结缔组织病的诊断和治疗Word文档格式.docx
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鳞屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。
主要发生在面颊部呈蝶形分布，其次发生在口唇，头部及手背部。
在头部可导致脱发，皮损亦可广泛地发生于四肢、躯干、称为慢性播散性红斑狼疮。
病程慢性，寒冷、日光刺激症状加重，约有5％病人发展成为系统性红斑狼疮（SLE）。
少数病人可以发展为鳞状细胞癌。
（二）系统性红斑锒疮
1．皮肤粘膜：
约有80－90％病例有皮肤症状。
然而也可以无皮疹损害，上称之为无皮疹系统性红斑狼疮（SLEsinelupus）.
皮疹特点，主要限生在鼻背及两颊部境界明显的蝶形红斑、手掌、手指、甲周亦可出现红斑、紫癜多形红斑或荨麻疹红斑样皮疹。
头发部弥漫脱发、口唇糜烂、口腔无痛性浅溃疡。
约有30－50％患者有Raynaud现象。
2．发热：
约有90％病例患有不规则的发热，多为低热，疾病恶化时伴有高烧。
3．关节、肌肉：
主要累及手指、手、肘、膝关节的对称性多发性关节炎，疼痛，X线检查无关节破坏现象，可伴有肌肉疼痛、轻度肌力低下等症状。
4．肾脏：
约有50－80％患者有肾脏损害，常常给病人带来致命性的结果。
主要是免疫复合物沉着在肾基底膜而引起的疾病，已经证实的主要是DNA与DNA抗体所组成的免疫复合物。
此外还是7s－19s混合性冷球蛋白（即7slgG为抗原，19slgM为抗体所组成免疫复合物）核糖体与核糖体抗体所组成的免疫复合物。
近来认为除了免疫复合物引起肾损害外，可能还与Ⅱ型变态反应与细胞免疫有关。
肾损害一般分为：
1．微小病变型：
尿常规正常或少量蛋白及血细胞，仅电镜和免疫荧光检查可发现肾小球丛系膜有沉着物予后良好。
2．局灶性增殖性肾小球肾炎型：
局灶性、节段性的增殖性肾小球肾炎病变，被累及肾小球少于50％，1／4病人24小时尿蛋白定量超过3克，约1／3病人转变为弥漫性肾小球肾炎。
3．弥漫性增殖性肾小球肾炎型：
病变与局灶性者同，但被累及肾小球超过50％，50％以上病人尿蛋白定量超过3克，预后不良。
4．膜性肾小球肾炎：
肾小球基底膜增厚，而无增殖性坏死性病变，临床上有大量蛋白尿是其特征。
预后一般良好。
5．呼吸系统：
约有40％患者合并胸膜炎，多与其他浆膜炎合并。
也可以出现间质肺炎，呼吸困难等，X线检查可显示肺纹理增强，胸膜增厚等。
6．心脏：
约有20％患者有心内膜炎，心肌炎，Libman-sachs征候群等症状。
近些年来由长期使用皮质激素治疗可导致青年性动脉硬化。
7．消化系统：
包括恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血等。
消化道出血，主要由于弥漫性肠系膜动脉炎或弥漫性血管内凝血所引起。
20－30％患者肝大，肝功能受损，由于丙种球蛋白增高常至絮状浊度试验阳性。
8、神经系统：
主要为精神症状，近来有增多趋势，表现为患者的情绪变化和精神分裂症。
神经症状主要为癜痫样发作，其次为颅神经损害。
9．眼：
主要是视网膜病变，具有特征性病变是眼底中心血管附近出现絮状白斑，其次可以有眼底出血，视网膜渗出物等。
亚急性皮肤型红斑狼疮（SubacutcCutaneousLupusErythematosusSCLE）Sontheimaer氏（1979）提出了一种新的以皮肤症状为主的红斑狼疮特殊亚型，属DLE和SLE的中间型，是相对良性的全身性疾病皮肤损害，主要为丘疹鳞屑型，和环形多环形两种形态，主要分布在光照部位。
