跌倒研究分析文档格式.docx

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1名患者为轻微皮肤破裂伤，另外1名患者均未出现其他症状。

由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。

一、存在的问题：

1、入院宣教不到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。

2、巡视不到位。

二、原因分析：

护士因素患者因素

年龄偏大

对患者病情

评估不到位疾病因素

对患者家属健康步态不稳

教育不到位

药物因素

走道有障碍物

预防措施落实不到位

地面湿滑

硬件设施不到位

未使用床档

陪护人员防护意识差

过于拥挤

光线暗淡

其他因素环境因素

三、整改措施：

1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的

意识。

2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。

3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动

注意事项方面的教育。

指导高危患者改变体位时动作要缓慢。

4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得

到援助。

5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

7、提供光线良好的活动环境。

夜晚巡视高危患者时，不要让病房

太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。

便器应倒

空并置于适当位置。

9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、60

岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在

床头卡上挂防跌倒、坠床标志。

10、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。

11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。

12、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注

意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

13、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告

诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一

过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

14、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯

告诉医护人员，给予必要的处理措施。

15、在床上活动的患者，瞩其活动时要小心，如有需要可以让护

士帮助。

16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床

档固定好。

对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性

约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者

造成损伤。

17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知

医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及

生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

18、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，

并及时上报护士长。

19、加强巡视至病情稳定。

巡视中严密观察病情变化，发现病情

变化，及时向医生汇报。

20、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

2016年二季度跌倒/坠床上报汇总分析

2015年二季度共收到患者跌倒登记表3份，占二季度不良事件上报总数的8.3%。

跌倒伤害程度均未出现其他症状，经医生检查后未予特殊处理，事后患者也未出现其他症状。

1、病人及家属思想不重视，家属监管不到位。

2、护理人员安全意识浅薄。

1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患

者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议

上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、加强跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌。

5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

7、加强患者外出的宣教及管理。

2016年三季度跌倒/坠床上报汇总分析

2016年三季度共收到患者跌倒登记表5份，占三季度不良事件上报总数的20%。

1名患者为轻微皮肤擦伤，另外4名患者均未出现其他症状。

3、护理人员安全意识不强。

7、提供光线良好的活动环境。

夜晚巡视高危患者时，不要让病

房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。

便器应

倒空并置于适当位置。

9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、60

岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，

在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。

巡视中严密观察病情变化。

发现病情

2016年四季度跌倒/坠床上报汇总分析

2016年四季度共收到患者跌倒登记表4份，占四季度不良事件上报总数的13.3%。

2、患者依从性差。

四、整改措施：

2016年全年跌倒/坠床上报汇总分析

一、2016年度跌倒/坠床14例占全年出院总人数的比例

二、2016年发生跌倒/坠床占全年上报不良事件总例数的比例

三、全年各科室发生跌倒/坠床的例数

四、各季度发生跌倒/床的例数

五、发生跌倒坠床的原因分析：

六、整改措施：

1、加强入院时的风险评估，患者办理入院时即及时评

估，严禁因评估不及时对患者造成伤害。

2、加强业务学习，熟练掌握专业知识。

科室要针对不

同层次的护士进行培训，提高护士素质，尤其是低

年资护士及新入职护士。

3、做好健康宣教，对高危患者除科室做好相应的防范

措施外，还应强调家属陪护的重要性，反复强调应

重点注意的问题，使家属真正掌握，得到患者及家

属的重视，并告知如何配合。

4、加强对高危患者的管理，悬挂警示标识，加强巡视。

积极采取相应的护理干预措施，严防患者跌倒、坠

床事件发生。

5、责任护士加强责任心，给予必须的预防措施，重点

做好轮换陪床的教育。

按照风险评估等级巡视患者，

夜班护士加强巡视，及时发现患者的安全隐患，保

障患者安全。

6、病人发生病情变化时及时再评估，以便及时了解患

者的病情，正确采取相应护理干预措施。

7、制定住院患者发生跌倒、坠床后的伤害程度分级认

定程序，有利于医护人员对患者病情的全面了解及

对跌倒、坠床患者采取正确的治疗和护理措施，尽

量减少对患者的伤害。

护理部

2017-1-20