真菌感染诊治的策略从病历说起.ppt

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真菌感染诊治的策略从病历说起真菌感染诊治的策略从病历说起病例分享病例分享l王xx,男性，54岁，发热9天，尿少、乱语2天，2012-4-12由急诊科收入ICU。

l查体：

T：

37.4oC，P：

134次/分，浅昏迷，双肺有少量湿啰音，双肾区叩痛（-），病理征（-）l检查：

12/4头CT未见异常WBC21.25x109/L,NE95.7%,Cr1076.2umol/L,K+5.57mmol/L,尿常规LEU+l入院诊断：

发热、意识障碍查因：

1.颅内感染？

2、泌尿系统感染并尿毒症脑病3、肺部感染l治疗：

抗感染（12/2头孢他定0.5，q12h,13/4改美平0.5，q8h）、补液等（使用抗生素前两次血培养、一次尿培养）l12/4入ICU后考虑患者血肌酐高、血钾高、经过补液后无尿，决定行CVVH治疗。

l13/4CT双侧输尿管结石，双侧肾、输尿管积水；腹腔积液；双肺下叶炎症，双侧胸腔积液。

l14/4血培养涂片有孢子生长血培养涂片有孢子生长，考虑有真菌血真菌血症症，使用科赛斯70mg/d，第二天改50mg/d。

因为患者有肾功能不全（14/4患者Cr876.7umol/L）。

l17/4血培养（深、浅静脉）有热带假丝酵母菌，血培养（深、浅静脉）有热带假丝酵母菌，尿培养有热带假丝酵母菌尿培养有热带假丝酵母菌105CFU/ml对氟康唑等都敏感对氟康唑等都敏感。

l19/4患者Cr171umol/L,改用大扶康大扶康400mg/d,20/4转泌尿外科继续用大扶康400mg/dl18/4送深、浅静脉血和尿培养，20/4（深、浅静脉）阴性；20/4尿培养尿培养热带假丝酵母菌热带假丝酵母菌104CFU/ml主要致病性真菌分类ll霉菌（霉菌（霉菌（霉菌（moldmold）组织内、培养基中均呈菌丝型生长组织内、培养基中均呈菌丝型生长组织内、培养基中均呈菌丝型生长组织内、培养基中均呈菌丝型生长-如如曲霉属曲霉属、结合菌、青霉菌属等。

、结合菌、青霉菌属等。

ll酵母菌（酵母菌（酵母菌（酵母菌（yeastsyeasts）以芽殖为主，多数为单细胞的一类真以芽殖为主，多数为单细胞的一类真以芽殖为主，多数为单细胞的一类真以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。

菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。

菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。

菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。

如如念珠菌（假丝酵母）属念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、隐球菌属、孢子菌属、酵母属孢子菌属、酵母属ll双相型真菌（双相型真菌（双相型真菌（双相型真菌（dimorphicfungusdimorphicfungus）同一真菌在不同环境同一真菌在不同环境同一真菌在不同环境同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。

大多数为病原性真菌条件改变而相互变更。

大多数为病原性真菌条件改变而相互变更。

大多数为病原性真菌条件改变而相互变更。

大多数为病原性真菌-如如组织胞浆菌组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌ll类真菌类真菌类真菌类真菌：

肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。

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肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。

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肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。

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肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。

真菌按病原菌的致病力分类l致病性真菌致病性真菌：

本身具有致病性，包括组织浆胞本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足分枝菌（足癣菌）和孢子丝菌等。

分枝菌（足癣菌）和孢子丝菌等。

l条件致病性真菌条件致病性真菌：

有念珠菌属、隐球菌属、曲有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、青霉菌、放线菌属、奴卡菌属等，霉属、毛霉属、青霉菌、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致病性低，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常通常不感染正常人，但正常通常不感染正常人，但正常通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

