河南大学内科学尿路感染.ppt

河南大学内科学尿路感染.ppt

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尿路感染河南大学淮河医院肾内科副主任医师杨素霞内容提要概述概述31病因、发病机制病因、发病机制32病理病理33临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查34诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断35治疗与预防治疗与预防36多见于多见于：

育龄期妇女、育龄期妇女、老年人、老年人、免疫力低下、免疫力低下、尿路畸形尿路畸形者。

者。

1）尿路感染定义（UTI）尿路感染：

尿路感染：

由各种病原微生物在尿路由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。

中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。

Urinarytractinfection（UTI）Urinarytractinfection（UTI）概述概述312）尿路感染分类分类定义按部位分上尿路感染急性肾盂肾炎下尿路感染膀胱炎按缓急程度分急性尿路感染急性起病，病程短慢性尿路感染病程持续半年以上根据有无尿路结构和功能异常非复杂性尿路感染无泌尿系结构和功能异常复杂性尿路感染有结石、积水、畸形膀胱输尿管反流或有慢性肾脏病基础2）尿路感染分类分类定义按症状分无症状性尿路感染病人无症状，但有真性细菌尿有症状性尿路感染病人不仅有症状，而且出现真性细菌尿按复发情况分复发病原菌未彻底清除，6周内出现相同病原菌感染再感染病原菌已被彻底根除，6周以上由新的病原菌引起

（1）尿路感染的病原微生物细菌性细菌性病原体病原体真菌真菌性性病原病原体体其他其他病原病原体体革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌常见，常见，-大肠埃希菌大肠埃希菌最占最占85%，其次为，其次为克雷伯杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌变形杆菌等等。

约约5-15%由革兰阳性细菌引起由革兰阳性细菌引起-主要有肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌主要有肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌白色念珠菌。

白色念珠菌。

沙眼衣原体、生殖支原体、立克次体、病毒等。

沙眼衣原体、生殖支原体、立克次体、病毒等。

病因、发病机制病因、发病机制32-感染途径1）上行感染：

上行感染：

占占95%95%以上以上尿道口细菌尿道口细菌大肠杆菌为主大肠杆菌为主诱因：

性生活、尿道插管和器械诱因：

性生活、尿道插管和器械检查、尿路梗阻和生殖器感染检查、尿路梗阻和生殖器感染

（2）发病机制

（2）发病机制2）血行感染：

血行感染：

病原菌入血，到达肾病原菌入血，到达肾脏和尿路其它部位引起的感染。

金脏和尿路其它部位引起的感染。

金黄色葡萄球菌；少见（不足黄色葡萄球菌；少见（不足2%）。

）。

3）直接感染：

直接感染：

泌尿系统周围器官、泌尿系统周围器官、组织感染后病原菌直接入侵导致感组织感染后病原菌直接入侵导致感染。

少见。

染。

少见。

4）淋巴感染：

淋巴感染：

盆腔和下腹部器官感盆腔和下腹部器官感染后，病原菌从淋巴道感染泌尿系染后，病原菌从淋巴道感染泌尿系统。

罕见。

统。

罕见。

-感染途径机体防御机制作用排尿的冲刷作用排尿的冲刷作用机械性冲洗机械性冲洗尿道和膀胱粘膜的抗菌能力尿道和膀胱粘膜的抗菌能力抑制病原菌生长抑制病原菌生长尿液中高浓度尿素、高渗透压和低尿液中高浓度尿素、高渗透压和低PHPH值值等等阻止病原菌生长阻止病原菌生长前列腺分泌物中的抗菌成分前列腺分泌物中的抗菌成分杀伤细菌杀伤细菌感染出现后，白细胞很快进入膀胱和尿感染出现后，白细胞很快进入膀胱和尿液液清除细菌清除细菌输尿管膀胱连接处的活瓣结构输尿管膀胱连接处的活瓣结构防止尿液、细菌进入输尿管防止尿液、细菌进入输尿管病因、发病机制32机体的防御功能尿路梗阻尿路梗阻结石、前列腺增生、畸形、肿瘤、异物等膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流免疫缺陷免疫缺陷长期使用免疫抑制剂、糖尿病、HIV等神经源性膀胱神经源性膀胱妊娠妊娠性别性别医院性因素医院性因素导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管检查、逆行性尿路造影等。

