb/X/V
BPC正常+BT正常-血管性紫癜
初期止血障碍的实验诊断
出血性疾病实验室检查的进展
1从受多因素影响的试验转向单一的凝血因子测定，从定性分析发展为定量测定。
实验操作由手工向自动化方向发展，测定方法更为快速、准确与可靠。
2流式细胞仪在出血性疾病诊断中的应用
特发性血小板减少性紫癜（ITP）
FCM可用于检测血小板相关IgG（PAIgG），对有严重血小板减少的患者亦可应用。
ITP患者血液中网织血小板比例明显高于正常对照，并且荧光强度增加。
血液中的网织血小板比例可成为ITP与骨髓增生障碍性血小板减少的鉴别诊断的一个指标。
此外，血小板的破坏产生血小板微粒（PMPS）。
用FCM可发现ITP患者血液中的PMPS较正常人显著增加，血小板计数越低，血中PMPS就越多。
3.遗传性出血性疾病
血小板无力症是由于血小板膜GPⅡb-Ⅲa量的缺乏或有质的缺陷导致血小板聚集障碍。
FCM可用全血法直接测定血小板膜GPⅡb-Ⅲa，并可根据结合率判断纯合子与杂合子状态，有利于家系分析。
GPⅡb-Ⅲa是纤维蛋白原受体。
FCM可检测结合在血小板表面的纤维蛋白原。
如血小板膜的GPⅡb-Ⅲa量正常，但纤维蛋白原结合能力降低，提示GPⅡb-Ⅲa有质的异常。
出血性疾病的基因诊断
血友病A最常见的基因异常是点突变。
在因子Ⅷ的26个外显子上已发现了454种点突变，也可发生核苷酸缺失或插入。
约45%的重型血友病A患者有因子Ⅷ的第22号内含子倒位。
血友病B患者的因子Ⅸ基因发现了600种不同的基因突变。
此外，对血管性血友病的vonWillebrand因子、血小板无力症的GPⅡb-Ⅲa、巨大血小板综合症的GPⅠb-Ⅸ以及其它凝血因子异常的基因突变也有大量的报导。
病例1、血小板无力症
患者，男，17岁，自幼反复鼻出血、牙龈出血，黑便2天。
父母近亲结婚，家族中无类似病史。
查体：
重度贫血貌，皮肤可见陈旧淤班,余正常。
实验室检查：
BPC84X109，血小板形态正常
BT12’，PT12.3”，KPTT35”，vWF105%
ADP诱导不聚集,Ristocetin诱导聚集正常，
GPIIb/IIIa（CD41）13%，平均荧光强度1.32，
诊断：
GT，IDA
治疗：
输注血小板
二期止血（凝血功能）结果判断与确诊试验
PTT↑+PT（-）：
HA、HB、FXI缺乏、抗体，
DIC、肝脏病（IX，XI）、抗凝剂、VWD
FVIII、FIX、FXI、VWF、抗体测定
PT↑+APTT（-）：
FVII、FV、FX缺乏、抗体，
肝脏病、DIC、抗凝剂、溶栓治疗
FVII、FV、FX、FVII、抗体测定
APTT↑+PT↑：
共同途径（FX、V、II、I）：
肝脏病、DIC、VK缺乏、内外凝血系统凝血因子、
纤溶亢进
PT+APTT均正常：
FXIII缺乏
PT纠正试验
待测血浆+
正常血浆吸附血浆诊断
纠正不能纠正X
不能纠正纠正V
不能纠正部分纠正II
病例2、遗传性FVII缺乏症
男，23岁，血尿一个月于1991.11.20,入我院泌尿外科,请血液科会诊.
追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛。
家族史：
无类似症状患者。
其父母为近亲结婚。
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