山东省建设工程质量监督样表参考文档格式.docx
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LZJ04-01
13
单位工程分包单位情况汇总表
LZJ04-02
14
各责任主体管理人员变动情况备案表
LZJ05
15
建设工程质量监督注册登记表
LZJ06
16
13
山东省建设工程质量监督登记证书
LZJ07/LZJ07-01
17~19
计划
建设工程质量监督计划
LZJ08-01
20
15
建设工程质量监督计划（续）
LZJ08-02
21
16
建设工程质量监督交底记录
LZJ09
22
监督巡查、检查资料
17
建设工程质量监督（巡查）记录
LZJ10
23
18
地基基础（主体）结构工程质量
监督抽查记录表
LZJ10-01
24
19
住宅工程质量通病防治检查表
LZJ10-02
25
20
住宅工程质量分户验收抽查记录表
LZJ10-03
26
21
混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表
LZJ11-01
27
钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、
现浇楼板厚度监督抽测记录表
LZJ11-02
28
23
建设工程不良质量行为记录
LZJ12
29
24
建设工程质量整改（隐患）通知书
LZJ13
30
25
建设工程质量整改复查意见
LZJ14
31
26
建设工程质量整改报告
LZJ15
32
27
建设工程质量局部暂停施工通知书
LZJ16
33
28
建设工程复工申请表
LZJ17
34
29
建设工程质量复工通知书
LZJ18
35
30
建设工程质量事故报告
LZJ19
36
31
监督执法行政处罚建议书
LZJ20
37
竣工
验收
资料
建设工程竣工验收监督通知书
LZJ21
38
建设工程竣工验收人员组成名单
LZJ21-01
39
工程竣工验收方案
LZJ21-02
40
建设工程竣工验收记录表
LZJ22/LZJ22-
01、02、03、04
41~45
建设工程竣工验收监督记录表
LZJ23
46
工程质量控制资料检查记录
LZJ23-01、02、03
47~49
38
重新申请竣工备案（组织竣工验收）
通知书
LZJ24
50
工程质量监督报告
39
建设工程质量监督报告
LZJ25
51
工程概况及监督工作概况表
（一）
LZJ25-01
52
41
工程概况及监督工作概况表
（二）
LZJ25-02
53
42
工程概况及监督工作概况表（三）
LZJ25-03
54
43
工程概况及监督工作概况表（四）
LZJ25-04
55
44
备考表
LZJ26
56
其他
45
其他与监督工作相关的图片、影音、
文字等重要文件资料
备注
建设工程质量监督
注册申请表
工程名称_______________________
监督注册编号_______________________
注册日期_______________________
山东省建设工程质量监督总站监制
填写说明
一、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工
程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。
二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。
三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。
四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；
有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；
有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。
五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：
1、工程规划许可证；
2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；
3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；
4、施工图设计文件及审查报告、合格书；
5、工程地质勘察报告；
6、其他规定需要的文件资料。
六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。
七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。
工
程
概
况
工程名称
工程地点
预算造价
万元
工程类别
□1.新建；
□２.扩建；
□３.改建；
□４.装修；
口5.其他
建筑面积
㎡
结构类型
基础类型
层数
计划开工时间
年月日
计划竣工时间
办理监督手续时工程形象进度
施工
单位
单位全称
资质等级
项目经理
资格级别证书编号
联系
电话
监理单位
总监理工程师
勘察单位
项目负
责人
设计
检测
法人代表
（全称）
地址：
法定代表人：
联系电话：
项目负责人：
建设单位（公章）
LZJ03-01
建设单位质量责任制度报告表
建设单位
证书编号
职务
姓名
资格级别
（或职称）
联系方式
项目
负责人
项目技
术质量
见证员
质
量
责
任
制
度
建设单位（公章）：
LZJ03-02
勘察单位质量责任制度报告表
项目负责人
技术负责人
勘察单位（公章）：
LZJ03-03
设计单位
项目设计
规划专业
设计负责人
建筑专业
结构专业
电气专业
给排水专业
暖通空调专业
（其他专业）
设计单位（公章）：
监理单位
项目总监理
工程师
监理工程师
保
证
体
系
监理单位（公章）：
项目总监理工程师：
施工单位质量保证体系报告表
施工单位
技术负
专职质
检员
取样员
情