无开大的毛囊口，不留萎缩瘢痕，亦不累及粘膜。
数月后完全恢复正常。
可伴有全身症状，Raynaud氏现象，发热肌肉痛等，这一点不同于DLE，与SLE相比较，全身症状又属轻微，肾脏绝少受累，无心脏和神经系统症状，因而治疗效果好。
抗核杭体，Ro和La抗体常阳性，尤以Ro有诊断意义。
实验室检查
1．全血细胞减少，血沉增快，r球蛋白明显升高，白蛋白减少。
IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。
2．红斑狼疮细胞：
白细胞的核与抗核体及补体相结合的免疫复合体被正常多核细胞所吞食而形成。
约有80％活动性SLE患者为阳性，随病性好转，阳性率大降，对本病诊断有一定价值。
3．抗核抗体（ANA）是对各种细胞核成份的总称，用间接免疫荧光法检查，约有90％以上的患者为阳性，其滴度在1：
80以上时方有诊断价值。
荧光染色的核型一般分为均质型，斑点型，核仁型及周边型。
其中周边型主要发生在SLE，故对SLE的早期诊断有意义。
抗DNA抗体：
荧光染色法检查，表现为周边型。
大致可分为抗双链或天然DNA（简称dsDNA）抗单链或变性DNA（ssDNA），及对dsDNA和ssDNA均有反应的抗体三类，其中dsDNA抗体对SLE特异性高。
盐水可提取的核抗原（ExtractablenuclearantigenENA）,为斑点型，包括两种菲组蛋白抗原，一种是非核蛋白的多糖类抗原即Sm抗原，一种是核糖核蛋白即RNP抗原。
抗ENA抗体一般是指抗Sm抗体和抗RNP抗体。
Sm抗体是SLE的一种具有高度特异性的标志抗体，约25－30％的患者为阳性。
RNP抗体则高度提示为混合结缔组织病（MCTD）。
抗Ro抗体：
大约63％SCLE抗Ro抗体阳性，具有环状皮损的SCLE阳性率更高，在诊断SCLE有一定价值。
4．补体：
约75－95％的患者血清总补体值下降，C3C4亦下降，特别有C3下降明显。
5．狼疮带试验（LBT），特异性很高，因其在无皮损的暴光或非暴光的正常皮肤亦可出现阳性，故对确认无皮损的SLE也有价值，并可估计病情的活动及预后。
表15－1各型红斑狼疮LBT结果比较
病损
皮损处
无皮损处
SLE
90％以上阳性
50－60％阳性
SCLE
80％阳性
DLE
80－90％阳性
阴性
病理：
DLE：
表皮主要变化为角化过度，毛囊口开大有角栓嵌入，粒层增厚，棘层萎缩，基底细胞轻度液化变性。
真皮上部水肿，血管扩张，周围有炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为生。
SLE：
典型皮损可以有基底细胞液化，真皮水肿及细胞外渗。
皮肤结缔组织、真皮毛细血管壁及表皮下基底膜带有纤维蛋白样沉积物，深嗜伊红染色。
纤维蛋白样沉积物呈强PAS阳性及耐淀粉酶，此外，有纤维蛋白沉积区，基质的量常增加，特别是透明质酸，使有纤维蛋白沉积的区域呈阿新兰染色阳性。
用甲苯胺兰染色常呈染色。
诊断
（一）DLE；
特异的盘状皮损，好发于面颊，口唇部、慢性经过。
少数患者可以发展成SLE，皮肤直接荧光免疫试验通常（＋），ANA（＋），皮肤病理检查可以帮助确诊。
（二）SLE：
目前世界各国均沿用1982年美国风湿病学会修订的标准。
