护士临床工作能力考核整改措施.docx
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护士临床工作能力考核整改措施
护士临床工作能力考核整改措施
第1篇:
N3级护士临床综合能力考核病例汇报N3级护士临床综合能力考核病例汇报
科室:
消化内科
考核人:
被考核人:
分数:
【护理评估】现病史
患者xx,男,44岁,因“反复呕血、黑便12年余,再发10小时。
”于2012.8.29:
20急症入院。
患者中年男性,既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年,12年前出现出现腹胀,以饭后为著后出现呕血、黑便,来我院就诊,诊断为乙肝肝硬化,给予抑酸、止血等治疗后,病情好转后行脾切除术。
2天前患者出现咳嗽,无咳痰,伴上腹不适、发热,体温37.5°C左右,在当地医院给予输液治疗(具体不详),上述症状无缓解。
10小时前患者无明显诱因出现呕血,暗红色血液,量约100毫升,伴黑便2次,暗红色糊状便,量共约200克,伴心悸、乏力、头晕,多汗,无晕厥,无明显腹痛,门诊以“肝硬化并消化道出现”收入我科病房。
查体:
T:
36.2℃,P:
80次/分,R:
19次/分,BP:
100/70mmHg,神志清,精神差,肝病病容,贫血貌,未见蜘蛛痣,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。
心律齐,未闻及病理性杂音。
腹平软,腹部可见陈旧性手术疤痕,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。
双下肢无水肿及出血点。
近期体重较前无明显下降。
入院后处理入院后给予
1.一级护理,禁饮食,监测血压,持续心电监护、持续氧气吸入。
2.给予抑酸、保肝、抗感染、降低门脉压力、止血及液体支持等治疗。
3.血红蛋白为68g/L入院后第一天
患者神志清、精神差,肝病病容,贫血貌,黑便共3次,每次量约200ml,未再呕血,未进饮食,睡眠欠佳,尿量少。
血生化示:
谷丙转氨酶(ALT):
40IU/L,谷草转氨酶(AST):
44IU/L,白蛋白(ALB):
22g/L,血常规示:
WBC:
12.26×10/L,RBC:
2.02×10
/L大便潜血阳性;尿常规未见明显异常。
输注红细胞悬液2u和血浆400ml后,复查血红蛋白为70g/L。
入院后第三天
患者神志清,精神状态较前好转,排黑便糊状便2次,未诉恶心、呕吐,无反酸、烧心,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰,无发热,未进食,睡眠尚可,小便正常。
复查血液分析示血红蛋白76g/L。
入院后第五天
患者于10am去胃镜室行食管静脉曲张套扎术,胃底曲张静脉组织胶注射术。
贲门胃底部曲张静脉2点处注射组织胶共4ml,注射后曲张静脉发白变硬,注射点无出血。
用套扎器2套,自贲门向食管呈螺旋状结扎曲张静脉12点,结扎球少许渗血,操作顺利,术后未诉明显不适,于12n安返病房。
【护理诊断】:
1.组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关。
2.体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠储流有关。
3.心输出量减少与出血导致循环血容量减少有关。
4.营养失调低于机体需要量,与下列因素有关:
①肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退;②胃肠道消化和吸收功能障碍。
5.焦虑与下列因素有关:
①反复呕血、黑便,生命和健康受到威胁;②担心疾病预后;③经济上的负担。
6.活动无耐力与下列因素有关:
①肝功能减退;②贫血。
7.舒适的改变(腹痛)与肠道炎症刺激肠黏膜有关。
8.相关知识缺乏与信息来源受限有关。
9.有感染的危险与机体抵抗力低下有关。
10.潜在并发症肝性脑病、水电解质紊乱。
重点护理诊断及护理计划与措施
(一)组织管流量改变
护理措施
⑴卧床休息:
及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物,保持呼吸道通畅,呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。
⑵吸氧;2~4L/min,增加机体氧气供应,减轻心脏负担,改善机体缺氧症状,
