直肠癌放疗靶区勾画.pptx

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直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画陈庆森陈庆森整理整理2018年年8月月13日日主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱直肠癌放疗前准备直肠癌放疗前准备1、CT定位前定位前1h排空膀胱，喝水排空膀胱，喝水500ml。

2、盆腔体模固定。

、盆腔体模固定。

3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。

、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。

4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。

、每次放疗前采用同样的方法憋尿。

图像扫描要求图像扫描要求1.CT扫描方式：

推荐强化扫描方式：

推荐强化CT扫描。

扫描。

2.CT扫描层厚：

扫描层厚：

3mm-5mm。

3.3.扫描范围：

从扫描范围：

从L3/L4间隙到间隙到1/2股骨处股骨处4.4.推荐推荐CT与与MRI融合勾画靶区：

融合勾画靶区：

CT与与MRI扫扫描采用同样体位，描采用同样体位，MRI平扫平扫T2加权相。

无加权相。

无MRI扫描定位应结合诊断扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。

勾画靶区。

直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画p未手术直肠癌靶区定义未手术直肠癌靶区定义GTV：

直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩：

直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm。

CTV：

GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。

PTV：

CTV外扩外扩0.5-1.0cm。

直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画p直肠癌术后靶区定义直肠癌术后靶区定义CTV：

直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、：

直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会术时）、会阴区（阴区（Miles术时）髂外淋巴结（术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。

（侵犯肛管时选择性勾画）。

CTV-1：

术后高危区，包括：

术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。

切除及可疑残留区。

PTV：

CTV/CTV-1外扩外扩0.5-1.0cm注：

注：

Dixon手术：

直肠低位前切除术（手术：

直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术），或称经腹直肠癌切除术Miles手术：

腹会阴联合直肠癌根治术手术：

腹会阴联合直肠癌根治术CTV外扩范围外扩范围1、髂血管周围外扩、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变，形状根据可见的小血管、淋巴结而变化。

化。

2、肿瘤向下外扩、肿瘤向下外扩2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩向上外扩2cm。

3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。

、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。

4、前界扩到膀胱后壁、前界扩到膀胱后壁1cm，以适应膀胱充盈的变化。

，以适应膀胱充盈的变化。

5、骶前区、骶前区1cm.6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.CTVCTV外扩范围外扩范围7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（官（T4b）应向邻近器官外扩）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤；肿瘤T4b侵犯侵犯泌尿、生殖泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。

腹股沟淋巴结。

8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：

、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：

Miles手术后，手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从的皮肤，有时肥胖患者从CT上不上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：

下界在吻合口下手术：

下界在吻合口下2cm，并包括挣个，并包括挣个直肠系膜区。

直肠系膜区。

CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂总淋巴结髂总淋巴结u位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间u依解剖关系分成三区：

依解剖关系分成三区：

外外侧侧内侧和内侧和中间中间CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂外淋巴结（髂外淋巴结（ELN）u髂外动静脉旁髂外动静脉旁u范围自髂总血管分叉至腹股沟范围自髂总血管分叉至腹股沟u外侧组外侧组u中间组中间组髂外动脉及伴行静脉之间髂外动脉及伴行静脉之间.u内侧组内侧组位于髂外血管内侧，位置变化较大，位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结巴结CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围ELNLLNCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂内淋巴结：

髂内淋巴结：

u有多个细分，命名根据邻近血管有多个细分，命名根据邻近血管.u髂内组较髂外组位置偏后髂内组较髂外组位置偏后u骶骨外侧淋巴结骶骨外侧淋巴结u骶骨前淋巴结骶骨前淋巴结u前组髂内淋巴结前组髂内淋巴结CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围EI髂外淋巴结Obt闭孔内肌CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围骶前间隙骶前间隙u位于肠系膜后方位于肠系膜后方u上界：

髂内外分叉处上界：

髂内外分叉处/L5-S1之间之间u下界：

尾骨前缘下界：

尾骨前缘u前前界：

骶骨前界：

骶骨前10mmu后后界：

骶骨前缘包括骶骨凹陷界：

骶骨前缘包括骶骨凹陷u外外侧界：

骶髂关节侧界：

骶髂关节CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟腹股沟u上界：

髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面上界：

髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面u下界：

大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘下界：

大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘u前前界：

血管外扩界：

血管外扩20-25mmu后后界：

由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。

界：

由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。

u外侧外侧界：

缝匠肌和髂腰肌的边缘界：

缝匠肌和髂腰肌的边缘u内侧内侧界：

血管外扩界：

血管外扩10-20mmCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟淋巴结：

腹股沟淋巴结：

u邻近腹股沟韧带处邻近腹股沟韧带处u分浅分浅组和深组组和深组u浅组：

腹股沟韧带、股血管及隐浅组：

腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方静脉前方u深组：

股血管鞘内，常位于股静深组：

股血管鞘内，常位于股静脉内侧脉内侧CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围坐骨直肠窝坐骨直肠窝上界：

肛提肌、臀大肌上界：

肛提肌、臀大肌闭孔内肌闭孔内肌下界：

肛缘水平下界：

肛缘水平前界：

闭孔内肌、肛提肌、括约肌前界：

闭孔内肌、肛提肌、括约肌后界：

沿着两侧臀大肌内侧壁向中后界：

沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合线汇合外侧界：

坐骨结节、闭孔内肌、腰外侧界：

坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌大肌内侧界：

肛提肌、括约肌内侧界：

肛提肌、括约肌CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围直肠系膜区直肠系膜区u上界：

直肠乙状结肠交界上界：

直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处直肠向前延伸形成乙状结肠处u下界：

肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）下界：

肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失此处系膜脂肪层消失u前前界：

尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、界：

尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘子宫后缘（女性）、膀胱后缘u后后界：

骶骨前缘界：

骶骨前缘u外侧外侧界：

髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）界：

髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围危及器官（OAR）定义p肠管勾画肠管勾画根据需要分三种勾画方法：

小肠、肠袋、非特异性肠管根据需要分三种勾画方法：

小肠、肠袋、非特异性肠管危及器官（OAR）定义p膀胱勾画：

从膀胱顶部一直勾画到底部膀胱勾画：

从膀胱顶部一直勾画到底部危及器官（OAR）定义近端股骨：

从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平，近端股骨：

从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平，包括粗包括粗隆。

隆。

病例一直肠癌术前靶区勾画直肠癌术前靶区勾画u直肠癌直肠癌III期（期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘），肿瘤下界距离肛缘7cm，病，病理：

中分化鳞癌。

理：

中分化鳞癌。

（一）

（一）GTV勾画：

包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩勾画：

包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm（二二）CTV勾画：

包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂勾画：

包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。

内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。

病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一u直肠系膜区在直肠系膜区在CT上不易识别，为便于识别上不易识别，为便于识别分别在分别在MRI上勾画出直肠系膜和上勾画出直肠系膜和GTV，并在，并在CT上也勾画出上也勾画出GTV。

uGTV目前没有共识，下面是北京大学肿瘤目前没有共识，下面是北京大学肿瘤医院的勾画范围。

医院的勾画范围。

病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例二直肠癌直肠癌Miles术后靶区勾画术后靶区勾画u直肠癌直肠癌Miles术术后后III期（期（pT3N1bM0）u术术中病理：

中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴中病理：

中分化