1981年我国风湿病学会也拟了一个标准，1987年又进行了修订，现将此两个标准予以介绍，（见表15－2），两标准中各具备4项或4项以上者可诊断为SLE。
（三）SCLE：
皮疹多为丘疹鳞屑及环形或多环形两型，可伴有轻微的全身症状，肾脏很少受累，抗Ro抗体＋。
治疗：
（一）DLE的治疗：
1．抗疟药：
氯化喹啉（Chloroquini）125mg，每日三次。
病情好转后减量。
2．维生素：
维生素B12100－500μg,每日三次。
3．皮质激素：
泛发病例服用小剂量强的松20－30mg/日。
局部病损亦用去炎松局部注射。
4．限局病损，冷冻治疗。
5．避免日光照射。
6．局部可用皮质激素软膏，防止软膏等。
表15－2SLE的诊断标准
美国风湿病学会标准（1982年修订）
中国风湿病学会标准（1987年修订
1．面颊蝶形红斑
1．蝶形红斑或盘状红斑
2．盘状红斑
2．光过敏
3．光过敏
3．口鼻腔粘膜溃疡
4．关节炎不伴畸形
4．非畸形性关节炎或关节痛
5．口腔溃疡
5．胸膜炎或心包炎
6．浆膜炎
胸膜炎或心包炎
6．癫痫或精神症状
7．蛋白尿＞0.5g／日
细胞或颗粒管型
7．蛋白尿或管型尿或血尿
8．癫痫或精神症状
8．白细胞＜4000mm3或血小板＜10万／mm3或溶血性贫血
9．溶血性贫血或白细胞＜4000／mm3或淋巴细胞直接计数＜1500／mm3或血小板＜10万／mm3
9．免疫荧光ANA（＋）
10．LE细胞（＋）或DNA抗体或Sm抗体（＋）或梅毒血清试验假阳性
10．DNA抗体（＋）或LE细胞（＋）
11．ANA（+）
11．抗Sm抗体（＋）
12．C3降低
13．LBT（＋）或肾活检（＋）
（二）SLE的治疗：
1．皮质激素：
对于中等或严重的活动性患者，可以使用强的松龙或强的松60－80mg／日，分2－3次给药或氢化可的松300mg／静滴，病情稳定后逐渐减药至每日10－15mg维持量。
冲击疗法（Plustherapy）1976rhCathcart用于治疗狼疮肾炎，使用超大剂量的甲基强的松龙（methylprednsolon）1克加入5％葡萄糖250ml内，一小时以上静滴完毕，3日为1疗程，间隔1－2周，可再重复治疗。
冲击疗法结束后给予强的松20－40mg／日2周，依据病情逐渐减量。
冲击疗法的副作用：
一时性高血压，头痛，凝血机制亢进，尿少，水钠贮留倾向。
2．免疫抑制药：
常用硫唑嘌呤，剂量为2.5mg／公斤（每日量约100－450mg）。
环磷酰胺，剂量为1－4mg／公斤／日（每日量约150－200mg）。
常和皮质激素联合使用。
3．抗疟药：
常用药有，氯化奎宁125mg每日三次。
硫酸羟基氯喹200mg每日二次，皮疹缓解后减至200mg每日一次。
4．非激素抗炎药：
为了缓解发热，肌肉疼痛，可以用消炎痛25mg每日三次，阿司匹林30mg每日三次。
表15－3SLE治疗一览表
5．免疫增强剂：
SLE发病与免疫功能低下有密切关系，可以使用左旋咪唑、转移因子、胸腺肽等。
6．雷公藤、昆明山海棠、4片每日3次。
7．中医治疗：
（1）毒热炽盛：
法宜清营解毒，凉血护阴，方用犀角粉0.6克（或生玳瑁10克），赤药10克，丹皮15克、生地30克、双花15克、白茅根30克、生石膏30克、知母10克、板兰根30克，元参10克、麦冬10克、花粉15克、白花蛇舌草80克、草河车15克。
加减：
高烧不退加安宫牛黄丸，昏迷加局方至宝丹，毒热盛加大黄、黄连、漏芦、毒热注小便淋漓，加海金砂，车前子、正气衰败加西洋参，抽搐加勾藤、菖蒲。