⑶治疗和护理:
迅速建立静脉通道,配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。
及时准确的补充血容量,立即配血。
在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量,再遵医嘱给予悬浮红2U,血浆200ml,白蛋白10g静滴。
输液开始宜快,但要避免因快速补液引起急性肺水肿。
输血宜用新鲜血,因库存血含氨量高,易诱发肝性脑病。
同时备好急救药品和物品。
⑷止血:
①遵医嘱应用止血药(氨甲环酸0.4、止血敏3g卡络黄钠80mg入液静滴。
②生长抑素3mg可收缩内脏血管,从而减少门静脉血流,降低门静脉及侧支循环的压力,以控制食管胃底静脉的出血。
奥曲肽0.1mg皮下注射。
③肾上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理盐水,分3次口服,2小时内服完。
④以上措施无效时,可插三腔二囊管压迫止血。
⑸密切观察病情变化:
每2小时监测血压、脉搏直至平稳,观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色,应保持每小时尿量>30ml.⑹心理护理:
关心安慰患者,说明安静休息有利止血。
抢救工作应迅速而不忙乱,以减轻患者的紧张情绪。
⑺饮食护理:
急性出血期应禁食,出血停止后逐渐改为流质、半流质、软食。
饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。
限制钠盐摄入,避免粗糙、坚硬、刺激性食物。
⑻三腔管的护理:
每4小时侧三腔管气囊的压力,出血停止后,放出气囊内气体,继续观察24小时,无出血可考虑拔管。
拔管前口服液体石蜡20~30ml,润滑粘膜和管,抽尽囊内气体,以缓慢轻巧的动作拔管。
气囊压迫一般3~4天,继续出血者可适当延长。
(二)体液过多
护理措施:
⑴卧床休息:
嘱病人尽量平卧位,以增加肝、肾血流量。
大量腹水者可取半卧位,以使膈肌下降,有利于呼吸运动,减轻呼吸困难和心悸,抬高下肢,减轻水肿。
⑵皮肤护理:
每日用温水擦浴,减轻瘙痒和继发皮肤感染。
床铺平整、清洁、干燥,定时更换体位,防止发生压疮和感染。
⑶饮食护理:
限制钠水摄入,给予低盐饮食,盐的摄入量每日⑷利尿剂的应用:
遵医嘱给予安体舒通40mg、速尿20mgBid口服,并观察疗效及副作用,如水肿有无消退,有无恶心、呕吐、腹胀、纳差等。
⑸观察腹水和下肢水肿有无消退,准确记录出入量,测腹围、体重,并教会病人记录方法。
及时发现并纠正电解质、酸碱平衡紊乱,防止肝性脑病、肝肾综合症的发生。
⑹提高血浆胶体渗透压:
遵医嘱给予白蛋白10g静滴,输注完毕后给予速尿20mg静推,排出多余的水分,避免血容量在短时间内大量增加导致门静脉压力增高引起再次出血。
(三)潜在并发症——肝性脑病
护理措施:
⑴饮食护理:
禁食动物蛋白,以碳水化合物为主要食物。
昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖,保证足够的热量。
病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食,每天20g,以后每隔3~5天增加10g,短期内每天不能超过40~50g,以植物蛋白为好。
⑵避免其他诱发因素:
协助医生迅速去除诱因,防止病情加重。
①禁用镇静安眠药,若病人烦躁不安,可用安定、扑尔敏,用量为常人的1/3~1/2。
②保持大便通畅,可用弱酸性溶液灌肠。
③防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。
④防止感染。
⑤积极控制上消化道出血。
⑶意识混乱的护理:
对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。
对其意识混乱、行为异常表示理解。
⑷昏迷病人的护理:
①仰卧,头偏向一侧。
②吸氧,保持呼吸道通畅。
深昏迷病人作气管切开,保证氧气的供给。
③做好口腔护理,及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。
④皮肤护理:
定时翻身,按摩受压皮肤,保持床铺平整、清洁、干燥。
⑸降氨:
遵医嘱给予降氨药物,如谷氨酸钠80ml入液点滴。
⑹调节氨基酸平衡:
支链氨基酸250ml静滴。
【重要内容评述】
