住院病历1文档格式.docx

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既往史：

平素体健，否认有“肝炎结核”等其他传染性病史，否认“高血压病﹑糖尿病、心脏病”等慢性病史，无药物及食物过敏史，无输血献血史，预防接种随当地进行，系统回顾无异常。

个人史：

出生原籍，无长期外地居住史。

无疫区接触史，无放射物毒物接触史，无饮酒史，吸烟1包/天。

婚姻史：

29岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。

家族史：

父亲去世（食道癌），母亲身体一般，2姐1哥1弟，2女1儿均体健，否认家族中有遗传病史。

体格检查

T：

36.9℃P：

80次/分R：

21次/分BP：

120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清，精神可，跛行入病房，查体合作。

皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大；

头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染;

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;

外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突、副鼻窦区无压痛；

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；

胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，双肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音清，未闻及湿罗音；

心前区无隆起，心尖搏动不能明示，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分；

肛门、外生殖器未查。

余详见专科检查。

专科检查

左膝关节石膏托外固定，左膝关节肿胀、压痛，皮肤温度明显高于健侧，其他试验均因患者疼痛无法配合检查，末梢血运好。

辅助检查

MRI：

（桐柏县人民医院2010.8.18）1.左侧股骨下端、左侧胫骨上端异常信号影，考虑骨挫伤。

2.后交叉韧带及侧副韧带异常；

3.左侧膝关节半月板内异常信号，考虑半月板损伤可能性大；

4.左侧膝关节关节腔积液。

初步诊断：

左膝关节后交叉韧带断裂。

住院医师：

副主任医师：

2010.08.22.14:

30首次病程记录

XX，男，46岁，以“外伤后左膝关节疼痛、肿胀、活动受限1周余。

”为主诉入院。

2.查体：

36.9℃P：

81次/分R：

21次/分BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神清精神可，查体合作，头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染。

皮肤粘膜未见黄染出血点。

颈软气管居中，双侧甲状腺未及肿大；

心肺腹体检无异常。

3.专科检查：

4.辅助检查：

诊断依据：

1.外伤后左膝关节疼痛、肿胀、活动受限1周余；

2.专科检查:

3.辅助检查：

（桐柏县人民医院2010.8.18）1.左侧股骨下端、左侧胫骨上端异常信号影，考虑骨挫伤；

后交叉韧带及侧副韧带异常；

左侧膝关节半月板内异常信号，考虑半月板损伤可能性大；

左侧膝关节关节腔积液。

4.鉴别诊断：

反应性关节炎：

虽然本病例病史长，局部疼痛，但是病人无腹泻皮疹尿路刺激征，可以除外

免疫性关节炎：

病人单关节疼痛，无其他部位关节肿疼，可能性不大，但是需要查尿酸、ESR、ASO、RF等以除外。

诊疗计划：

完善相关检查，请求上级医师指导，择期手术，沟通记录已签署。

2010.8.23.09：

00李立国副主任医师查房记录

患者XX男46岁。

目前诊断：

左膝关节后交叉韧带断裂.诊断依据：

1.患者1周前车祸后出现左膝关节疼痛、肿胀，活动严重受限，在当地桐柏县人民医院进行输水、药物等保守治疗后仍不见好转，今为求进一步治疗来我院，门诊以“左膝关节外伤”收住。