有精神症状加马宝0.6-1.5克。
（2）气阴两伤：
法宜生养阴益气，活血通络。
方用：
南北沙参各15克、石斛10克、黄芪10克、党参10克、青蒿10克、地骨皮10克、丹皮10克、银柴胡10克、黄精10克、女贞子15克、丹参15克、鸡血藤15克、白花蛇舌草30克。
头晕头疼加茺蔚子，钩藤、川芎、菊花、。
心悸加紫石英、合欢花。
自汗盗汗加浮小麦重用黄芪。
病情稳定者可服六味地黄丸。
（3）脾肾两虚型：
法宜健脾益肾调和阴阳。
方用；
黄芪10克、党参10克、白术10克、茯苓10克、菟丝子10克、女贞子10克、仙茅10克、仙灵脾10克，车前子15克、桂枝10克、丹参10克、鸡血藤15克、秦芄15克、白花蛇舌草30克。
全身浮肿加用海金砂、抽葫芦、仙人头，腰痛加川断、杜仲、，有胸水加桑白皮，葶苈子，有腹水加汉防已，大腹皮。
病情稳定后可用金匮肾气丸，昆明山海棠。
（三）SCLE治疗：
主要用酞咪哌啶酮内服，可获较好的治疗效果。
“附”：
1．深部红斑狼疮LupusEeythematosusProfundus亦称狼疮脂膜炎LupusPanniculitis.在正常皮肤或红斑狼疮带型斑片的下方出现深在的硬结或皮下结节，经过缓慢，好发中年妇女。
多发头部、面部、臂部。
用氯喹治疗可获显效。
2．冻疮性狼疮ChiblainLupus最常发生在指趾、耳廓、鼻部对称性角化型红斑。
中央凹陷，有鳞屑覆盖，遇冷加剧，约15％患者发展病SLE。
第二节
皮肌炎Dermatomyositis
皮肌炎是一种皮肤、皮下组织和肌肉的慢性炎症性病变.。
皮肤出现红斑、水肿、肌肉出现炎症变性而引起肌无力，可伴有关节疼痛。
病因：
病因不明，近些年来多将本病归于自身免疫性疾病。
另外如病毒感染，对肿瘤的变态反应等。
本病初始症状多有全身倦怠、乏力、头痛、关节痛、肌力低下等症状，主要病变是皮肤和肌肉。
没有皮肤病变的称为多发性肌炎（Polymysitis）。
好发中年女性。
皮肤症状：
最初面部出现浮肿性红斑，特别是在眼睑呈紫红色，面颊部可有脂溢性皮炎样的弥漫性红斑。
有毛细血管扩张，很象SLE。
躯干，四肢皮肤干燥，弥漫性红斑，可以出现色素沉着，点状角化，轻度皮肤萎缩，毛细血管扩张等皮肤异色病样改变，称之为异色皮肌炎。
手指关节背面皮肤常有明显浮肿性红斑，色素沉着，有时呈暗紫色扁平丘疹。
甲周围出现红斑。
30％患者有Raynaud现象，可为本病的早期症状。
20％的小儿皮肌炎肌肉内或皮下有钙沉着。
肌肉症状：
急性期由于肌肉发炎、变性等而引起肌无力、肿胀、自发痛或压痛。
一般近端肌肉先受累，出现运动障碍如举手、抬足、下蹲、吞咽、发声等困难。
根据受损肌肉不同，还可以引起相应的不同症状。
慢性期可显示肌肉萎缩，或因纤维化而发硬，致使运动功能完全丧失。
其他脏器受累可发生间质性肺炎、心肌炎、关节炎、肾小球炎及广泛的血管炎。
约有5－40％患者并发恶性肿瘤，常合并肺癌、食道癌、胃癌、恶性淋巴瘤等。
恶性肿瘤可以发生在皮肌炎之前、同时或以后。
小儿皮肌炎很少并发恶性肿瘤。
实验室检查：
1．24小时尿肌酸排泄量增高，可高达1000毫克以上（正常0－200毫克）。
2．血清酶化学：
谷草转氨酶（GOT），乳酸脱氢酶（LDH），肌酸磷酸激酶（CPK）、肌酸肌酶（CK）、醛缩酶（Aldoiase）显著增加，CPK和Aldoiase常常和肌肉病变是平行的。
3．免疫学检查：
免疫球蛋白增高，血沉加快，RA反应阳性。
抗核抗体较SLE阳性率为低，抗Pm－1抗体对本病有61％特异性，抗J0－1抗体约有24％阳性其中伴有肺病变者较高。
4．肌电图：
多为肌原性，萎缩相肌电图。
一般在低电压时，可见振幅缩小，单位减少，多数出现多相性单位，单位持续时间缩短等。
5．病理：
皮肤：
表皮基底细胞液化变性，基底膜肥厚PAS染色阳性。
真皮上层浮肿，粘蛋白沉着，胶原纤维肿胀，血管扩张。
肌肉：
1．变性：
轻症：
肌纤维横纹消失，肌浆凝固，透明性变，胞核增生。
重症：
肌纤维断裂，颗粒，空泡变性，嗜硷性变伴有巨噬细胞。
2．发炎：
炎性细胞浸润，肌纤维束水肿，血管扩张。
晚期可以出现肌纤维束硬化，萎缩，消失后可代之纤维性结缔组织。
诊断：
主要症状：
（一）肌肉症状：
1．急性、亚急性或慢性经过。
2．有时伴肌肉疼痛。
3．四肢肌肉（特别是近端肌肉）、面、颈、咽喉肌等显示肌力低下，或肌肉萎缩，但需除外伴有肌肉症状的其他结缔组织疾病。
（二）皮肤症状：
见于颜面、上胸、四肢伸侧，特别是关节背侧等处，呈对称分布。
1．紫红色浮肿性红斑（尤其是上眼睑）
2．毛细血管扩张，色素沉着或脱失，萎缩。
3．Raynaud症状。
4．关节痛。
检查所见：
1．肌肉活检：
肌纤维变性和炎症反应，（间质或血管周围有细胞浸润）结缔组织增生。
2．CPK活性升高。
3．肌电图检查证实为肌原性病变。
参考事项：
1．无遗传性和家族性发病。
2．能除外进行性肌营养不良。
3．合并恶性肿瘤。
4．发烧、血沉加快及r－球蛋白升高。
5．皮质类固醇激素治疗有效。
多发肌炎诊断标准
1．确诊：
至少具有主要症状中的肌肉症状和检查所见中的肌肉活检阳性者。
2．疑诊：
主要症状中的肌肉症状和参考事项中有两项以上者。
皮肌炎诊断标准
主要症状中的肌肉症状、皮肤症状加检查所见有一项以上者。
主要症状中的皮肤症状和检查所见中的有一项以上者。
强的松多为首选药物一般为60mg／日，依据肌力测定和血清肌酶水平下降评定疗效。
病情控制后可以稳步减药。
2．免疫抑制剂：
多与皮质激素并用，可首选用环磷酰胺100mg／日和硫唑嘌呤100－150mg／日。
3．维生素类：
维生素E300－900mg/日，能影响肌肉代谢，增强肌力。
4．对肌力有影响的一些拟胆硷药物：
如加兰他敏（galanthamin）2.5－5mg每日肌注一次。
新期的明（Neostigmin）0.5mg每日肌注一次，对改善肌力都有一定作用。
5．蛋白同化剂：
丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙25毫克肌注，每周2次，可促进蛋白合成和减少肌酸排泄。
6．支持疗法：
在整个治疗期间都是极为重要的，如良好的营养，物理疗法，对恢复肌力有一定作用。
7．中药治疗：
毒热型：
法宜清营凉血解毒，理气活血，方用，双花、连翘、公英、生地、白茅根、生玳瑁、丹皮、赤芍、川连、绿豆衣、茜草根、生地、加减；
高烧加犀角粉、羚羊角粉。
水肿加车前子，泽泻、关节疼痛加秦艽、鸡血藤，气虚加生黄芪或党参。
寒冷型：
法宜温经散寒，活血通络，方用：
鸡血藤，海风藤、全丝瓜、鬼箭羽、鬼见愁、二芍、路路通、桂枝、祁艾、当归。
腹胀便溏加白术、茯苓、肌肉关节痛重加秦艽、鸟蛇、红斑持久不退加鸡冠花、凌霄花。
虚损型：
法宜调和阴阳，补益气血、方用：
当归、川芎、白芍、熟地、党参、白术、茯苓、甘草、加减：
睡眼不好，加用勾藤、首乌藤、鸡血藤，天仙藤畏寒肢冷加桂枝、白芍、气虚明显加黄芪。
第三节硬皮病Scleroderma