1、肝硬化是一种慢性进行性肝病,其主要诊断依据有:
①有病理性肝炎,长期酗酒或循环障碍病史。
②有肝功能减退或门静脉高压的临床表现。
③辅助检查和肝功能试验呈阳性改变。
④肝脏质地坚硬或肝活组织检查示病理组织学上有假小叶形成。
2、肝硬化病理分期及预后:
按结节形态分为:
①小结节性肝硬化。
结节直径在0.3~0.5cm,最大不超过1cm,大小相仿。
②大结节性肝硬化:
结节粗大不均,直径在1~3cm,最大可达3~5cm。
③大小结节混合性肝硬化:
肝内同时存在大结节和小结节两种病理形态。
④再生结节不明显性肝硬化:
纤维隔显著,肝小叶并不完全被分隔。
结节再生不显著。
在四种类型的肝硬化患者中,小结节性肝硬化和再生结节不明显性肝硬化预后良好,大小结节混合性肝硬化次之,大结节性肝硬化预后最差。
3、肝硬化出现并发症,如上消化道出现、肝性脑病、肝肾综合症、感染、水电解质紊乱等。
其中以上消化道出血最常见。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,出血量在短时间内超过1000ml或超过循环血量的20%。
称为上消化道大出血。
出血原因主要有:
①食管胃底静脉曲张破裂出血。
②绝大多数肝硬化病人合并门静脉高压性胃黏膜溃疡、糜烂、出血。
③肝细胞功能减退所致凝血功能障碍。
④脾功能亢进破坏血小板,致外周血中血小板数目减少。
【护理评价】
患者经过治疗护理措施,已解决的护理问题有:
①组织灌注量改变;②心输出量减少;③焦虑;④体液过多;⑤舒适的改变;⑥知识的缺乏。
病人没有发生感染、肝性脑病和水电解质紊乱。
护理目标部分实现的有:
①营养失调,病人能正常进食,在腹水消退的前提下,体重有所增加。
②活动无耐力,病人生活能全部自理,并能从事轻体力活动。
【出院指导】
1.休息以休息为主,适当安排轻体力劳动,以不感劳累疲乏为宜。
保持心情舒畅,避免情绪激动、大怒。
2.饮食给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。
有肝性脑病前驱表现时,减少动物蛋白的摄入,保持大便通畅,避免便秘。
3.注意个人卫生、预防感染。
4.用药指导遵医嘱按时服药,避免服用对肝脏有损害的药物,如需加药应在医生的指导下服用,以免加重肝脏负担。
长期服用利尿剂引起电解质紊乱,患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状,提示低钾、低钠血症,应及时就医。
5.学会自我观察病情如大便颜色、有无发热、腹胀、尿少,性格行为改变等表现,发现异常及时就医。
6.定期复查每月复查肝功能、血RT,3个月复查肝脏B超、AFP,发现异常,随时住院治疗。
第2篇:
三季度卫生室考核临床通报问题和整改措施14家社区卫生服务站在基本医疗的考核上分为常见病诊治、院感管理、医疗规范、医疗安全、药品管理、处方管理及抗菌药物管理等七个方面。
优点:
各站均能开展常见病的诊治服务,门诊登记内容较为完整。
能遵守无菌技术规范,重视院感的管理,一次性注射用品符合要求,多数站点医疗垃圾能按规定处理。
能严格遵守各项医疗工作制度及技术规范,治疗场所急救药品配备完善,无医疗事故及医疗投诉发生。
各站使用的药品及耗材均为基本药物,由中心代为采购,无私自采购药品,无过期、变质药品,抗菌药物使用率≤20%,处方书写较为规范,处方书写合格率≥95%,平均处方值为46.7元,现已能使用电子处方,之前处方值超标的情况有所改善。
存在问题:
1.部分站点换新系统后,仍有不会使用电子处方的情况;
2、电子处方缺少诊断
3、仍有诊断与所开药物欠符的情况。
对于新系统上线出现后,有电子处方不会使用的情况,我中心会尽快开展培训,要求没位村医必须学会新系统电子处方的使用,要求各位村医每张电子处方必须有诊断,并且不定期抽查处方。
出现诊断与所开药物欠符合的情况,我中心要加强培训,要求处方的诊断与用药相一致。
第3篇:
护士转科个人整改措施工作总结护士转科个人整改措施工作总结
转科期间,对工作中存在的一些问题进行分析,并制定整改措施如下:
一、护理安全问题
1、技术不熟练,缺乏经验。
操作欠熟练,对患者解释不全面,缺乏有效的护患沟通。
经验不足,缺乏超前抢救意识。
2、工作不够细心。
交接班、巡视病房不够详细。
3、护理记录欠规范,护理措施和过程记录不全面。
4、专业知识掌握不全面,对病情演变观察不到位,不能有效地对病人进行相关护理指导和健康教育。
二、整改措施
1、加强业务学习,提高专