真菌病例分享.ppt

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仁爱诚信博学创新真菌病例分享真菌病例分享仁爱诚信博学创新一般情况一般情况：

患者男性，患者男性，87岁，离休干部；岁，离休干部；因因“意识不清意识不清20天天”于于2016-05-15入院；入院；既往史：

有既往史：

有“冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死”病史。

病史。

病病史史仁爱诚信博学创新现病史：

现病史：

20天前突然出现意识不清，行头天前突然出现意识不清，行头CT提示提示“脑梗脑梗死死”，在我院以，在我院以“脑梗死脑梗死”住院治疗，给予抗血小住院治疗，给予抗血小板聚集、改善脑循环药物，病情无明显好转，转郑板聚集、改善脑循环药物，病情无明显好转，转郑大一附院，住院期间合并肺部感染，呼吸衰竭，予大一附院，住院期间合并肺部感染，呼吸衰竭，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸及抗感染（舒普深针）以气管插管、呼吸机辅助呼吸及抗感染（舒普深针）治疗，因年龄大，故转回我院继续治疗治疗，因年龄大，故转回我院继续治疗。

病病史史仁爱诚信博学创新查体：

体温查体：

体温37.0，心率，心率104次次/分，呼吸分，呼吸23次次/分分（呼吸机辅助，模式（呼吸机辅助，模式SIMV+PSV，潮气量，潮气量480ml，呼，呼吸频率吸频率12次次/分，吸呼比分，吸呼比1:

1.9，PEEP5cmH2O，吸，吸入氧浓度入氧浓度60%），血压），血压170/88mmHg。

嗜睡状态，。

嗜睡状态，右侧肢体肌张力减低，右上肢肌力右侧肢体肌张力减低，右上肢肌力2级，右下肢肌力级，右下肢肌力0级，右侧病理征阳性。

中心静脉置管，留置胃管，级，右侧病理征阳性。

中心静脉置管，留置胃管，膀胱造瘘术后，尿管通畅。

全身皮肤见多处压疮膀胱造瘘术后，尿管通畅。

全身皮肤见多处压疮。

查体查体仁爱诚信博学创新辅助检查：

辅助检查：

头头CT（2016-05-07郑大一附院）：

郑大一附院）：

1.左侧额部硬左侧额部硬膜下出血（量约膜下出血（量约5ml）；）；2.老年性脑萎缩。

老年性脑萎缩。

头头MRI（2016-04-27本院）：

桥脑及双侧小脑半本院）：

桥脑及双侧小脑半球多发陈旧性脑梗死；脑白质脱髓鞘；重度脑萎缩。

球多发陈旧性脑梗死；脑白质脱髓鞘；重度脑萎缩。

入院查血常规：

中性粒细胞入院查血常规：

中性粒细胞85%，白细胞正常。

，白细胞正常。

PCT0.387ng/ml，C反应蛋白反应蛋白90.02mg/L。

尿常规：

。

尿常规：

细菌细菌37/ul。

肝功能：

白蛋白。

肝功能：

白蛋白32.8g/L。

丙肝抗体阳性。

丙肝抗体阳性。

血气分析：

呼碱血气分析：

呼碱+代酸。

代酸。

辅助检查辅助检查仁爱诚信博学创新入院后（入院后（05-15）给予哌拉西林他唑巴坦钠）给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，q8h静滴静滴4天，天，患者呼吸道分泌物多，行肺泡灌洗患者呼吸道分泌物多，行肺泡灌洗2次，均送痰培养次，均送痰培养+涂片。