硬皮病是以皮肤及内脏结缔组织纤维化或硬化为特征的一组疾病。
分类：
一、局限性硬皮病（LocalizedScleroderma）
（一）硬斑病（morphea）
（二）多发性硬斑病（generalizedmorphea）
（三）线状硬皮病（Ｌinearscleroderm）
a、剑伤性硬皮病（ＳclerodermieenCoupdeSabre）
b、伴颜面偏侧萎缩性硬皮病（Sclerodermawithfacilhemiatrophy）
二、系统性硬皮病（SystemicScleroderma也称进行性系统硬化症ProgressiveSystmicsclerosisP.S.S）.。
（一）肢端硬皮病（Ａcroscleroderma）
（二）弥漫性硬皮病（DiffuseScleroderma）
本病原因不明有下列发病学说：
（一）自身免疫病：
常合并红斑狼疮，皮肌炎，在血清中不存在有多种的自身抗体，系统性硬皮病患者的混合淋巴细胞培养物中有Ｔ细胞功能破坏，免疫抑制剂治疗有一定效果等，故认为可能为一自身免疫病。
（二）胶原代谢异常：
硬皮病患者有纤维母细胞缺陷，合成大量幼稚的细胶原纤维，在活动性硬皮病时，新合成胶原中交叉连接是易变的，且交叉连接增加，致使胶原不易溶解。
（三）血管病变：
硬皮病患者的血管变化发生于胶原硬化之前。
用毛细血管镜、体积描记法和血管造造影术，发现硬皮病血管病变符合特殊型的周围性血管闭塞病。
从血管收缩素、5－羟色胺和冷对周围血管的影响以及某些早期损害的组织学变化，认为硬皮病是一种原发性的血管病。
（一）局限性硬皮病：
以皮肤损害为主，无全身症状，好发女性，年龄20－50岁，最初出现皮肤浮肿、硬化、萎缩、呈斑状或线状分布，无Raynaud氏征。
硬斑病：
好发于躯干的一种圆形、椭圆形、母指大至手掌大斑块。
初始淡红色，而中央部带有光泽硬化。
边缘部特有有炎症性红晕称为lilae轮。
有进行性的色素沉着或脱失，局部皮肤凹陷。
经过良好。
数年后可自行消退。
多发性硬斑病：
发生于四肢、面部或躯干硬斑病合并有带状硬皮病、关节痛、RA反应、抗ENA抗体阳性，在头发部常留有局限性永久性脱发。
线状硬皮病：
多发于四肢伸侧，前额等部位线状皮肤硬化、萎缩、凹陷、伴有色素脱失。
剑伤性硬皮病：
多发于前额近正中部向头皮延伸呈刀砍形。
呈象牙色硬化，局部明显凹陷。
伴颜面偏侧萎缩性硬皮病：
面颊部、四肢、偏侧性萎缩，无自觉症状。
如果有发生在颜面部偏侧性萎缩，伴有同侧的舌萎缩，称之为Parry-Romberg,s综合症。
（二）系统性硬皮病
肢端硬化病：
主要发生于青年或成年妇女四肢、面部、开始出现Raynaud征，继而指趾皮肤硬化、萎缩尖鼻，轻者可自行恢复。
系统性硬皮病：
前驱症状：
开始多有Raynaud现象、关节痛、不规则发烧、咳嗽。
开始为浮肿期，面部四肢浮肿性硬化，压之无凹陷。
继而硬化期，皮肤坚实发亮，灰黄色似腊样，面部表情淡漠呈假面具颜貌，鼻尖变尖，开口受限，舌系带变短，手指尖细，指端常有糜烂、溃疡。
关节活动受限，胸部皮肤受累可影响呼吸运动。
出汗少，皮脂分泌缺乏。
最后发展萎缩期、皮肤萎缩。
出现色素沉着或脱失，并有毛细血管扩张，有时在四肢皮下，肌肉内可以出现钙沉着。
全炎症状：
1．食道：
粘膜下固有层纤维化、硬化、食道下2／3蠕动低下、吞咽困难。
2．肺：
咳嗽、
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