眼科病历模版Word下载.docx
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病史叙述者
联系人与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
主诉:
现病史:
体格检查
一般情况:
体温·
C脉搏次/分呼吸次/分
血压mmHg体重Kg
发育:
正常不良超常
营养:
良好中等不良恶病质
面容:
无病容急性病容慢性病容
表情:
自然痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位:
自动被动强迫
神志:
清楚嗜睡昏睡昏迷谵妄
配合检查:
合作不合作
皮肤粘膜:
正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹皮下出血水肿
部位及特点:
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大肿大(部位及特点:
)
头面颈部:
头颅:
正常畸形(部位及特点:
鼻:
正常异常(部位及特点:
扁桃体:
无肿大肿大ⅠⅡⅢ(侧)脓性分泌物:
无有
咽充血:
无有口腔:
正常异常
甲状腺:
正常肿大ⅠⅡⅢ(侧)
胸部:
胸廓:
正常异常(桶胸扁平胸)
肺:
扣诊:
正常异常(过清音浊音部位:
听诊:
呼吸音正常异常(干罗音湿罗音部位:
心:
心率次/分心律(齐不齐)
杂音无有(性质)
腹部:
外形:
正常异常(膨隆舟状)腹肌紧张:
包块:
无有(部位及特点:
肝脏:
未扪及肋下cm剑突下cm
脾脏:
未扪及肋下cm
肾区叩痛:
无有(侧)
脊柱四肢:
正常畸形
神经系统:
生理反射:
存在消失病理反射:
未引出引出
专科检查
眼别
右眼
左眼
视力
远
光定位
色觉
红()
绿()
蓝()
近
矫
眼睑
正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它:
泪器
泪点:
开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区:
正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂
泪腺:
正常肿大(约mm质软、硬)
其他:
正常肿大(约mm质软、硬)
结膜
正常充血(浅深混合)
水肿分泌物
出血:
无有(部位:
巩膜
正常黄染充血压痛隆起结节
角膜
大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤mm
异物
KP:
(
)
前房
深度正常深浅消失闪光()积血积脓异物mm部位:
虹膜
纹理:
清晰不清晰
萎缩:
色泽:
正常异常
新生血管:
前粘连后粘连
虹膜根部膨隆/离断
异物mm
瞳孔
mm大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失
晶体
透明前囊着色混浊部位:
核皮质囊
混浊形态:
点片楔形冠状膜状全混)
脱位:
全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体
皮质涌入前房晶体嵌顿异物
玻璃体
透明积血积脓
混浊:
(尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱离)
PVR无有()
眼底
视乳头:
正常异常()
血管:
黄斑:
视网膜:
正常水肿出血
渗出脱离裂孔
图示:
正常水肿出血
眼球位置、运动
饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤
内斜外斜垂直斜运动自如
运动障碍:
向上下颞侧鼻侧
视野
眼压
其它
IOL屈光度
实验室及器械检查结果
入院诊断:
诊疗计划:
记录者:
审阅者: