版医院十八项核心制度资料.docx

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版医院十八项核心制度资料

核心制度

（1）首诊负责制度。

（2）三级医师查房制度。

（3）会诊制度。

（4）分级护理制度。

（5）值班与交接班制度。

（6）难病例讨论制度。

（7）急危重患者抢救制度。

（8）术前讨论制度。

（9）死亡病例讨论制度。

（10）查对制度。

（11）手术安全核查制度。

（12）手术分级管理制度。

（13）新技术和新项目准入制度。

（14）危急值报告制度。

（15）病历管理制度。

（16）抗菌药物分级管理制度。

（17）临床用血审核制度。

（18）信息安全管理制度。

核心制度

（一）

首诊负责制度

首诊负责制是体现我院医务人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时的诊治抢救的一项重要制度。

一、首诊科室是指患者来院就诊的第一科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细询问病史，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

二、对危重抢救患者，首诊医师必须迅速组织人员在3分钟内实施抢救措施，不得以任何理由延误抢救时机，同时报告上级医师。

三、对外伤、病情复杂、科室间的“临界患者”，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊医师应随叫随到，通力合作，积极抢救，不得推诿或借故离开抢救现场。

四、患者如需留急诊科观察时，要建立观察病历，首诊医师要及时开出医嘱，通知护士执行。

在观察期间，医护人员要定时巡视患者，记好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或专业医师协助诊治。

五、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得以任何借口拒收患者。

在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

六、患者如需转科治疗，须经转入科室会诊同意。

转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。

转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

七、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，应征得患者或其亲属的同意、签字后方可转院，必要时向医务科或分管院长报告，并提前与接收医院联系，同时做好病情记录，妥善安排途中护送事宜；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，带病情稳定后再行转院；若患者家属主动要求转院，要做好相关的医疗文书记载。

八、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者的生命放在第一位，以医院的整体利益为重，通力合作。

严禁在患者及家属面前争执、推诿。

核心制度

（二）

三级医师查房制度

一、查房频次及时限

1、主任、副主任医师查房，每周至少2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。

对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房并有记录；对新入院或新转入的患者必须在48小时内进行查房。

2、主治医师查房，每日至少1次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房并有记录；必须在24小时内对新入院或新转入的患者进行查房。

3、住院医师查房，每日至少2次，对所分管患者要全面负责，对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。

二、查房内容要求

1、主任、副主任医师查房，应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术、特殊检查及特殊治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。

2、主治医师查房，要求对所分管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，完善诊疗方案；听取医师、护士的反映；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院（科）、会诊；检查合理用药；听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、新入院、待诊断及手术后的患者，同时巡视一般患者；分析各种检查化验结果，提出进一步检查和治疗意见；书写病历、医嘱，检查当天医嘱执行情况及疗效；主动征求患者对诊疗护理和生活方面的意见；详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告；帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

三、查房基本规范

1、查房前，应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。

4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密，必要时戴口罩和手套进行操作，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠，不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。

主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其他人员站于周围，与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

7、节假日查房必须有副主任医师以上职称的医师坚持查房。

8、护理查房每周至少进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

9、行政查房，院领导及各职能科室负责人，可有计划有目的地定期参加查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。

核心制度（三）

会诊制度

一、会诊目的

会诊是以复杂疑难病症的诊断治疗为目的的医疗活动。

凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。

二、会诊形式

1、急诊会诊：

急诊会诊可直接将会诊申请单送达被邀科室，被邀请的会诊医师，必须随请随到。

院内紧急会诊应在10分钟内到达。

2、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单送达有关科室，应邀医师要在当天内完成，并书写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4、院内会诊：

由科主任提出申请，并确定会诊时间，医务科邀请其他科室有关人员参加，一般由申请科主任主持。

必要时，医务科或分管院长参加。

5、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难、危重病例，由科主任提出，填写会诊申请单报送医务科同意，经分管院长审批，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

三、会诊注意事项

1、严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；

2、凡会诊都要按规定填写会诊申请单；

3、要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要认真接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；

4、会诊发生意见分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；

5、经管医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并向病人说明；

6、会诊记录要纳入病历保存。

核心制度（四）

分级护理制度

一、特级护理

1、病情依据：

（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。

（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。

（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

（4）某些严重的内科疾患及精神障碍者。

（5）入住各类ICU（重症监护病房）的患者。

2、护理要求：

（1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量，注意水电解质平衡。

（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

患者的生活护理均由护理人员完成。

（4）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

二、一级护理

1、病情依据：

（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

（2）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求：

（1）严密观察病情变化，每15～30分钟巡视病人一次，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

（4）观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

三、二级护理

1、病情依据：

（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求：

（1）注意观察患者病情变化、特别治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。

（2）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生并发症，给予生活上的必要照顾。

（3）按要求做好一般护理记录单的书写。

四、三级护理

1、病情依据：

生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。

2、护理要求：

（1）按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压。

（2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

（3）进行健康教育及康复指导。

核心制度（五）

值班和交接班制度

一、医师值班与交接班

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，必须体现三级医师负责制，即一线值班、二线听班、三线咨询。

2、值班医师应提前十分钟到岗，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重患者情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查，填写病历或书写首次病程记录，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时向上级医师或科主任汇报。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向、时间及联系方法，护理人员邀请时应立即前往视诊。

7、每日晨，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交待清危重患者情况及尚待处理的工作。

二、护士值班与交接班

1、病房护士实行责任制轮流值班制度。

值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者、手术患者和新患者，并安排护理工作。

3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。

交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、手术患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。

5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班护士作床前交班。

交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

三、药房、检验、超声、医学影像等科室

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

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