留置导尿1天尿感发生率50%，3天以上尿感发生率90%泌尿系结构异常泌尿系结构异常肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾等遗传因素遗传因素尿路粘膜免疫能力缺陷病因、发病机制32-易感因素3尿路感染的病理改变急性膀胱炎急性膀胱炎膀胱黏膜血管扩张、充血、炎症细胞浸润，膀胱黏膜血管扩张、充血、炎症细胞浸润，严重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡严重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿；渗出物，黏膜下可有细小脓肿；较大的炎症病灶愈合后局较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕，肾小球一般无形态学改变部形成瘢痕，肾小球一般无形态学改变3尿路感染的病理改变慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎双肾病变不一致，体积缩小，表面不光滑，双肾病变不一致，体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连、变形，有肾盂肾盏粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩及肾间质淋巴肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润单核细胞浸润临床表现临床表现膀胱炎肾盂肾炎无症状细菌尿导管相关性细菌尿临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查34

（1）辅助检查辅助检查尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查34一）、膀胱炎（下尿路感染）急性单纯性膀胱炎反复发作性膀胱炎尿频，尿急及尿痛尿频，尿急及尿痛尿液浑浊，尿液浑浊，有异味有异味有时呈血性有时呈血性一般无全身感染症状一般无全身感染症状30%为自限性为自限性临床表现临床表现占尿感的占尿感的60%以上以上大肠杆菌最为常见大肠杆菌最为常见致病菌致病菌）二）、肾盂肾炎（上尿路感染）急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎1.1.全身症状全身症状：

起病急，起病急，发热、寒战、体温多在发热、寒战、体温多在38以上；可伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等。

以上；可伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等。

2.2.泌尿系统症状泌尿系统症状：

膀胱刺激征，排尿困难，腰痛等，膀胱刺激征，排尿困难，腰痛等，部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如3.3.体格检查：

体格检查：

肋脊角或肾区叩击痛肋脊角或肾区叩击痛1.1.临床表现较复杂，临床表现较复杂，2.2.全身及泌尿系统局部表现全身及泌尿系统局部表现可不典型可不典型3.程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等4.病情持续可发展为病情持续可发展为慢性肾衰竭慢性肾衰竭5.急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎三）、无症状细菌尿1.1.患者有真性细菌尿而患者有真性细菌尿而无尿路感染的症状无尿路感染的症状，可由症可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史；状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史；2.2.2040岁岁女女性性无无症症状状性性细细菌菌尿尿的的发发病病率率低低于于5%，老年女性及男性发病率为老年女性及男性发病率为40%50%；3.3.患者可长期无症状患者可长期无症状：

尿常规可无明显异常，但尿尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，致病菌多为培养有真性菌尿，致病菌多为大肠埃希菌大肠埃希菌。

导管相关性尿感定义：

指留置尿管或先前定义：

指留置尿管或先前4848小时内留置尿管者发生的小时内留置尿管者发生的感染；感染；导管相关性尿感在全球范围内最常见；导管相关性尿感在全球范围内最常见；发病机制：

主要是导管上生物被膜的形成提供细菌定发病机制：

主要是导管上生物被膜的形成提供细菌定植繁殖条件；植繁殖条件；预防：

避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出。

预防：

避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出。

尿路感染的并发症1.肾乳头坏死肾乳头坏死1.常发生于伴糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为严重并发症。

常发生于伴糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为严重并发症。

2.寒战、高热、腰痛、腹痛、血尿，并可出现革兰氏阴性杆菌寒战、高热、腰痛、腹痛、血尿，并可出现革兰氏阴性杆菌败血症及急性肾衰。

败血症及急性肾衰。

3.IVP：

肾乳头区有：

肾乳头区有“环形征环形征”2.肾周围脓肿肾周围脓肿1.炎症直接扩展所致，多有糖尿病、尿路结石等因素；炎症直接扩展所致，多有糖尿病、尿路结石等因素；2.致病菌多为革兰氏阴性杆菌；致病菌多为革兰氏阴性杆菌；3.原有症状加剧，常明显单侧腰痛，原有症状加剧，常明显单侧腰痛，B超、超、CT、X-线可辅助诊断。

