医院护理服务质量评价细则修订Word下载.docx
《医院护理服务质量评价细则修订Word下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院护理服务质量评价细则修订Word下载.docx(107页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
1、分管护士在病人入院10分钟内完成入院介绍和安全教育(急诊24小时内),并介绍自我、主管医师、护士长、病友,向病人及家属详细介绍病房环境、物品放置,包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。
2、护士长在半小时内到病人床前自我介绍。
8
未落实不得分;
效果不佳扣0.5分;
介绍内容不全、不及时扣0.5分;
护士长未进行床前自我介绍扣2分。
2、主动宣传
1、主动宣传医院的基本情况、专家实力、设备和科室特色
2、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规章制度。
5
现场检查或询问病人,未落实不得分;
效果不佳、内容不全扣0.5分
3、主动进行健康教育
按健康教育评估表及病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识,特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识,讲解注意事项,并指导病人掌握用药知识。
与病人交谈,健康教育未落实不得分;
效果不佳、内容不全扣1分。
4、主动解答疑问
1、护理人员实行“首问负责制”。
当病人来院就医,咨询,投诉时,首位接待人员为“首接负责人”,要认真负责到底。
属于本科室职责范围的事宜,能够马上解决的,要立即给予答复。
不能立即解决的,要讲明原委。
非本科室职责范围的事宜,要将病人引导至责任科室。
2、对病人提出的问题及时给予详细解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意
6
未落实首问负责制扣2分;
对病人提出的问题不能给予详细的解答扣0.5分;
投诉一次扣2分。
5、主动沟通
1、主动加强与病人沟通,并尽量使用通俗语言进行,对接受能力差的人,要耐心地反复进行。
2、对所有病人实行全方位、多层次的全程沟通,了解病人的心理状态,及时给予解释和心理疏导。
没有与病人主动沟通扣1分,沟通不彻底造成病人投诉扣2分
1、迎接病人规范
1、新病人入院时,铺好备用床、备好输液架等物品;
值班护士面带微笑,主动迎接病人,分管护士帮助病人到床前,做好五测(T、P、R、BP、体重),并通知医生诊治。
2、危重病人立刻接诊,快速完成急诊病人安置,协助病人取舒适体位,并查看病人治疗、各种管道及皮肤情况,迅速协助医生诊治。
现场查看或询问新入院病人或急诊入院病人;
接待病人不及时、抢救物品准备不齐、交接班不清、未及时通知医生诊治均不得分。
(二)礼仪服务规范化
(20分)
2、文明用语规范
与病人交谈时,语言要文明,语气要亲切,自觉使用“服务用语”,“请”字当先,“谢”不离口。
2
违者扣1分;
病人出现投诉扣1.5分
3、礼仪着装、举止行为规范
1、着装整洁,可淡妆上岗,护士帽、护士服、护士鞋、头饰统一规范,不穿硬底鞋或高跟鞋,不佩带外露首饰。
(详见员工手册)
2、必须遵守有关的行为文明规范,做到稳重端庄,优美大方,站、坐、行走、持物符合行为规范,无不良行为举止。
3、做到四轻:
说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
现场查看或询问病人,违者一次扣1分
4、称呼病人规范
要根据病人的年龄,性别,职业,职称选择合适的尊称,如“王大爷,张女士,李老师,张科长”等。
禁止直呼姓名、直呼床号后不附加称呼。
现场查看或询问病人,违者扣1分;
病人出现投诉扣2分
5、征询意见规范
征询意见时态度要诚恳,语言要文明。
如:
您好,为了改进服务,请您多提宝贵意见和建议!