80次/分R：

20次/分BP110/75mmHg；

指示：

1、左膝关节止动。

2.当地医院MRIY质量太差，复查左膝关节MRI。

/住院医师：

2010.8.24.09：

00李明杰科主任查房记录

左膝关节MRI示：

前后交叉韧带显示不清，可疑断裂。

内外侧半月板可疑撕裂。

2.为求进一步诊断及治疗，择期行关节镜检。

2010.8.27.08：

00

T：

36.8℃P：

79次/分R：

21次/分BP110/80mmHg；

左膝关节石膏托外固定，左膝关节肿胀、压痛，皮肤温度明显高于健侧，鹅足处软组织挫伤，局部血痂形成。

措施：

1、继续左膝关节止动。

2.待左膝关节处软组织好转后择期行关节镜检。

2010.8.29.09：

00术前小结

拟于2010.8.30八点在连硬麻醉下行左膝关节镜检后交叉韧带重建修复术。

术前准备：

导尿，手术同意书签订。

术中注意事项：

术中如发现半月板破裂，可能需要行半月板缝合术。

/住院医师

2010.8.3014：

00术后记录

患者XX男46岁，病人于今日在硬膜外麻醉下行左膝关节关节镜探查、前交叉韧带断裂异体肌腱重建术。

关节镜探查发现：

1.左膝关节内广泛滑膜增生水肿充血。

2.左胫骨平台软骨下骨折。

3.前交叉韧带超过3/4部分断裂。

生理盐水反复灌洗右膝关节腔至引出无色透明液体，清理交叉韧带断端异体肌腱重建前交叉韧带。

拔出关节镜，缝合切口包扎用弹力绷带加压。

术后诊断：

左胫骨平台软骨下骨折、左膝前交叉韧带断裂。

手术顺利，麻醉满意，出血30ml，无输入血液制品，术后安返病房。

术后医嘱：

1.抗感染对症支持治疗。

2.观察患肢末梢血运情况。

2010.8.319：

患者XX男46岁，在硬膜外麻醉下行“左膝关节关节镜探查、前交叉韧带断裂异体肌腱重建术”，术后第一天。

今日查房患者诉伤口疼痛，患者精神一般，神智清，食欲可，T：

37.1℃79次/分R：

19次/分BP：

110/70mmHg，伤口洁净敷料包扎完好，支具外固定良好。

2.继续左膝关节持续冰敷并观察末梢血运。

2010.9.18：

患者XX男46岁，在硬膜外麻醉下行“左膝关节关节镜探查、前交叉韧带断裂异体肌腱重建术”，术后第二天。

今日查房患者诉伤口疼痛明显减轻，患者精神可，神智清，食欲可，T：

36.9℃76次/分R：

20次/分BP：

110/75mmHg，心肺听诊无异常，伤口洁净敷料包扎完好。

支具外固定良好。

1.继续抗感染对症支持治疗。

3嘱患者加强股四头肌等长功能锻炼.4.大换药。

2010.9.28：

患者XX男46岁，在硬膜外麻醉下行“左膝关节关节镜探查、前交叉韧带断裂异体肌腱重建术”，术后第三天。

今日查房患者诉伤口疼痛减轻，患者精神可，神智清，食欲可，T：

110/75mmHg，今日打开弹力绷带可见伤口无异常分泌物，伤口周围右大小不等XX性水泡，患肢支具外固定良好。

1.用5ml注射器抽吸XX性水泡并加压包扎，2.继续抗感染对症支持治疗。

3.观察患肢末梢血运情况。

4.嘱患者继续加强股四头肌等长功能锻炼，可辅助双拐下地适当活动。

2010.9.58：

患者XX男46岁，在硬膜外麻醉下行“左膝关节关节镜探查、前交叉韧带断裂异体肌腱重建术”，术后。

今日查房患者精神可，食欲可，今日换药，伤口愈合良好，XX性水泡明显好转，患肢支具外固定良好。

心肺听诊无异常。

1.观察患肢末梢血运情况。

2.嘱患者继续加强股四头肌等长功能锻炼3.可适当拄双拐下地活动。

2010.9.88：

今日查房患者精神可，食欲可，今日换药，伤口愈合良好，XX性水泡明显好转，局部结痂。