之涂片。

之后改为美罗培南针后改为美罗培南针3.0g，q8h静滴。

静滴。

入院后第入院后第3天（天（05-18）回示：

）回示：

G试验（试验（-），第），第4天（天（05-19）回示：

曲霉菌抗原阳性。

回示：

曲霉菌抗原阳性。

05-20复查血常规：

白细胞复查血常规：

白细胞22.66109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率77.80%。

给予。

给予氟康唑针氟康唑针应用。

应用。

05-21痰培养结果：

拉氏普罗威登菌阳性，对美罗培南敏感。

痰培养结果：

拉氏普罗威登菌阳性，对美罗培南敏感。

05-21膀胱造瘘不通畅，再次处理。

膀胱造瘘不通畅，再次处理。

05-23转为浅昏迷。

白蛋白转为浅昏迷。

白蛋白24.1g/L。

PCT1.03ng/mL，C反应反应蛋白蛋白91.63mg/L。

低钠血症。

床旁彩超提示：

双侧胸腔积液。

胸。

低钠血症。

床旁彩超提示：

双侧胸腔积液。

胸CT提示：

提示：

1.双肺感染；双肺感染；2.双侧胸腔积液及心包积液；双侧胸腔积液及心包积液；3.主动脉及主动脉及冠状动脉走形区钙化，心影增大。

冠状动脉走形区钙化，心影增大。

05-24上午行胸腔穿刺，上午行胸腔穿刺，12:

20意识转为深昏迷，放弃出院。

意识转为深昏迷，放弃出院。

治疗过程治疗过程仁爱诚信博学创新出院诊断出院诊断1.脑梗死脑梗死2.肺部感染（原发性侵袭性肺曲霉菌病）肺部感染（原发性侵袭性肺曲霉菌病）3.呼吸衰竭呼吸衰竭4.高血压高血压3级级极高危极高危5.2型糖尿病型糖尿病6.冠心病冠心病心房颤动心房颤动心功能心功能III级级7.膀胱造瘘术后膀胱造瘘术后8.低蛋白血症低蛋白血症9.电解质紊乱电解质紊乱10.混合性酸碱平衡失调混合性酸碱平衡失调11.皮肤压疮（皮肤压疮（I-III度）度）12.脑梗死后遗症脑梗死后遗症仁爱诚信博学创新胸胸CT（2016-05-23本院）：

本院）：

辅助检查辅助检查仁爱诚信博学创新病例特点：

病例特点：

1.1.老年男性，既往有老年男性，既往有“冠心病、高血压、糖尿病、冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死脑梗死”病史；病史；2.2.脑梗死并发严重肺部感染；脑梗死并发严重肺部感染；3.3.治疗过程中行深静脉置管、留置胃管、膀胱造瘘治疗过程中行深静脉置管、留置胃管、膀胱造瘘术、皮肤压疮、低蛋白血症、混合性酸碱平衡失调、术、皮肤压疮、低蛋白血症、混合性酸碱平衡失调、电解质紊乱、长期应用抗生素等；电解质紊乱、长期应用抗生素等；4.4.胸胸CTCT提示：

肺部感染，心包积液、胸腔积液；提示：

肺部感染，心包积液、胸腔积液；5.5.血象、血沉、血象、血沉、PCTPCT逐渐升高；逐渐升高；6.6.痰培养、涂片阳性。

痰培养、涂片阳性。

病例解析病例解析仁爱诚信博学创新诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学组织病理学组织病理学确诊确诊+临床诊断临床诊断+-拟诊拟诊+-注：

原发性者可无宿主因素。

肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）。

仁爱诚信博学创新经验与教训经验与教训患者临床危险因素患者临床危险因素广谱抗生素应用广谱抗生素应用4d54d5中心静脉置管中心静脉置管55驻留驻留ICUICU4d54d5应用抗生素应用抗生素4d54d5糖尿病糖尿病33留置尿管留置尿管33机械通气机械通气48h348h3计：

计：

2929分分实验室危险因素实验室危险因素白细胞白细胞1010109/L3痰标本提示真菌定植痰标本提示真菌定植1计：

计：

4分分危险因素总分值：

危险因素总分值：

33分分注：

美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分注：

美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分仁爱诚信博学创新经验与教训经验与教训肺曲霉菌感染患者，首选伏立康唑。

