目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用.ppt

目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用.ppt

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目标导向治疗在脓毒性休克目标导向治疗在脓毒性休克围术期治疗的应用围术期治疗的应用概概念（念

（1）u感染感染：

u各种各种病原微生物病原微生物侵犯机体后产生的一系列病理过程。

侵犯机体后产生的一系列病理过程。

u全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）实质：

机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质实质：

机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质所出现的一种全身性炎所出现的一种全身性炎症反应症反应符合以下符合以下2项或以上者项或以上者：

T38或或90bpm；RR20bpm或或PaCO212000/L或或10%。

u脓毒症脓毒症（sepsis）：

）：

由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈的全身炎症反应过度激烈的全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现实际上就是：

实际上就是：

感染感染+SIRSBoreRC,etalChest,1992,101:

1644-55概念（概念

（2）u严重脓毒症严重脓毒症（SevereSepsis）：

）：

脓毒症脓毒症+下列情况：

下列情况：

急性器官功能不全急性器官功能不全低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等）低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等）急性意识状态改变急性意识状态改变u脓毒性休克脓毒性休克（septicshock）脓毒症导致的低血压，脓毒症导致的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。

适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。

需要血管活性药才能维持血压需要血管活性药才能维持血压过去称过去称“感染性休克感染性休克”BoreRC,etalChest,1992,101:

1644-55循环不稳循环不稳4死亡率高死亡率高并发症多并发症多如临深渊如临深渊脓毒症和脓毒性休克脓毒症和脓毒性休克全球全球年发病人数：

年发病人数：

18000000年死亡人数：

年死亡人数：

5000000美国美国年发病人数：

年发病人数：

75000年死亡人数：

年死亡人数：

25000调控目标调控目标（2020）发病率下降发病率下降20%存活率提高存活率提高10%拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SCCSCC）n2002年，欧洲危重症医学会（年，欧洲危重症医学会（ESICM）、美国）、美国危重病医学学会（危重病医学学会（SCCM），国际脓毒症论坛），国际脓毒症论坛（ISF）共同发表了巴塞罗那宣言，倡议并推出）共同发表了巴塞罗那宣言，倡议并推出的一项以脓毒症的一项以脓毒症/脓毒性休克为治疗目标的大型脓毒性休克为治疗目标的大型国际合作项目。

国际合作项目。

2004拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SSCSSC）已颁布三次指南已颁布三次指南20082012目标导向性治疗（目标导向性治疗（GDTGDT）n2004及及2008年年SCC指南中均提出指南中均提出“早期目标早期目标导向（导向（GDT）”复苏策略复苏策略n2012年年SCC再次重申早期再次重申早期GDT早期策略。

明早期策略。

明确了早期确了早期GDT目标。

目标。

目标导向性治疗（目标导向性治疗（GDTGDT）n1967年，年，Shoemaker等发现危重病的存活病例在等发现危重病的存活病例在心脏指数（心脏指数（CI）和机体供氧方面均明显高于死亡）和机体供氧方面均明显高于死亡病例。

为此提出，将病例。

为此提出，将CI和氧输送量提高到一个超和氧输送量提高到一个超常状态有助于危重患者的救治。

常状态有助于危重患者的救治。

n2001年，年，Rivers等创造性地提出早期目标导向治等创造性地提出早期目标导向治疗的概念，得到诸多关注。

疗的概念，得到诸多关注。

9目标导向性治疗（目标导向性治疗（GDTGDT）n目标目标提高心输出量和组织氧供提高心输出量和组织氧供n终点目标终点目标ScvO2或或SvO270%（恢复氧供和氧耗之间的平衡）（恢复氧供和氧耗之间的平衡）10SCVO2:

中心静脉氧饱和度，中心静脉氧饱和度，仅包括上腔静脉，仅包括上腔静脉，即自上肢和颅脑的即自上肢和颅脑的血液。

血液。

局部性的氧平衡指局部性的氧平衡指标。

标。

正常值：

正常值：

70%11SVO2:

混合静脉氧饱和度，混合静脉氧饱和度，包括上腔静脉、下包括上腔静脉、下腔静脉和冠状窦的腔静脉和冠状窦的血液。

血液。

全身性的氧平衡指全身性的氧平衡指标。

标。

正常值：

正常值：

6080%ScvO2SvO2SvO2SvO2可以动态反映全身氧供需可以动态反映全身氧供需平衡的变化，组织水平上氧供和平衡的变化，组织水平上氧供和氧耗平衡的结果氧耗平衡的结果漂浮导管抽取漂浮导管抽取,持续监测也需通持续监测也需通过改良的漂浮导管过改良的漂浮导管（光纤肺动脉光纤肺动脉管管）进行进行漂浮导管及光纤肺动脉管需要放漂浮导管及光纤肺动脉管需要放置到肺动脉置到肺动脉缺点：

操作复杂，风险高缺点：

操作复杂，风险高ScvO2ScvO2与与SvO2显著相关（显著相关（r为为0.86至至0.97）ScvO2比比SvO2值高值高5%-15%，但它们所代表但它们所代表趋势相同趋势相同，可以，可以反映组织灌注状态反映组织灌注状态中心静脉管放置于右心房中心静脉管放置于右心房优点：