您有什么不清楚,我可以为您解释;
您提的意见很好,我们一定会认真改进;
感谢您对我们工作的理解和支持等。
现场查看或询问病人,违者扣0.5分;
6、送别出院规范
协助办理出院手续,帮助病人整理好物品;
面带微笑,护送病人,征求病人意见,并向病人讲明出院后的注意事项,如注意饮食、用药、锻炼、复查等;
将需要带的药品交给病人,讲明用法;
病人出院无亲友接送时,可帮助联系车辆,并将病人送至科室站口。
现场查看或询问病人,违者一次一项扣1分。
(三)温馨服务规范化
1、病区清洁安静到位
1、床单位按要求配备齐全、舒适。
2、护士站、治疗室、处置室、护理更衣室清洁、整齐,清洁区、污染区使用划分清楚。
3、病床间、床上、床下及公共通道无杂物、空间便于人员活动,适合治疗和抢救的需要。
4、家属和陪护管理有序,勿大声喧哗。
5、病区公共用品有消毒措施,一次性医疗垃圾按规范处理。
一项做不到1分;
2、入院接待到位
实行一声问候,一个微笑,一张整洁的床铺,一次详细的入院介绍,一张便于咨询的连心卡。
一项做不到扣1分
3、服务态度到位
1在为病人实施诊疗、检查、手术等过程中,多使用安慰、鼓励性语言,不谈论与其无关的事宜。
操作有误,不忘道歉。
2、禁态度冷硬,禁作风推委,禁接诊草率,禁治疗粗心。
3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。
值班期间不准接听电话。
4、对病人要多一点尊重,多一点理解,多一点解释,多一点鼓励,多一点帮助。
违者扣1分。
因服务态度问题导致病人投诉,扣2分。
4、舒适服务到位
1、对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便(如大小便失禁)的病人,加强生活护理,主动关心病人的生活起居。
2、病人体位舒适、安全、符合治疗要求。
提供安全有效的防护措施,防止病人住院期间发生意外。
3、病人家属来院探视,护士应主动提供适当帮助,告知探视注意事项。
一项做不到扣1分;
出现投诉扣2分
5、保护隐私到位
1、暴露病人操作时,要实行有遮挡的人性化操作
2、不谈论病人隐私。
做不到扣1分;
出现投诉扣2分。
6、全程服务到位
做到:
看病有人引,检查有人陪,配药有人拿,出院有人送,出院有人访.。
三、护理质量管理(100分)
100
(一)环境质量
(5分)
规范的病区管理
1护士站、治疗室、处置室、杂用室、更衣室、办公室清洁、整齐,清洁区、污染区物品划分、放置清楚。
2家属和陪探人员管理有序,床头桌无杂物,输液架、氧气开关等处无乱搭乱挂现象。
3督导卫生管理,洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物,地面清洁。
4医用冰箱无私人用品,保存物品有标记、药品在有效期内。
5病区公共用品有消毒措施,垃圾箱应及时清理。
一处一次违规扣0.5分;
冰箱私用、药品过期扣1分
(二)设备质量
病区内医疗仪器及设备管理
1基础护理用品,性能完好。
2各种急救物品完好,分类保管,定期保养,及时维修,处于备用状态。
3常用器械消毒灭菌合格率100%。
4一次性用品规范管理、防止过期,丢失和漏费。
一处一次违规扣1分;
(三)技术质量
(60分)
1、医嘱执行到位
(16分)
1严格、及时执行医嘱查对制度,服药、注射、输液严格执行“三查七对”,记录及时、完整。
2每天总查对医嘱1次,护士长每周尽可能总查对医嘱2次,有记录。
3静脉输液瓶加药后签名,各类医嘱执行单、巡视卡执行后签名,并保存至病人出院
4输血病人严格执行查对及输血监护制度,做好输血护理标识。
5根据医嘱做好相应护理标识:
分级护理、隔离、抽空腹血、引流管、饮食、药敏等标识。
6.护士不得转抄转录医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。
抢救结束后,即刻据实补记医嘱。
16
1提问查对制度,回答、记录不完整不得分。
2缺总查对医嘱或记录扣1分/次。
3现场查看,不签名扣1分;
4未按要求执行不得分。
5未按要求作标识扣2分,其余每项扣0.5分/人
2、病情观察到位
(14分)
1熟悉分级护理制度,按照护理级别定时巡视、观察病人,发现病情变化做到“三及时”(及时报告医生,及时配合处理、及时准确记录)
2执行口头、床边交接班,交班内容完整。
重点病人应交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。
3责任护士掌握特、重病人“八知道”(姓名、年龄、床号、病情、观察重点、治疗要点、营养状况、自理能力),对病人的呼叫要及时到达。
14
1分级制度回答不全扣1分,未按要求巡视扣2分,未做到“三及时”不得分。
2提问交接班规范及要求。
未执行口头、床头交接班扣2分,交接内容不全或交接不清扣1分
3抽查“八知道”,3名病人呼叫应答时间,八知道不掌握、达到时间不达标扣2分。
3基础护理到位
(12分)
1、住院病人每周更换床单、被服一次,分娩前、手术当天应更换床单元,床单元如有血迹等污染应及时更换。
2、各种导管、引流管固定、清洁、通畅,标示规范;
规范更换,及时清理、倾倒引流液。
留置尿管病人严格按照2010年版规范要求进行。
3、输液病人换瓶及时,有预防病人褥疮措施并落实,无压疮及护理并发症发生。
4、药物、便器送到病人床前,协助不能自理病人服药、进食及生活照顾。
5采集检验标本严格查对,容器合适、放置规范,标本标识正确、清晰。
6、住院病人做到“三短”(指-趾甲、胡须)“三洁”(口腔、皮肤、会阴)。
7、熟悉常见、多发疾病护理常规,技术操作熟练、准确,严格执行护理常规和技术操作规程。
切实履行每种技术操作执行前(含换液体)的充分告知
。
8、对手术、转入病人严格按照工作规范做好用物准备及交接班。
9、协助、落实病人晨晚间护理,整理病床单元,协助病人洗漱、梳发,病情允许,每周床上洗头1-2次;
,卧床病人协助床上擦浴每周1-2次。
10、出院后的床单元严格终末处理,取消住院病人所有标识。
12
1、更换床单不及时扣0.5分,造成投诉扣2分。
2、管道不通畅未发现或护理不当脱落不得分,未定期更换每次扣2分。
3、换瓶不及时扣1分,发生压疮不得分。
4、标本遗失、摔破、错误者均不得分。
5、技能不熟练、操作前未告知均扣2分。
回答不全扣1分。
6、提问交接规范,执行不佳扣1分。
7、未协助、落实扣2分,病人未达到“三短”、“三洁”卧床病人未擦浴、洗头每人次扣1分。
8、终末处理执行不佳、标识未取消扣1分
4、护理文书书写规范(共18分)
(1)体温单(5分)
(一)体温单:
1.均用蓝黑、碳素墨水笔填写,项目要填写齐全,字迹清晰。
2.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入(由转入科填写)、出院、死亡(以死亡于*时*分形式表述)等项目。
手术不写具体时间,余均按24小时制,精确到分钟。
3.每页第1日应填写年、月、日,其余6天只填日,跨月或年度除外。