而非氟康唑。

肺曲霉菌感染患者，首选伏立康唑。

而非氟康唑。

仁爱诚信博学创新肺曲菌病的主要致病菌为烟曲肺曲菌病的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。

花斑曲菌等。

仁爱诚信博学创新本病大多数为继发性感染，原本病大多数为继发性感染，原发者罕见。

发者罕见。

仁爱诚信博学创新本病在临床上分为曲菌球、变态本病在临床上分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉菌病（反应性支气管肺曲霉菌病（ABPAABPA）和）和侵入性肺曲菌病（侵入性肺曲菌病（IPAIPA）等三种类型。

）等三种类型。

仁爱诚信博学创新目前我院目前我院DNT60minDNT60min实施目标：

实施目标：

对于符合条件的急性脑卒中病人，对于符合条件的急性脑卒中病人，20162016年年33月月起溶栓率起溶栓率50%50%DNTDNT控制在控制在6060分钟之内分钟之内仁爱诚信博学创新工作中存在的问题工作中存在的问题1.1.卒中中心医疗质量测评指标监测及绿色通道质量控制管卒中中心医疗质量测评指标监测及绿色通道质量控制管理有待于加强理有待于加强2.2.静脉溶栓后桥接动脉溶栓及取栓等血管内治疗水平急需静脉溶栓后桥接动脉溶栓及取栓等血管内治疗水平急需开展与提高开展与提高3.3.与上级或各兄弟医院相比，我院静脉溶栓存在明显差距，与上级或各兄弟医院相比，我院静脉溶栓存在明显差距，如起步晚、底子薄、经验不足、例数少等问题如起步晚、底子薄、经验不足、例数少等问题4.4.与国外的差距更大，如芬兰的赫尔辛基模式与国外的差距更大，如芬兰的赫尔辛基模式DNTDNT的中位的中位数仅数仅2020分钟，澳大利亚墨尔本模式为分钟，澳大利亚墨尔本模式为2525分钟，美国分钟，美国VSAVSA模模式为式为3939分钟分钟仁爱诚信博学创新工作中存在的问题工作中存在的问题由于我市目前极低的时间窗内就诊率，仅依由于我市目前极低的时间窗内就诊率，仅依赖赖DNTDNT缩减，并不能从根本上改变缩减，并不能从根本上改变AISAIS的低溶栓率的低溶栓率现状，只有将院内绿色通道扩大到院前，大幅度现状，只有将院内绿色通道扩大到院前，大幅度缩短院前延误，才能提高静脉溶栓率，从根本上缩短院前延误，才能提高静脉溶栓率，从根本上降低致残率及致死率。

这就需要加强脑卒中的宣降低致残率及致死率。

这就需要加强脑卒中的宣教工作，提高患者尽早就诊的自救意识，建立以教工作，提高患者尽早就诊的自救意识，建立以我院为中心，各兄弟医院及乡镇卫生院为基地，我院为中心，各兄弟医院及乡镇卫生院为基地，村卫生所为切入点，形成脑卒中防治网络，力争村卫生所为切入点，形成脑卒中防治网络，力争使患者在发病后使患者在发病后33小时内能够尽早获得小时内能够尽早获得rtrt-PA-PA静脉静脉溶栓治疗，使更多的急性脑卒中患者获益溶栓治疗，使更多的急性脑卒中患者获益！

仁爱诚信博学创新“健康所系，性命相托健康所系，性命相托”。

让我们肩负起使命，动员全社会力量共同让我们肩负起使命，动员全社会力量共同参与，竭尽全力控制发病之风险，扶助健参与，竭尽全力控制发病之风险，扶助健康之完美，为降低我国卒中发病率、致残康之完美，为降低我国卒中发病率、致残率与死亡率，为维护人民群众的健康权益、率与死亡率，为维护人民群众的健康权益、促进社会和谐而不懈努力！

促进社会和谐而不懈努力！

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