线可辅助诊断。

4.治疗：

加强抗感染、局部切开引流。

治疗：

加强抗感染、局部切开引流。

（2）辅助检查症状及体征尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法尿液检查尿细菌学检查影像学检查尿液检查尿常规尿白细胞排泄率白细胞尿：

白细胞尿：

尿沉渣镜检白细胞尿沉渣镜检白细胞5/HPF；镜下血尿镜下血尿:

尿沉渣镜检红细胞数多为尿沉渣镜检红细胞数多为310个个/HP,呈均一性红细胞尿呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性蛋白尿多为阴性微量微量白细胞管型白细胞管型-肾盂肾炎肾盂肾炎（3小时尿液，进行白细胞计数）正常人白细胞计数正常人白细胞计数3105/h,可疑：

介于可疑：

介于23105/h3.尿细菌学检查尿路感染的确立，主要依靠细菌学检查尿路感染的确立，主要依靠细菌学检查涂片细菌检查涂片细菌检查涂片细菌检查若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。

检出率达80%90%3.尿细菌学检查膀胱穿刺尿膀胱穿刺尿导尿导尿清洁中段尿清洁中段尿尿细菌培养尿细菌培养3.尿细菌学检查尿培养假阳性和假阴性假阴性假阴性患者近患者近77天内用过抗菌药；天内用过抗菌药；尿液在膀胱内停留不足尿液在膀胱内停留不足66小时；小时；消毒药混入尿标本内；消毒药混入尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性感染灶排菌呈间歇性尿标本被白带污染；尿标本被白带污染；尿标本在室温下放置超过尿标本在室温下放置超过11小时；小时；检验技术错误检验技术错误假阳性假阳性影像学检查项目内容B超排除梗阻、结石、积水、前列腺增生IVP（静脉肾盂造影）泌尿道梗阻（急性期不宜做）尿路X线男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后行该检查排除尿路解剖和功能上的异常A.再发感染B.疑为复杂性尿感C.拟诊为肾盂肾炎D.感染持续存在，对治疗反应差（尿感急性期不宜IVP）.女性女性IVP指征指征:

.男性：

首次尿感应作男性：

首次尿感应作IVP真性菌尿的概念膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿细菌定量培养105/ml;清洁中段尿定量培养105/ml。

但如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿不同病人有意义菌尿的诊断标准清洁中段尿女性病人症状102105无症状105105男性病人症状103103无症状105105保留导尿病人103105耻骨联合上穿刺尿任一数字集落形成单位集落形成单位/ml大肠杆菌和杆菌属大肠杆菌和杆菌属其他病原体其他病原体诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断355

（1）诊断症状及体征尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法确诊尿路感染尿路感染定位诊断确定病原体排除潜在致病因素慢性肾盂肾炎的诊断感染定位方法临床表现临床表现上尿路感染：

发热、寒战、甚至毒血症，伴明显腰痛，肾区叩击痛等下尿路感染：

尿路刺激征，少有发热、腰痛等实验室实验室检查检查膀胱冲洗后尿培养阳性尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病尿NAG升高、尿2微球蛋白升高尿渗透压降低上尿路感染与下尿路感染的区别上尿路上尿路下尿路下尿路体体温温38度以上度以上低于低于38度度腰腰痛痛有有无无尿路压痛尿路压痛上、中、下侧腹上、中、下侧腹膀胱区膀胱区膀胱灭菌尿培养膀胱灭菌尿培养阳阳性性阴阴性性白细胞管型白细胞管型有有无无2微球蛋白微球蛋白升升高高正正常常NAG酶酶升升高高正正常常尿渗透压尿渗透压降降低低正正