酵母酵母属属霉霉菌菌37酵母相酵母相27菌丝相菌丝相双相真菌双相真菌-组织胞浆菌组织胞浆菌常见的致病真常见的致病真菌菌脉络膜视网膜脉络膜视网膜炎炎粘粘膜膜皮肤病变皮肤病变深部侵袭深部侵袭播播散散念珠菌感染的特征念珠菌感染的特征念珠菌是最主要的致病真菌念珠菌是最主要的致病真菌2010年中国年中国CHIF-NET研究传代存活的研究传代存活的829株菌株菌种分布情况株菌株菌种分布情况1念珠菌属隐球菌属毛孢子菌属其他真菌89%9%1%1%1.Dataonfile.前瞻性研究：

前瞻性研究：

1995-2001年美国年美国49所医院所医院2340例例院内血流感染院内血流感染（BSI）患者最常见致病菌分析患者最常见致病菌分析2凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌构成百分比（%）30.2%11.6%11.5%8.5%01530452.WisplinghoffH,etal.ClinInfectDis.2003May1;36（9）:

1103-10.无菌体液中念珠菌的分离情况无菌体液中念珠菌的分离情况2010年中国CHIF-NET研究：

血液和引流液念珠菌分离率Dataonfile.56%血液n=347引流液n=112白色念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌0204060分离率（%）2%1%21%5%13%14%5%30%21%骨关节、心血管系统等以念珠菌最为常见以念珠菌最为常见不同部位真菌感染流行病学存在差别不同部位真菌感染流行病学存在差别以隐球菌多见念珠菌，曲霉菌少见常见病原体为念珠菌和曲霉菌以念珠菌最为常见以念珠菌尿最为多见侵袭性真菌感染详：

不同部位真菌感染流行病学存在差别详：

不同部位真菌感染流行病学存在差别以念珠菌最为常见，念珠菌属已经成为美国院内血流感染第4位致病菌，检出率达到9%，念珠菌血流感染死亡率高达39.2%隐球菌最为多见，隐球菌病CNS受累的发病率可达67-84%侵袭性念珠菌病累及CNS的发病率临床差异较大，在3-64%之间中国1998-2007年16个中心474例确诊肺真菌病回顾性调查：

曲霉菌占到37.9%，念珠菌占到34.2%，隐球菌占到15.6%以念珠菌最为多见，院内获得性念珠菌尿10-15%，ICUs患者念珠菌尿发生率为19-44%一项多中心、回顾性研究所确诊的院内真菌性腹膜炎，检出真菌均为念珠菌，白念占64%肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现X线胸片表现包括结节与单侧或双侧肺片状实变影线胸片表现包括结节与单侧或双侧肺片状实变影肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现高分辨率高分辨率CTCT示：

结节、磨砂玻璃样及片状实变影。

结节多为示：

结节、磨砂玻璃样及片状实变影。

结节多为33mmmm到到数厘米大小，可光滑也可不规则，由于出血，结节周围可环绕磨砂数厘米大小，可光滑也可不规则，由于出血，结节周围可环绕磨砂玻璃样玻璃样“晕征晕征”。

这些表现提示坏死性支气管肺炎的存在。

这些表现提示坏死性支气管肺炎的存在。

偶尔偶尔可见粟粒结节。

可见粟粒结节。

念珠菌病两念珠菌病两肺磨玻璃样肺磨玻璃样实变实变曲霉菌感染影像曲霉菌感染影像曲霉菌球曲霉菌球n空洞内肿块，通常位于肺上叶。

肿块易于空洞内肿块，通常位于肺上叶。

肿块易于辨认辨认因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。

因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。

n在病人变换体位时，常可见霉菌球改变位在病人变换体位时，常可见霉菌球改变位置。

置。

n不规则外形或海绵状霉菌球较少见。

不规则外形或海绵状霉菌球较少见。

曲霉菌球：

胸部高分辨率曲霉菌球：

胸部高分辨率CT扫描冠状重组影像扫描冠状重组影像示一大型软组织肿块示一大型软组织肿块（箭箭）位于左肺上叶的空洞内。

位于左肺上叶的空洞内。

曲霉菌球与空洞壁间可见新月形的气腔。

同时注曲霉菌球与空洞壁间可见新月形的气腔。

同时注意左上肺支气管扩张与体积变小。

意左上肺支气管扩张与体积变小。

IPA的影像学特征的影像学特征演变过程演变过程演变过程演变过程晕环征晕环征晕环征晕环征D0-5新月形空泡征新月形空泡征新月形空泡征新月形空泡征D10-20实变实变实变实变D5-10Caillotetal.JClinOncol2001;19:

