眼科病历模版Word下载.docx

眼科病历模版Word下载.docx

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病史叙述者

联系人与患者关系

可靠程度

联系人住址

电话

药物过敏史

主诉：

现病史：

体格检查

一般情况：

体温·

C脉搏次/分呼吸次/分

血压mmHg体重Kg

发育：

正常不良超常

营养：

良好中等不良恶病质

面容：

无病容急性病容慢性病容

表情：

自然痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：

自动被动强迫

神志：

清楚嗜睡昏睡昏迷谵妄

配合检查：

合作不合作

皮肤粘膜：

正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹皮下出血水肿

部位及特点：

淋巴结：

全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：

）

头面颈部：

头颅：

正常畸形（部位及特点：

鼻：

正常异常（部位及特点：

扁桃体：

无肿大肿大ⅠⅡⅢ（侧）脓性分泌物：

无有

咽充血：

无有口腔：

正常异常

甲状腺：

正常肿大ⅠⅡⅢ（侧）

胸部：

胸廓：

正常异常（桶胸扁平胸）

肺：

扣诊：

正常异常（过清音浊音部位：

听诊：

呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：

心：

心率次/分心律（齐不齐）

杂音无有（性质）

腹部：

外形：

正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：

包块：

无有（部位及特点：

肝脏：

未扪及肋下cm剑突下cm

脾脏：

未扪及肋下cm

肾区叩痛：

无有（侧）

脊柱四肢：

正常畸形

神经系统：

生理反射：

存在消失病理反射：

未引出引出

专科检查

眼别

右眼

左眼

视力

远

光定位

色觉

红（）

绿（）

蓝（）

近

矫

眼睑

正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂

其它：

泪器

泪点：

开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓

泪囊区：

正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂

泪腺：

正常肿大（约mm质软、硬）

其他：

正常肿大（约mm质软、硬）

结膜

正常充血（浅深混合）

水肿分泌物

出血：

无有（部位：

巩膜

正常黄染充血压痛隆起结节

角膜

大小知觉减退消失透明混浊浸润着色

新生血管穿孔瘘裂伤mm

异物

KP：

（

）

前房

深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm部位：

虹膜

纹理：

清晰不清晰

萎缩：

色泽：

正常异常

新生血管：

前粘连后粘连

虹膜根部膨隆/离断

异物mm

瞳孔

mm大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失

晶体

透明前囊着色混浊部位：

核皮质囊

混浊形态：

点片楔形冠状膜状全混）

脱位：

全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体

皮质涌入前房晶体嵌顿异物

玻璃体

透明积血积脓

混浊：

（尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱离）

PVR无有（）

眼底

视乳头：

正常异常（）

血管：

黄斑：

视网膜：

正常水肿出血

渗出脱离裂孔

图示:

正常水肿出血

眼球位置、运动

饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤

内斜外斜垂直斜运动自如

运动障碍：

向上下颞侧鼻侧

视野

眼压

其它

IOL屈光度

实验室及器械检查结果

入院诊断：

诊疗计划：

记录者:

审阅者：