施工单位（公章）：
项目经理：
LZJ03-06
检测机构质量责任制度报告表
检测机构
计量认证
技术负
检测机构（公章）：
技术负责人：
房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员
m2
结构形式
计量认证证书编号
取样人员
职称
上岗证编号
项目负责人签字:
（公章）
建设（监理）单位
见证人员
项目负责人（总监）
签字:
监督机构审查情况
项目质量监督工程师:
备注
资格审查表
注：
本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。
开工日期
工程概况
分包工程
名称
分包单位
分包资格
施工质量
控制资料
结论
检查结论：
施工单位（总包）负责人：
总监理工程师：
建设单位项目负责人：
说明：
1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；
2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或
成品检测报告及其它。
人员变动单位名称：
（盖章）
人员变动单位
资质证书编号
填报时间
变动前
人员姓名
职务
人员变动原因
以下为变动后人员信息
变动后
联系电话
工程建设单位意见
单位（盖章）
上级主管部门意见
本表由建设单位负责填写。
当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。
建设工程质量监督注册登记表
监督注册编号
分配科室
提交资料审查情况
审查项目
编号
资料审查情况
工程规划许可证
施工中标通知书
施工合同
施工单位资质证书
项目经理资格证书
监理中标通知书
监理合同
监理单位资质证书
总监理工程师资格书
施工图设计文件
审查意见及合格书
其他文件资料
审查意见：
质量监督机构（公章）：
审查人员（签字）：
证书编号：
山东省建设工程
质量监督登记证书
（正本）
LZJ07
：
经审核，你单位报监时提交的项目的文件和资料符合规定，同意办理工程质量监督手续，并依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）的规定对其实施政府质量监督管理。
特发此证
发证单位
LZJ07-01
建筑面积（m2）
造价（万元）
图审机构
合同开工日期
合同竣工日期
注意事项：
一、本证应放置施工现场，作为办理工程质量监督手续的凭证。
二、未经发证单位许可，本证的各项内容不得变更。
三、建设行政主管部门可以对本证进行查验。
四、凡未取得此证擅自施工的属违法建设，将按《建设工程质量管理条例》的规定进行处罚。
五、本证书一式两份，正、副本各一份。
涂改、伪造本证，将依法追究法律责任。
工程质量监督计划
建筑面积（m2）
层数
地下室
竣工日期
结构
形式
面积（m2）
建设工程责任主体及有关机构
资质
项目负责人
建设（开发单位）
工程主要
特点
及
难点
专项治理内容
工程质量监督计划（续）
监
督
内
容
《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住建部2010年5号令）第五条（具体制定计划时应为具体内容）
方式
以巡查为主，定点检查为辅（可填具体内容）
巡
查
安
排
地基与基础
不少于次
主体结构
装饰及安装工程
定点检查安排
按设计要求全部完成
样板间
完成样板间所有工作内容（含安装）
竣前抽检
完成设计要求和合同约定全部内容
竣工验收
按设计要求和合同约定全部完成并符合竣工验收条件
监督人员
专业
项目质量监督工程师
项目质量监督员
辅助监督人员
制定人：
制定时间：
年月日审核人：
审批人：
审批时间：
日期：
交底地点
交底人
接受交底人
单位名称
主要人员签字
（总包）
交底内容
年月日星期天气：
形象进度
工程质量监督检查记录
工程质量控制资料检查情况
各方主体质量行为检查情况
工程
实体
质量
检查
情况
监督意见
质量监督工程师：
参加检查人员
地基基础（主体）结构工程质量监督抽查记录表
监督抽查时间
基础
类型
地基处理
地下室面积
M2
建筑
面积
检
参加验收人员
项目质量监督工程师：
监督员：
检查时间
检查内容
检查情况
质量行为检查内容
建设单位严格履行法定建设程序；
开工下达专项治理任务书；
审批专项治治理方案；
健全管理机构、解决问题、检查验收。
设计单位设计内容全面，深度符合要求；
做好设计及技术措施交底。
图审机构应将质量通病防治设计列入审查重点内容，质量通病防治做法方面的重大设计变更，应经图审机构审核批准后实施。
施工单位成立专项治理领导小组，编制专项治理方案；
严格执行技术方案及治理措施加强过程控制及验收；
工程完工后提出专项治理自评报告。
监理单位《监理规划》、《监理实施细则》有通病防治内容，审查《防治方案及施工措施》；
加强旁站、巡视和平行检验；
工程完工后提出专项治理评估报告。
实体质量检查内容
渗漏
裂缝
水暖
电气
勘察、设计单位
监督工程师：
注：
各地市质量监督机构可根据当地情况完善检查内容。
监督抽
查时间
物业单位
总户数
应抽查数量
总户数的10%且不少于3户（其中底层、顶层必查）
实际抽查
户数
共抽查户，分别为：
抽查情况
要求各方责任主体立即组织有关人员根据本次抽查情况对全部房间进行检查，并对存在的问题进行整改。
检查人：
各地市质量监督机构可根据当地情况确定检查数量。
混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表（样表）
抽测时间
混
凝
土
强
抽测部位
强度等级
抽测值
平均值
碳化深度
测区强度
结论
砂
浆
抽测结论
抽测人员
各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容。
钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、现浇楼板厚度
监督抽测记录表（样表）
钢
筋
数
量
位
置
设计要求
抽测值
升级会员 