4.体温单34℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,若14天内又做手术,则第二、第一次手术日数分别作为分子、分母填写。
例:
第一次手术1天又做第二次手术即写1
(2),1/2,2/3,…10/11,至末次手术的第14天。
6.患者因特殊原因未测量T、P、BP时,应补试并填记。
患者如必须外出者,须医师批准、写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单),其外出期间,不绘制T、P、BP,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7.体温≤35℃者,可在35℃横线下用蓝黑色笔写“不升”,不与下次测试的体温相连。
一处不符合要求扣0.5分;
漏项一处扣1分。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1.体温的记录
(1)降温30分钟后体温以红圈“○”表示,再用红色笔画虚线连前体温,下次体温应与降温前体温相连。
(2)高热持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化记录在体温记录本中。
(3)体温骤升(≥1.5℃)或突降(≥2.0℃)者要复试,在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
(4)常规每日15:
00测试1次。
当日手术者7:
00、19:
00各加试1次;
术后3天内每天测试2次(7:
00、15:
00)。
新入病人即时测量体温1次。
(5)发热(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。
38℃以下者,23:
00和3:
00酌情免试。
正常后连测3次,再改常规测试。
2.脉搏的记录⑴以红点“●”表示,用红色笔连接曲线。
⑵脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。
心率用红圈“○”、脉搏以红点“●”表示,并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
3.呼吸的记录
⑴以数字相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔,上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内,第1次呼吸应当记录在上方。
用呼吸机者呼吸以
表示,上下错开画
,不写次数。
4.大便的记录⑴在15:
00测体温时询问24小时内大便次数,并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
⑵用﹡表示大便失禁,用“
☆”表示人工肛门。
⑶3天以内无大便者,结合临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单内。
⑷灌肠1次后大便1次,在当日大便次数栏内写1/E,2次2/E,无大便写0/E。
11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。
㈢其他内容记录1.出(尿、痰、引流、呕吐)量、入量按医嘱及病情需要记24小时总量。
2.血压、体重的记录
:
按医嘱或常规记录,每周至少1次。
入院当天记血压、体重,手术当日术前测血压1次,均记体温单相应栏内。
因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。
文书
(2)手术清点记录(4分)
手术后即时完成。
1.眉栏项目内容用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚、整齐,不漏项。
2.物品的清点、记录要求
⑴术前器械和巡回护士清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,并准确填写。
⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。
⑶手术中需交接班时,器械、巡回护士共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,由巡回护士如实记录。
⑷手术结束前,器械、巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。
⑸如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,护士应记录清楚,并由医师签名。
清点记录单上一律签全名。
3.术毕,巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房。
填写漏一项扣1分;
核对错误不得分
文书(3)、病重(病危)患者护理记录
(6分)
1、采用24小时制记录具体到分钟。
书写中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、.眉栏内容填写齐全,详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,并根据相应专科的护理特点书写。
护士签全名。
3.详细、及时、准确记录出入量
⑴食用入水量,相应时间液体、血液输入量。
尿、呕吐、大便、各种引流量等出量,同时将颜色、性质记录于病情栏内。
(2)每班小结出入量,大夜班每24小时总结一次(7:
00),记录在体温单的相应栏内。
小结、总结的出入量需用红双线标识。
4、客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。
手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
5.根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1次。
一处不符合扣1分;
重要阳性体征、病情变化漏记不得分。
文书(4)日夜交接班报告(3分)
1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写,夜间用红色笔填写。
内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
.眉栏项目填写齐全。
在科室保存1年,不纳入病案保存。
2.顺序:
出科(出院、转出、死亡)、入科(入院、转入)、病重(病危)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
3、要求
(1)记录出科患者床号、姓名、诊断、转归。
记录入科及病情变化患者床号、姓名、诊断及重点交接内容如:
主要病情、护理要点(管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等)、后续治疗及观察;