患肢支具外固定良好。

心肺听诊无异常，患肢末梢血运良好。

李明杰科主任查房指示：

2.嘱患者继续加强股四头肌等长功能锻炼、髌骨活动度功被动能锻炼3.可适当拄双拐下地活动。

2010.9.1109：

00

今日查房患者精神可，食欲可，患者诉大便次数增多但大便成形。

今日换药伤口愈合良好，XX性水泡局部结痂恢复良好。

1.查大便常规，2.观察患肢末梢血运情况。

3.嘱患者继续加强股四头肌等长功能锻炼、髌骨活动度功被动能锻炼3.可适当拄双拐轻微负重下地活动。

2010.9.1110：

今日口腔科会诊指示患者补充诊断：

1┬1牙体松动。

观察局部牙体情况，如有继续松动可予拔除做义齿修复。

医嘱已执行。

2010.9.148：

今日大便常规回示：

大便呈淡黄色，镜检阴性患者未诉特殊不适，心肺听诊无异常，伤口愈合良好，伤口线已拆。

1.按原治疗方案进行治疗。

2.嘱患者继续加强股四头肌等长功能锻炼、髌骨活动度功被动能锻炼。

3.可适当拄双拐轻微负重下地活动。

2010.9.1709：

今日查房患者诉髌骨周围疼痛，右膝关节处无红、肿、皮温高等异常现象，右下肢支具外固定良好，心肺听诊无异常。

患者今日要求出院。

1.继续抗感染对症支持、支具外固定治疗。

2.嘱患者加强患肢股四头肌长功能锻炼。

3.每两天换药一次，术后两周拆线。

4.牙科继续治疗。

5.每半月来院复查一次。

6.如有不适随时到骨关节科就诊。

2010.8.3114：

术后第一天，今日查房患者诉精神可，食欲可，伤口疼痛，指示：

3.嘱患者加强股四头肌等长功能锻炼。

2010.8.149：

00李明杰科主任查房记录

患者李恒飞，男，44岁，在硬膜外麻醉下行“右侧膝关节关节镜探查、关节腔清理术”，术后第二天。

今日查房患者诉精神可，食欲可，伤口疼痛明显减轻，T：

19次/分BP110/70mmHg患者要求出院，出院医嘱：

2.嘱患者加强股四头肌等长功能锻炼。

4.每月来院复查，如有不适随时到骨关节科就诊。

麻醉生效后，于右大腿中上部上止血带并计时，消毒铺巾，取右侧膝关节胫骨平台上1CM，髌韧带两侧旁开各1CM处纵行切口，长约1CM,用止血钳扩张切口至达关节内，插入关节镜，

2010.7.29.16：

病人今晨血压130/70mmHg,今晨请心内科会诊，认为“高血压病2级”存在，建议降压及心脏彩超检查，了解心脏情况。

即应用降压药物（贝那普利10mgQd）,下午心脏彩超提示：

心脏结构及血流未见明显异常，静息状态下，左室收缩及舒张功能正常。

联系心内科会诊医师，认为高血压病2级，危险分层为：

低危组。

主治医师：

2010.7.31.8：

00李明杰主任医师查房记录

经降压今晨血压120/80mmHg，今晨李明杰主任查房后指示：

结合病史、体征，“骨性关节炎”可能性大，需行关节镜检查，关节清理术。

术后短期内，症状可能缓解，术后可复发。

术后视术中所见决定下步诊治，但仍需除外免疫性关节炎，今日拍膝关节X平，明日查尿、ASO、RF、C-RP。

拟于8月2号手术，及时完善术前检查，遵嘱。

主任医师：

/主治医师：

2010.8.1.8：

患者吉玉松，男，54岁，以“病人右膝关节疼痛4年，加重伴跛行、伸直受限1月。

入院后行MRI及x线片提示右膝关节退变性改变，查血沉、ASO、CRP、RF及尿酸均正常，入院后血压高请心内科会诊后，给予药物降压，现血压控制良好，拟行关节镜检查术。

术前诊断:

右膝骨性关节炎

高血压病2级低危组。

手术指征:

病人右膝关节疼痛，伴跛行、伸直受限的骨性关节炎退变症状及体征。

拟施手术:

右膝关节镜探查。

拟施麻醉:

硬膜外麻醉。

术中注意事项:

严格掌握无菌操作。

术前李明杰主任医师查房同意手术。

有关术中术后可能发生的意外或并发症告知患者及授权委托人，表示理解，同意手术，并签字为凭，术前准备已完善。

主治医师：

2010.8.2.12：

00术后小结

患者吉玉松，男，54岁，病人于今日10：

10-10：

50在硬膜外麻醉下行右侧膝关节关节镜探查、关节腔清理、外侧半月板层状裂部分切除术。

麻醉生效后，于右大腿根部上止血带并计时，消毒铺敷，取右侧膝关节胫骨平台上1CM，髌韧带两侧旁开各1CM处纵行切口，长约1CM,用止血钳扩张切口至达关节内，插入关节镜，可见膝关节内关节液浑浊，关节腔滑膜增生明显，关节软骨退变，胫骨内侧平台及股骨内侧髁软骨IV0退变缺损，骨质暴露；

其余软骨III0退变，外侧半月板呈层状裂，内侧半月板下空虚。

切除关节腔内增生的滑膜组织，将外侧半月板层状裂处切除，软骨退变处用克氏针钻孔出血促进软骨修复。

冲洗关节腔，拔出关节镜，缝合切口包扎用弹力绷带加压。

切除滑膜术后送病理学检查。

手术顺利，出血不多，术后安返。

外侧半月板层状裂

术后应用抗生素预防感染，应用脱水消肿药物。

关节退变达到4级，建议经济条件允许的情况下以后关节置换治疗。

2010.8.2.16：

术后2小时患者出现心慌，胸闷，下腹部胀痛，即请心内科会诊，急查电解质，电解质结果提示：

K:

4.18Na:

127.1Cl：

95.7Ca：

2.14，补充液体及给予地塞米松静滴，葡萄糖酸钙入壶。

同时留置导尿，20分钟后患者病情缓解。

分析可能为硬膜外麻醉术后尿潴留所致。

2010.8.3.8：

今日查房患者神志清楚，精神可以，饮食、睡眠正常，生命体征平稳，查体：

右侧膝关节弹力绷带固定在位，运用冰敷，敷料未见渗出，患肢感觉及运动未见异常，皮温正常，病理反射未引出。

李明杰主任医师查房后指示：

去除患者心电监护、吸氧，暂时留置导尿，待患者排尿功能恢复后拔出导尿管，嘱病人加强股四头肌等长训练。

/主治医师：

2010.8.5.8：

患者今日神志清楚，精神可以，饮食、睡眠及大小便正常，生命体征平稳，查体：

右侧膝关节弹力绷带固定在位，敷料未见渗出，患肢感觉及运动未见异常，皮温正常，病理反射未引出。

今日给予患者伤口换药，继续口服降压药，逐渐加强患肢功能锻炼。

家属要求今日出院，经李明杰主任医师同意后，准予今日出院。

遵嘱执行。

2010.8.5出院小结

患者：

吉玉松，男，54岁。

入院时间:

2010.7.26.出院时间:

2010.8.5.住院天数:

10天.

入院情况:

病人4年前无明显原因出现右膝关节疼痛，疼痛无规律，无发热肿胀跛行，疼痛每月1-2次，每次1-2天，每次发作后应用止痛药后缓解。

未正规检查，上症持续存在。

1月前疼痛加重，发现右膝关节伸直受限，伴跛行，伸直及负重时疼痛明显，上下楼梯费力，偶有关节弹响，无关节绞锁及打软腿，今求治我院，门诊以“右膝关节炎”收住。

查：

T36.6℃P82次/分R20次/分BP160/80mmHg专科检查：

右下肢跛行，内侧压痛（+）,侧翻应力试验内侧（-）、外侧（+），外展内旋状态下自屈而伸45°

时内侧压痛（+）。

5.辅助检查：

空缺。

入院诊断：

右膝关节炎（骨性关节炎？

反应性关节炎？

）

高血压病？

。

诊疗经过:

入院后完善检查，X线片提示右膝关节退变性改变，查血沉、ASO、CRP、RF及尿酸均正常。

请心内科会诊确诊为“高血压病2级低危组”，待血压降至正常水平后，于2010.8.2在硬膜外下行右侧膝关节关节镜探查、关节腔清理、外侧半月板层状裂部分切除术。

术中见关节液浑浊，关节腔滑膜增生明显，关节软骨III0-IV0退变，外侧半月板体部层状裂。

术后应用抗生素及脱水消肿等药物。

因患者要求出院，请示李明杰主任同意后，通知出院。

出院情况:

生命体征平稳，心肺腹体检无异常，切口皮缘对合整齐无红肿渗出。

出院诊断:

出院医嘱:

1.门诊换药拆线2.应用抗生素。

3.以后病情反复加重时返院治疗4.继续治疗高血压病。

麻醉生效后，于右大腿根部上止血带并计时，消毒铺敷，取右侧膝关节胫骨平台上1CM，髌韧带两侧旁开各1CM处纵行切口，长约1CM,用止血钳扩张切口至达关节内，插入关节镜，可见膝关节内关节液浑浊，关节腔滑膜增生明显，关节软骨退变，胫骨内侧平台及股骨内侧髁软骨IV0退变缺损，骨质暴露；

术前讨论

时间：

地点：

参加者姓名及职称：

术前诊断：

手术指征：

1、根据病史、查体及影像学检查，诊断明确；

2、无绝对手术禁忌症；

3、患者症状经保守治疗无效或效果不满意，严重影响患者生活质量；

4、缓解症状，避免病情加重；

5、患者充分理解手术风险及预后情况，要求手术治疗。

有无手术禁忌症：

未发现明确手术禁忌

术名称和方式：

手术风险及防范措施：

1、术前完善相关检查，明确诊断，除外手术禁忌，经全科查房制定手术方案；

2、择期手术患者，控制基础疾病请相关科室会诊，减少手术风险；

3、术中严格无菌操作，根据手术方案实施手术，充分减压，注意保护神经、血管等重要组织，减少并发症发生率；

4、准确安方内置物，并术中确认；

5、术后预防性应用抗生素，并辅助神经营养，注意伤口及引流情况，指导康复训练。

综合意见：

根据患者的症状、体征以及影像学检查，诊断及手术指征明确，经全科查房讨论，拟行？

术。

向患者及家属详细交代病情，说明手术方式、围手术期风险、术中及术后并发症、预后等，签署手术同意书。

2010.6.7出院小结

任相群，男，64岁

2010.5.11出院时间:

2010.6.7住院天数:

27天.

以“右膝关节疼痛跛行45天，肿胀25天。

病人45天前无明显原因出现右膝部疼痛，无肿胀，疼痛剧烈致不能行走，伴憋胀感，屈伸受限，约40天前到个体诊所诊治，拍片提示骨质增生，封闭治疗（用药不详），疼痛减轻，能行走但跛行，36天前疼痛加重，再次封闭，25天前出现右膝部肿胀，向下延伸至足。

在方城县医院彩超示右小腿静脉流动缓慢，吃药无效，22天到我院行MRI检查示右膝关节积液，炎症可能性大，建议回当地抗炎治疗（用药不详），右足及小腿肿胀缓解，右膝仍肿胀，7天前在方城县第二医院行CT检查示右胫骨上段多个囊状、类圆形、不规则低密度影。

专科检查：

右膝部肿胀，皮温高，浮髌试验（+），压痛（+），屈伸时疼痛明显，旋转挤压试验（-），抽屉试验（-）。

辅助检查：

右膝关节MRI示右膝关节积液，炎症可能性大（本院，2010.4.20P0105549）。

右膝关节穿刺抽出黄绿色浑浊液体。

入院诊断:

右膝关节感染（结核性?

）。

入院后完善检查，行右膝关节穿刺抽出黄绿色浑浊液体，细菌培养阳性，应用敏感抗生素，于2010.5.19在硬外麻醉下