253-9高分辨率CT示支气管周围与胸膜下实变影伴有双侧胸膜增厚。

肺隐球菌病影像学表肺隐球菌病影像学表现现拟诊临床诊断确诊宿宿主主因因素素临临床床特特征征真菌真菌学学组织组织学学侵袭性真菌病诊断拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFIIPFIIPFI防治策略防治策略防治策略防治策略1.一般预防一般预防2.靶向预防靶向预防3.拟诊治疗拟诊治疗4.临床诊断治疗临床诊断治疗5.确诊治疗确诊治疗临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学宿主因素宿主因素IPFIIPFI的诊治流程的诊治流程l多烯类多烯类:

两性霉素两性霉素B及其含脂复合制剂、制霉及其含脂复合制剂、制霉菌素菌素l唑类唑类咪唑类：

酮康唑、咪康唑、克霉咪唑类：

酮康唑、咪康唑、克霉唑等唑等三唑类（吡咯类）：

三唑类（吡咯类）：

氟氟康唑康唑、伊曲、伊曲康唑康唑、伏立康唑、伏立康唑等等l其它类其它类氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等l棘白霉素类棘白霉素类（多肽类）：

（多肽类）：

卡泊芬净、米卡芬净等卡泊芬净、米卡芬净等l中草药类：

中草药类：

大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等抗真菌药物的分类抗真菌药物的分类不同部位早期治疗如何选择药物不同部位早期治疗如何选择药物l除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，抗菌药物要有效的控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度l决定药物组织浓度（即影像药物的分布）的因素包括药物血浆蛋白结合以及透过体内各种特殊屏障的能力l此外，应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药AmBLAB氟康唑伊曲康唑a伏立康唑卡泊芬净米卡芬净蛋白结合率%95951099.8589799脑脊液穿透率%0-460106055眼组织穿透率%0-38cd0-38cd28-75cd10c38c0c1d尿液穿透率%e3-204.5901-102260%;可透入眼球。

可透入眼球。

可透入眼球。

可透入眼球。

半衰期长：

半衰期长：

半衰期长：

半衰期长：

3030小时左右，每日用药一次。

小时左右，每日用药一次。

小时左右，每日用药一次。

小时左右，每日用药一次。

口服、静脉用药，效价相同。

口服、静脉用药，效价相同。

口服、静脉用药，效价相同。

口服、静脉用药，效价相同。

l尿液尿液穿透率穿透率90%90%ll为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药唑类抗真菌药物氟康唑唑类抗真菌药物氟康唑ll抗真菌作用（棘白菌素类）：

抗真菌作用（棘白菌素类）：

抗真菌作用（棘白菌素类）：

抗真菌作用（棘白菌素类）：

抗菌谱相对窄，对白念珠菌抗菌谱相对窄，对白念珠菌抗菌谱相对窄，对白念珠菌抗菌谱相对窄，对白念珠菌（包括包括包括包括Flu-R）Flu-R）Flu-R）Flu-R）、热带、克柔、球拟酵母作用强；对曲菌属、热带、克柔、球拟酵母作用强；对曲菌属、热带、克柔、球拟酵母作用强；对曲菌属、热带、克柔、球拟酵母作用强；对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用；肺孢子菌具抑菌作用；肺孢子菌具抑菌作用；肺孢子菌具抑菌作用；对隐球菌、镰刀菌、毛孢子菌、接对隐球菌、镰刀菌、毛孢子菌、接对隐球菌、镰刀菌、毛孢子菌