操作简便，风险低优点：

操作简便，风险低GDTGDT改善脓毒性休克患者的预后改善脓毒性休克患者的预后nSCC指南指南2012指出：

早期指出：

早期GDT目标目标13CVP812mmHgMAP65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/hScvO270%或或SvO265%液体疗法液体疗法补什么？

补什么？

SSC2012：

选择选择晶体液晶体液进行初期液体复苏进行初期液体复苏当需要大量晶体液时，可应用当需要大量晶体液时，可应用白蛋白白蛋白早期液体冲击疗法至少按照早期液体冲击疗法至少按照30ml/kg30ml/kg的剂量输注晶体液的剂量输注晶体液避免使用避免使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉进行液体复苏进行液体复苏应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静态指标（态指标（BPBP、HRHR）评估提示血流动力学得到改善）评估提示血流动力学得到改善白蛋白or晶体:

SAFE研究2001/11至至2003/6；多中心多中心,RCT试验试验纳入澳大利亚和新西兰纳入澳大利亚和新西兰16个个ICU的的7000名名患者患者入选标准入选标准:

需要输液治疗需要输液治疗+1项低血容量的客项低血容量的客观指标观指标4%白蛋白白蛋白（n=3499）vs生理盐水生理盐水（n=3501）ConclusionsInpatientsintheICU,useofeither4percentalbuminornormalsalineforfluidresuscitationresultsinsimilaroutcomesat28days.NEnglJMed2004;350:

2247-2256.血管活性药血管活性药SCC2008：

推荐推荐去甲肾上腺素或去甲肾上腺素或多巴胺多巴胺为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论选哪一种作为一线药仍存在争论。

脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗SCC2012更新：

更新：

推荐推荐去甲肾上腺素去甲肾上腺素（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时）作为纠正脓毒性休克低血压时首选首选建议需更多缩血管药物时，用建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素肾上腺素（加用或替代）（加用或替代）可在可在NE的基础上加用的基础上加用血管加压素血管加压素0.03U/min只有当患者只有当患者心律失常发生风险比较低心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用时，才考虑使用多巴胺多巴胺在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者有更高的死亡率及心律失常发生率。

有更高的死亡率及心律失常发生率。

多巴胺or去甲肾上腺素DeBackerD,etal.NEnglJMed2010;362（9）:

779-789多中心多中心RCT试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的8个个ICU的的1679例患者）例患者）2003.12至至2007.10入选标准：

年龄入选标准：

年龄18岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性）多巴胺组多巴胺组858例，去甲肾组例，去甲肾组821例例主要终点：

主要终点：

28天死亡率天死亡率结果：

结果：

28天病死率无差异天病死率无差异多巴胺组多巴胺组心律失常更多心律失常更多（以房颤为主（以房颤为主）多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物心源性休克组：

心源性休克组：

多巴胺治疗多巴胺治疗28天病死率稍高天病死率稍高多巴胺or去甲肾上腺素DeBackerD,etal.NEnglJMed2010;362（9）:

779-789GDT改善脓毒症休克患者预后改善脓毒症休克患者预后一项单中心随机对照研究发现，一项单中心随机对照研究发现，263例严重例严重脓毒症患者，早期脓毒症患者，早期GDT治疗与标准化治疗治疗与标准化治疗的院内死亡率分别为的院内死亡率分别为30.5%和和46.5%。

20GDT改善脓毒症休克患者预后改善脓毒症休克患者预后一项中国多中心试验（一项中国多中心试验（8个）发现，个）发现，314例例严重脓毒症患者，早期严重脓毒症患者，早期GDT治疗的治疗的28天死天死亡率降低了亡率降低了17.7%。

（生存率，生存率，75.2%vs57.5%）21GDT改善脓毒症休克患者预后改善脓毒症休克患者预后循证医学证据显示，临床应用多样化的围循证医学证据显示，临床应用多样化的围术期优化方案，均获得预后的改善。

术期优化方案，均获得预后的改善。

22SV通过扩容，将通过扩容，将SV最大化，减少术后并发症最大化，减少术后并发症SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标ScvO270%可作为可作为DO2的替代指标，的替代指标，70%问题：

这些参数哪里可以获得？

问题：

这些参数哪里可以获得？

经外周动脉心输出量及血氧定量监测经外周动脉心输出量及血氧定量监测Vigileo仪器仪器PreSEP导管导管（中心静脉中心静脉）ScVO2ScVO2心排量心排量心排量心排量FloTrac传感器传感器（外周动脉外周动脉）压力延长管压力延长管FloTrac传感器传感器床旁监护仪床旁监护仪病人病人Vigileo监护仪监护仪血动数据血动数据动脉压动脉压设置参数及调零设置参数及调零开始监测开始监测11分钟分钟内可获得血动数据内可获得血动数据连接示意图连接示意图Vigileo的参数的参数标签标签参数参数正常范围正常范围/单位单位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度70%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度6080%CICI心指数心指数2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指数每搏指数33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量变异度每搏量变异度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指数全身血管阻力指数19702390dn-s/cm5SVV的定义StrokeVolumeVariation每搏量变异度每搏量变异度在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发发生相应的波动生相应的波动SV波动的差值