病重(病危)患者病情变化等记录在病重(病危)患者护理记录单上。
(2)记录手术患者手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。
次日手术的患者记录术前准备,交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
(3)记录特殊治疗检查的名称、检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。
(4)外出请假的患者:
记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等特殊及异常情况时要注意严格交接班。
记录不清、不符合要求视影响、结果扣0.5-3分。
(四)感染控制
制度建设
(3)
1、科室有医院感染管理小组及职责;
参加院感知识培训人数>2/3;
2、消毒效果检测报告整洁、齐全。
定期进行院感质量分析,有持续质量改进措施,有记录。
职责不健全每项扣0.5分,少一人次扣0.5分,共2分扣完为止
文件、报告等资料不全扣1分,缺一份扣0.5分扣完为止。
无记录、改进措施各扣0.5分
无菌原则
(6分)
1.治疗室、换药室清洁整齐;
无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,注明开启时间,消毒液棉球现用现泡
3.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间。
浸泡物品均不得超出液面
4.静脉注射现用现配,药液抽吸后放入盘布或包皮内不得超过2小时。
无菌药液开启24小时内使用;
碘酒(碘伏)等消毒剂及容器每周更换两次,瓶盖严密,以上均需注明开启时间
5.入治疗室须穿戴工作衣、帽,在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩;
及时清洁、整理治疗室卫生。
6.行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套.灭菌物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
7.一次性物品不得重复使用,并由采购办统一购入,科室不得私购
8.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
9、冰箱内无个人私用物品;
胰岛素开启后冰箱内保存≤1月。
一项不合要求扣1分
消毒隔离
(10分)
1.治疗室、换药室(特治室)/用紫外线消毒的每日两次,记录规范;
紫外线灯管清洁,每1周用95%酒精擦拭并记录。
用消毒机的按规范要求进行。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录
3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手(或一消毒)
4.查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)
5.连续使用呼吸机时,湿化液每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1~2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求
7.湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周换一次,湿化用水每日更换,面罩(鼻导管)清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;
病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理;
不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,容器清洁
13、
(1)蓝光箱、暖想应每日清洁并更换湿化液,一用一消毒;
同一患儿长期连续使用者应每周消毒一次,用后终末消毒。
(2)所有接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具物品均需一用一消毒。
(3)奶嘴用后洗净并高温或微波消毒;
奶瓶统一回收清洗、高温(压)消毒;
盛放奶瓶的容器每日必清洁消毒;
保存奶制品的冰箱要定期清洁消毒。
(4)新生儿被服、衣物应清洁至少每日更换一次,污染后及时更换。
实地查看,查看记录
标准维护
(3分)
1、了解标准防护的主要内容;
掌握隔离技术,合理使用防护用品。
2、掌握、执行六步洗手法
3.规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒,掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
查看,提问一项不合要求扣0.5分;
回答不全每项酌情0.5~1分。
抽查洗手,一步不合要求扣0.5分
消毒效果监测
空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂按要求规范监测,紫外线灯管照射强度监测每年2次,检测达标
一项次超标扣0.5分,反馈检测仍超标扣1分
紫外线灯管监测强度<70uw/cm2扣0.5分
医疗废物
1.分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范,无漏项、代签字等,按时上交
5.每月与暂存处重量误差≤±
5Kg(如每月总重量<100Kg时,其误差率应≤5%)
6.各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录,实地查看
1~6一项不合要求扣1分
7不合要求扣2分
四、护理管理
(15分)
15
1、护理质量控制
(护士长工作要求)
1制定年度目标、工作规划
2科室有护理质量控制小组,职责、质量标准、检查考核制度。
3加强安全管理,杜绝护理差错事故的发生。
4制定各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程
1护士长按时出席会议并及时传达、落实,有记录。
护士长上午不准离岗,其他工作非急需一般安排下午办理。
2质控小组职责明确、质量标准切实可行、制度健全、符合实际,护士长组织周计划质控自查,均有文字性备案材料。
3有安全管理和护理差错事故登记报告制度和安全防范、预防差错事故发生的措施,并落实到位。
对差错护士长有组织讨论、原因分析、整改措施、处理记录。
4护士长掌握危重病人病情,指导、疑难、危重病人护理,组织危重病人的抢救。
5护理人员认真执行各项护理常规,熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。
组织科内护理查房每月1次,有记录。
6护士长组织科内每月业务学习1次,业务知识、技能考核1次,晨会每周提问1次,均有记录